Pasien laki-laki berusia 1 tahun datang dengan keluhan diare lebih dari 5 kali sehari selama 2 hari. Pemeriksaan menunjukkan dehidrasi ringan. Diagnosis kerja diare akut dehidrasi ringan. Penatalaksanaan meliputi cairan infus, antibiotik, dan suplemen zink. Kondisi pasien membaik setelah 6 hari perawatan.

1. BAB II
LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
Tanggal masuk : 2 Agustus 2016
No.RM : 00.06.89.47
Nama : An. NA
Tanggal Lahir : 31 Juli 2015
Usia : 1 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Alamat : Jln. Cipinang Muara 08/01 Cipinang Muara
Identitas orang tua
Ayah Ibu
• Nama : Tn. JF Nama : Ny. ETM
• Umur : 36 tahun Umur : 35 tahun
• Pekerjaan : Buruh Pekerjaan : Guru
• Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
• Agama : Kristen Agama : Kristen
• Alamat : Bojong Gede, Bogor Alamat : Bojong Gede, Bogor
• Suku : Batak Suku : Batak
B. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis terhadap ibu pasien pada hari
Selasa tanggal 2 Agustus 2016 di IGD RSU UKI.
27

2. 28
Keluhan utama : BAB cair
Keluhan tambahan
 Mual, Muntah
 Nafsu makan menurun
 Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dibawa oleh keluarganya ke IGD RSU UKI dengan keluhan
BAB lebih dari 5 kali sehari sejak ±2 hari SMRS. BAB nya berisi ampas (+),
lendir (-), darah (-), dan berwarna kuning dengan konsistensi cair. Pasien sudah
diberi obat lacto – b 1x1 dan zinc 1x1, namun keluhan pasien tidak berkurang.
Selain keluhan diatas pasien juga mengalami mual disertai muntah lebih dari 10
kali, nafsu makan pasien berkurang dan terlihat lemas, gelisah bersamaan dengan
keluhan diatas.
Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga : disangkal
Riwayat Kehamilan
Perawatan antenatal :
Trimester 1 : 1x/ bulan di RS UKI
Trimester 2 : 1x/ bulan di RS UKI
Trimester 3 : 4x/ bulan di RS UKI
Tempat bersalin : Rumah sakit
Penolong Persalinan : Dokter
Cara persalinan : Sectio Caesaria
Penyulit : Jarak partus berdekatan
Usia kehamilan : Cukup bulan (35 minggu)
Berat badan lahir : 3600 gram
Panjang badan lahir : ibu pasien tidak ingat
Keadaan bayi : Lahir normal, langsung menangis, sianosis (-), kejang (-)
Kelainan bawaan : disangkal

3. 29
Riwayat Tumbuh Kembang
Gigi pertama : 8 bulan
Psikomotor :
* Tengkurap : 6 bulan
* Duduk : 10 bulan
* Berdiri : 12 bulan
Kesan: Perkembangan sesuai dengan tahapan perkembangan menurut usia.
Riwayat Makanan
0 – 6 bulan : Pasien mendapat ASI 2x120 cc sehari dan mendapatkan susu
formula 3-4x 60 cc/ hari
6 – 11 bulan : Pasien mendapatkan susu formula 12x120 cc sehari. Makan bubur
saring 3x sehari 1
/2 mangkuk kecil, makan biskuit milna, bubur susu nestle
11 bulan – sekarang : Susu formula 12x120 cc sehari. Makan nasi tim dengan lauk
wortel, buncis, kaldu ayam/daging (3x sehari)
Kesan: Kuantitas dan kualitas makanan cukup, asi tidak cukup, susu formula
cukup.
Riwayat Imunisasi
Hanya imunisasi BCG pada usia 2 bulan.
Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap sesuai jadwal imunisasi nasional
C. Pemeriksaan Jasmani
Pemeriksaan saat pertama kali datang ke IGD RS UKI (2 Agustus 2016),
pukul 21.00.
Keadaan umum : Tampak sakit sedang, sianosis (-), sesak (-)
Kesadaran : Komposmentis
Frekwensi Nadi : 132x/menit (cukup, reguler, kuat angkat)

4. 30
Frekuensi Pernafasan : 40 x/menit
Suhu tubuh : 36,6 O
C (axilla)
Data Antropometri
Berat Badan : 7,7kg
Tinggi Badan : 66 cm
LLA : 14 cm
Menurut grafik pertumbuhan WHO
BBI : 9,6 kg
BB/U : -3 < X < -2 (kesan : berat badan kurang)
TB/U : X < - 3 (kesan perawakan sangat pendek)
BB/TB : X < - 3 (kesan : gizi buruk)
Kepala
Kepala : bulat, normosefali (LK: 40 cm)
Rambut dan : warna hitam, rambut tidak mudah dicabut, kulit kepala
pertumbuhan rata
Mata : konjungtiva anemis -/-, mata cekung +/+, sklera ikterik -/-
Telinga : normotia, serumen -/-
Hidung : Cavum nasi lapang/lapang, sekret -/-,septum deviasi (-), konka
tidak hiperemis
Mulut : Mukosa bibir kering (+), sianosis (-)
Lidah : sikap lidah di tengah, coated tongue(-)
Tonsil : ditengah, T1-T1 , hiperemis -
Faring : hiperemis (-), granula (-)
Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesar
Thorax
Dinding thorax : normochest, laterolateral > antero posterior

5. 31
Paru
• Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, retraksi (-)
• Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama, tidak mengeras
• Perkusi : perkusi perbandingan sonor kanan dan kiri
• Auskultasi : bunyi napas dasar bronkovesikuler, rh -/-, wheezing -/-
Jantung
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus cordis teraba
• Perkusi : batas jantung kanan dan kiri normal
• Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
• Inspeksi : perut tampak datar
• Auskultasi : bising usus (+) 6x/menit
• Perkusi : timpani, nyeri ketok (-)
• Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Kulit : petekie (-), rumple leed (-), turgor kulit > 2”
Ekstremitas
Kanan atas-bawah : edema (-), akral hangat, CRT < 2”
Kiri atas-bawah : edema (-), akral hangat, CRT < 2”
D. Pemeriksaan Laboratorium

6. 32
E. Diagnosis Kerja
Diare akut dehidrasi ringan sedang
F. Diagnosis Banding
Diare akut dehidrasi ringan sedang e.c infeksi bakteri
G. Penatalaksanaan
• Rawat inap
• Diet: bubur saring + susu soya/pediasure
• IVFD: RL 400 cc/kgBB/jam dalam waktu 5 jam MTC kaen 3A 28
tts/ml(mikro)
• MM:
Inj Acran 2x10 mg (IV)
Inj Cedantron 2x0,8 mg (IV)
L-Zinc 2x1
H. Pemeriksaan Anjuran
- Darah Perifer Lengkap
- Elektrolit
- Tinja
I. Prognosis
- Ad vitam : Dubia ad bonam
- Ad functionam : Dubia ad bonam

7. 33
- Ad sanationam : Dubia ad bonam
FOLLOW UP PASIEN
Hari/
Tanggal/
Jam
Subyektif Obyektif Assessment RencanaTerapi
2 Agustus
2016
PH: 0
PP: 3
Hb: 12,1
g/dl
Ht: 37,4 L
L: 7,0
ribu/uL
T:384
ribu/uL
-Pasien
mengeluh
diare > 5X,
warna
kekuningan,
encer, lemas
KU: TSS
Kesadaran: CM
N:108x/menit
RR: 40 x/menit
S: 36,8°C (axilla)
- Mata: mata cekung +/+
- Mulut: mukosa bibir
lembab
-Abdomen:
I: Perut tampak datar
A: BU (+) 6x/menit
P: supel, nyeri tekan (-) LP
turgor > 2detik
P: timpani, nyeri ketok (-)
-Ekstremitas: akral hangat,
CRT< 2”, edema (–)
Diare akut
dehidrasi
ringan-
sedang
Diet: lunak (bubur saring)
+ susu soya / pediasure
IVFD: kaen 3A 28 tpm
(mikro)
MM/
1. Inj Acran 2x10 mg (IV)
2. Inj Cedantron 2x0,8 mg
(IV) k/p
3. L-Zinc 2x1cth

8. 34
Hari/
Tanggal/
Jam
Subyektif Obyektif Assessment RencanaTerapi
3 Agustus
2016
PH: 1
PP: 4
-Pasien
mengeluh
BAB 2x
konsistensi
cair,bau asam,
ampas sedikit
KU: TSS
Kesadaran: CM
N: 110x/menit
RR: 30x/menit
S: 36,6°C (axilla)
-Mata: mata cekung -/-
-Mulut: mukosa bibir
kering (-)
-Abdomen:
I: perut tampak mendatar
A: BU (+) 4x/menit
P: supel, nyeri tekan (-),
turgor < 2detik (cepat)
P: timpani, nyeri ketok (-)
-Ekstremitas: akral hangat,
CRT<2”, edema (–)
Diare akut
tanpa
dehidrasi
Diet: lunak (bubur saring)
+ susu soya / pediasure
IVFD: Kaen 3A 28tpm
(mikro)
MM/
1. Inj Acran 2x10 mg (IV)
2. Inj Cedantron 2x0,8 mg
(IV) k/p
3. L-Zinc 2x1cth
Hasil Feses
• Warna tinja : kuning
• Konsistensi : lembek
• Lendir : -
• Darah feces : -
• E.histolytica : -
• E.Coli : -
• Kista : -
• Eritrosit : - /LPB
• Leukosit : -
• Cacing : -
• Telur cacing : -
• Amylum : -
• Sisa sayuran : -
• Serabut otot : -
• Lemak : -
Hari/
Tanggal/
Jam
Subyektif Obyektif Assessment RencanaTerapi
4 Agustus
2016
PH: 2
-BAB cair 4x
-Ampas(+),
warna
KU: TSS
Kesadaran: komposmentis
N: 100x/menit
Diare akut
tanpa
dehidrasi
Diet: lunak (bubur saring)
+ susu soya / pediasure
IVFD: Kaen 3A 28tpm

9. 35
PP: 5 kekuningan RR: 30 x/menit
S: 36,4°C (axilla)
-Mata: mata cekung -/-
-Mulut: mukosa bibir
lembab
-Abdomen:
I: perut tampak mendatar
A: BU (+) 5x/menit
P: supel, nyeri tekan (-),
turgor tidak melambat
P: timpani, nyeri ketok (-)
-Ekstremitas:akral hangat,
CRT<2”, edema (–)
(mikro)
MM/
1. Inj Acran 2x10 mg (IV)
2. Inj Cedantron 2x0,8 mg
(IV) k/p
3. L-Zinc 2x1cth
Hari/
Tanggal/
Jam
Subyektif Obyektif Assessment RencanaTerapi
5 Agustus
2016
PH: 3
PP: 6
Pasien
mengeluh
batuk
KU: TSS
Kesadaran: komposmentis
N:110x/menit
RR: 31x/menit
S: 36,4°C
-Mata: kelopak mata
edema -/-, cekung -/-
Diare akut
tanpa
dehidrasi
Diet: lunak (bubur saring)
+ susu soya / pediasure
IVFD: Kaen 3A 28tpm
(mikro)
MM/
1. Inj Acran 2x10 mg (IV)
2. Inj Cedantron 2x0,8 mg

10. 36
-Mulut: mukosa bibir
lembab
-Abdomen:
I: perut tampak datar
A: BU (+) 5x/menit
P: supel, nyeri tekan (-),
turgor tidak melambat
P: timpani, nyeri ketok (-)
-Ekstremitas: akral hangat,
CRT<2”, edema (–)
(IV) k/p
3. L-Zinc 2x1cth
4. Flagyl 3x2cc
Hari/
Tanggal/
Jam
Subyektif Obyektif Assessment RencanaTerapi
6 Agustus
2016
PH: 4
PP: 7
BAB 1x
ampas lebih
banyak.
KU: TSR
Kesadaran: komposmentis
N:100x/menit
RR: 28x/menit
S: 36,4°C
-Mata: kelopak mata
edema -/-, cekung -/-
-Mulut: mukosa bibir
lembab
-Abdomen:
I: perut tampak datar
A: BU (+) 4x/menit
Diare akut
tanpa
dehidrasi
dengan
perbaikan
Diet: lunak (bubur saring)
+ susu soya / pediasure
IVFD: Kaen 3A 28tpm
(mikro)
MM/
1. Inj Acran 2x10 mg (IV)
2. Inj Cedantron 2x0,8 mg
(IV) k/p
3. L-Zinc 2x1cth
4. Flagyl 3x2cc

11. 37
P: supel, nyeri tekan (-),
turgor baik
P: timpani, nyeri ketok (-)
-Ekstremitas: akral hangat,
CRT<2”, edema (–)