Materi 5.1 ASKEP pada pasien dengan HEPATITIS.pptx
PPT LK 2 App.pptx
1. PERITONITIS ec APENDISITIS
PERFORASI PADA SEORANG ANAK
LAPORAN KASUS
Oleh :
Yuke Nelwan
Pembimbing :
Dr. dr. Ari L. Runtunuwu, Sp.A(K)
dr. Harsali F. Lampus, MHSM, SpBA
1
3. Identitas
AASK, ♀, usia 4 9/12 tahun
Alamat : Perkamil Link. 5
MRS 8 Maret 2019
Rujukan RS. A
3
LAPORAN KASUS
4. Riwayat Penyakit Sekarang
• Rujukan dari RS. A dengan diagnosa suspek apendisitis perforasi dd/
ileus obstruksi
• Nyeri perut sejak 5 hari SMRS, awalnya di ulu hati,menjalar ke kanan
bawah
• Demam sejak 5 hari SMRS
• Muntah sejak 4 hari SMRS, frekuensi 5x/hari, berisi cairan dan sisa
makanan, sejak 1 hari SMRS muntah hijau tidak menyemprot
• Perut kembung sejak 1 hari SMRS
• BAB cair 2 hari SMRS, frekuensi 8x/hari, darah (-), lendir (-), sejak 1
hari SMRS BAB (-)
4
7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
7
Ibu
• ANC teratur di dokter
spesialis kandungan dan
kebidanan
• Imunisasi TT 2x
• Sehat
Penderita
• Lahir SC
• BBL 3.200 gr, PBL 50 cm
• Ditolong dokter spesialis
kandungan dan kebidanan
8. Riwayat Tumbuh Kembang
Membalik : 3 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 7 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 12 bulan
Berlari : 18 bulan
Memanggil mama/ papa : 10 bulan
Sudah bisa memakai baju, sepatu sendiri dan menyikat gigi sendiri
Sudah bisa menghitung dan menulis namanya sendiri
8
Sesuai Usia
9. Riwayat Pemberian Makan
ASI : Lahir – 2 tahun
PASI : 4 bulan - 24 bulan
Bubur susu : 6 bulan - 7 bulan
Bubur saring : 8 bulan - 9 bulan
Bubur halus : 10 bulan – 12 bulan
Nasi lembek : 12 bulan - 24 bulan
Nasi & lauk pauk : 24 bulan - sekarang
Riwayat Imunisasi
BCG 1x dengan parut (+), Polio 3 kali, DPT 3 kali, Hepatitis B 3 kali,
dan Campak 1 kali, MMR 1 kali
9
10. Kebutuhan Asuh
• Kebutuhan primer (sandang, pangan, papan), rekreasi dan olahraga
10
Kebutuhan Asah
• Belajar dan bermain dengan teman sebaya, mudah bergaul, sekolah di
PAUD
Kebutuhan Asih
• Kasih sayang dari kedua orang tua dan keluarga, orang tua menerima
kondisi sakitnya
11. • Rumah permanen atap seng, dinding beton, lantai keramik. Jumlah kamar 2.
Dihuni oleh 4 orang yang terdiri dari 2 orang dewasa dan 2 orang anak.
• Ventilasi dan pencahayaan rumah baik.
• Kamar mandi dan WC terletak di dalam rumah.
• Sumber penerangan listrik berasal dari PLN.
• Sumber air minum berasal dari air kemasan isi ulang.
• Penanganan sampah dengan cara dibuang
Ayah : Pegawai swasta, Ibu : wiraswasta
Biaya pengobatan ditanggung BPJS kelas 1
11
Keadaan Sosial Ekonomi dan Lingkungan
Lingkungan baik
(hygiene & sanitasi
baik)
12. Ringkasan Catatan Medis Sebelum Dijadikan Kasus
8 Maret 2019
12
• Nyeri perut sejak 5
hari SMRS, demam,
muntah (+), perut
kembung
• Rujukan RS. A
KU : tampak sakit Kes : compos mentis
TD : 100/70 mmHg N : 114x/m R : 24x/m Sb : 38,1°C
BB: 18 kg TB : 110 cm gizi baik
Kepala : conj. anemis (-), sklera ikterik (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Cor : bising (-)
Pulmo : Sp. Bronkovesikuler, Rh -/-,
Wh -/-
Abdomen : cembung, tegang, bising usus ↓,
defans muskulare (-), nyeri tekan McBurney (+),
Rovsing’s sign (+), Hepar dan Lien sulit
dievaluasi
Ekstremitas : akral hangat, CRT ≤ 2”
Pemeriksaan RT : sfingter cekat, ampula terisi,mukosa licin,
nyeri arah jam 12, Sarung tangan feses(+), darah (-), lendir (-)
14. Ringkasan Catatan Medis Sebelum Dijadikan Kasus
8 Maret 2019
14
Gejala / tanda Skor
Nyeri berpindah ke kuadran kanan bawah 1
Anoreksia 1
Mual / muntah 1
Nyeri tekan di kuadran kanan bawah 2
Nyeri saat batuk / perkusi di kuadran kanan bawah 2
Demam 1
Leukositosis 1
Pergeseran differential count ke kiri -
T o t a l 9
15. Ringkasan Catatan Medis Sebelum Dijadikan Kasus
8 Maret 2019
15
Tampak gambaran multiple air
fluid level dan dialtasi dan
penebalan sebagian dinding usus
halus.
Kesan : suspek obstruksi usus
halus disertai peritonitis
16. Ringkasan Catatan Medis Sebelum Dijadikan Kasus
8 Maret 2019
16
• IVFD D5% 1/2NS (HS) : 18 gtt/m
• Inj. Ceftriaxon 2x750 mg
• Inj. Gentamisisn 1x130 mg
• Inj. Ranitidin 2x20mg
• Oral stop sementara
• NGT dekompresi
• Lingkar perut / 6 jam
• Konsul bagian Bedah belum ada tanda – tanda
akut abdomen, belum ada penanganan khusus
dari bedah
17. Ringkasan Catatan Medis Sebelum Dijadikan Kasus
9 Maret 2019
17
• Nyeri perut (+),NGT
hijau (+),perut
kembung (+)
KU : tampak sakit Kes : compos mentis
TD : 100/70 mmHg N : 98x/m R : 24x/m Sb : 36,5°C
BB: 18 kg TB : 110 cm gizi baik
Kepala : conj. anemis (-), sklera ikterik (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Cor : bising (-)
Pulmo : Sp. Bronkovesikuler, Rh -/-,
Wh -/-
Abdomen : cembung, tegang, bising usus ↓,
defans muskulare (-), nyeri tekan McBurney (+),
Rovsing’s sign (+), hepar dan lien sulit
dievaluasi. LP 57 cm
Ekstremitas : akral hangat, CRT ≤ 2”
18. Ringkasan Catatan Medis Sebelum Dijadikan Kasus
9 Maret 2019
18
• IVFD D5% 1/2NS (HS) : 18 gtt/m
• Inj. Ceftriaxon 2x750 mg
• Inj. Gentamisisn 1x130 mg
• Inj. Ranitidin 2x20mg
• Oral stop sementara
• NGT dekompresi
• Lingkar perut / 6 jam
• Konsul bagian Bedah Anak CITO pro laparatomi
CITO
19. Ringkasan Catatan Medis Sebelum Dijadikan Kasus
9 Maret 2019 jam 13.50 wita
19
• Saat operasi didapatkan dilatasi usus halus, tampak apendiks perforasi
pada 1/3 medial, tampak pus ± 5 ml dengan tampak apendiks posisi
retrosekal dengan panjang 6 cm, diameter ± 1,5 cm, tampak area
dengan gangrene (+) dan hiperemis. Pada daerah gangrene mengalami
perforasi sehingga dilakukan laparotomi apendektomi.
• Pemeriksaan kultur pus
• Pemeriksaan patologi anatomi jaringan apendiks
• Pemeriksaan kultur darah.
• Pasien kemudian dirawat di ruang PICU.
21. Data dan Kondisi Penderita Saat Dijadikan Kasus Panjang
PICU, 12 Maret 2019
21
Keluhan : nyeri luka bekas operasi (+),
NGT hijau (+)
Status Antropometri
BB : 18 kg TB : 110 cm
Antara persentil 1 dan -1 Gizi baik
menurut kurva kurva Weight for Height for Girls 2 to 5 years (z-scores)
22. Data dan Kondisi Penderita Saat Dijadikan Kasus Panjang
PICU, 12 Maret 2019
22
KU : tampak sakit Kes : compos mentis
TD : 90/60 mmHg N : 88 x/m R : 20 x/m Sb : 36,5°C
Kepala : conj. anemis (-), sklera ikterik (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Cor : bising (-)
Pulmo : Sp. Bronkovesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : cembung, lemas, bising usus ↓, Hepar dan Lien sulit di
evaluasi . LP 57 cm
Ekstremitas : akral hangat, CRT ≤ 2”
24. 1. Rencana Kerja Tatalaksana
• Antibiotika
• Perawatan luka
2. Asuhan Nutrisi Pediatri
a. Status Gizi : baik
b. Kebutuhan nutrisi sesuai Recommended Dietary Allowance (RDA)
menurut usia tinggi untuk anak usia 4-6 tahun:
Kebutuhan Kalori : 90 kkal/kgBB = 1.620 kkal/hari
Kebutuhan Protein : 1,2 g/kgBB = 21,6 g/hari
Kebutuhan Lemak : 30% x 1.620 kkal = 486 kkal/hari
Kebutuhan Cairan : 90-110 ml/kgbb/hari =1.620-1.980 ml/hari
3. Cara pemberian : Parenteral.
4. Jenis makanan : Diberikan dalam bentuk TPN : aminofusin 5% dan ivelip 20%
5. Pemantauan dan evaluasi: Toleransi, reaksi simpang dan perubahan berat
badan
RENCANA PENGELOLAAN
24
26. 4. Rencana Pemantauan
• Keadaan umum dan tanda - tanda vital.
• Berat badan perhari
• Asupan nutrisi, cairan dan kalori setiap hari
• Terapi, evaluasi respon terapi dan efek samping
• Kebersihan bagi pasien, orang tua / pengasuh,
perawat, tenaga medis
RENCANA PENGELOLAAN
26
27. 5. Rencana Edukasi
• Penyakit yang diderita anak: penyebab, perjalanan
penyakit, perawatan, rencana pengobatan, prognosis
dan komplikasi
• Dampak terhadap kehidupan sosial anak karena
operasi
• Menjaga kebersihan diri dan lingkungan
RENCANA PENGELOLAAN
27
28. 1. Pemantauan tanda vital
2. Asuhan nutrisi dan tumbuh kembang
3. Perawatan kebersihan umum penderita
4. Pengawasan kebersihan orang tua / pengasuh,
perawat, tenaga medis
5. Monitor input dan output.
6. Dukungan mental ke orang tua.
ASUHAN KEPERAWATAN
28
29. •Ad Vitam : dubia ad bonam
•Ad Functionam : dubia ad bonam
•Ad Sanationam : dubia ad bonam
PROGNOSIS
29
31. 31
Diagram Analisis Kasus
Int J Contemp Pediatr. Level of evidance 2b, rekomendasi B
Formos J Surg. Level of evidance 2b, rekomendasi B
Pediatr Surg Int. Level of evidance 1a, rekomendasi A
J Pediatr Surg. Level of evidance 2b, rekomendasi B
32. PEMBAHASAN
Apendisitis
Peradangan pada apendiks vermiformis
• Penyebab abdomen akut yang paling
sering pada anak maupun dewasa
• Kasus bedah emergensi yang paling
sering
32
• Pada semua kelompok usia : usia
prasekolah
• Hampir 1/3 anak dengan apendisitis akut
mengalami perforasi
• Angka apendektomi pada pediatrik
berkisar 10-50%.
35. Lokasi anatomis ukuran
bertambah seiring umur
Kerentanan meningkat stelah
usia 2 tahun hiperplasia
folikel limfoid
• Nyeri perut berpindah ke
kuadran kanan bawah
• Mual & Muntah
• Demam
• Gejala ISPA
• Anoreksia
• Konstipasi
Pasien dengan gejala tidak khas
misdiagnosis
36. • Suhu > 38.6°C
• Leukositosis > 14.000
• Gejala peritonitis
pada PF
Anamnesis Penderita ini :
• Nyeri Perut sejak 5 hari smrs, awalnya
di ulu hati menyebar ke perut kanan
bawah
• Muntah sejak 4 hari
• Kembung
• BAB Cair 2 hari SMRS
LAMA GEJALA berhubungan dg
PERFORASI
37. • Suhu ↑ (38,1oC),
• Abdomen : Cembung, Tegang,
BU ↓, defans muskulare (-),
Nyeri tekan McBurney dan
Rovsing’s sign (+).
• RT : Sfingter cekat, Ampula
terisi, Mukosa licin, Nyeri pada
arah jam 12, Feses (-), Lendir (-),
Darah (-)
Roving’s
sign
Psoas
sign
Obturator
sign
Blumberg’s
sign
Nyeri pada
Cavum Douglas
Nyeri pada
pemeriksaan RT
Dunphy
sign
Defans muskular
Local*
38. Total Leukosit ↑ 15.000 sel/mm3 atau
Hitung Netrofil ↑ >10.000 sel/mm3
APENDISITIS PERFORASI :
Leukosit ↑, CRP ↑
Darah Lengkap tidak rutin
dilakukan pd PX klinis APP jelas
membedakan APP, ISK atau Batu Ginjal
Pemeriksaan Penunjang Penderita:
• Darah Lengkap
• Hb 11,7 g/dL
• Ht 33,5%,
• Leukosit 11.500/L
• Trombosit 452.000/ L
• CRP 48 mg/L
• Urinalisis Lengkap (UL) : dbn
• Kultur Pus : Escherichia coli (+)
Urinalisis yg normal mempunyai
nilai diagnostik untuk APP
39. USG dan CT Scan meningkatkan akurasi
& membantu diagnostik APP Akut
(menjadi protokol di negara maju)
BOF bisa membantu, tetapi
tidak bersifat diagnostik
• Skoliosis dextra (43%)
• Masa jaringan lunak (48%)
• Ileus lokal (35%)
• Obstruksi Usus (10%)
• Cairan bebas peritoneal (63%)
Sensitifitas 75-89%
Spesifistas 86-100%
53-100%
83-100%
USG CT Scan
Konvensional
X- Foto Abdomen 3 posisi :
• Gambaran Multiple Air Fluid Level (+)
• Dilatasi & Penebalan sebagian dinding usus halus (+)
Kesan Susp. Obstruksi Usus Halus disertai Peritonitis
Pemeriksaan
Radiologis
Penderita
40. Gejala / tanda Skor
Nyeri saat batuk / perkusi di kuadran kanan bawah
Anoreksia
Demam > 38˚C
Mual / muntah
Nyeri tekan di kuadran kanan bawah
Leukositosis (>10.000/mm3)
Pergeseran ke kiri (> 75% neutrofilia)
Nyeri berpindah ke kuadran kanan bawah
2
1
1
1
2
1
1
1
PAS < 5 : Risiko rendah APP
PAS 6 – 8 : Sering dijumpai APP sederhana (harus Appendektomi)
PAS > 9 : Risiko tinggi APP komplikata. (9 harus Apendektomi)
Sensitivitas 85,71%
Spesifisitas 40%
Akurasi 86,95%
untuk diagnosis
APP akut anak
&
paling dapat diandalkan
PAS satu-satunya skor
khusus untuk anak usia 4-5 th
• dignosis tertunda
• Apendektomi tdk dilakukan
PAS pasien 9
SKORING
PAS
PASIEN
41. APP Perforasi yg
menyebabkan Peritonitis
harus Laparatomi
Explorasi
PASIEN
• Penundaan apendektomi
Abses / Perforasi
• Pembedahan APP + penyulit peritonitis
Apendektomi melalui Laparotomi
APP harus Apendektomi
• Dilatasi usus halus (+)
• APP perforasi 1/3 medial (+)
• Pus (+) ±5 ml
• Posisi Apendiks retrosekal P: 6 cm, diam. ±1,5 cm
• Area gangrene (+) dan hiperemis (+) perforasi
Laparotomi Apendektomi
• Jaringan Apendiks dengan fokus – fokus
jaringan nekrosis & banyak infitrasi sel
radang leukosit PMN
• Kesimpulan : APP Akut Supuratif
42. • spektrum luas & dapat
mengatasi bakteri Gram (-) &
(+), baik Aerob maupun
Anaerob
Antibiotik IV harus segera diberikan
saat diagnosis APP ditegakkan
• membantu mengatasi bakteri
anaerob yang sering terjadi
sesudah pembedahan.
AB : harus dapat mengatasi bakteri Gram (-) & Anaerob
PASIEN
diberikan AB Ceftriaxone + Metronidazol pasca op
diganti MEROPENEM
43. Pasien post Apendektomi harus dipuasakan
sampai fungsi sal. cerna kembali normal
• TUJUAN
Mengupayakan agar status gizi px segera
kembali normal mempercepat proses
penyembuhan & meningkatkan daya tahan
tubuh pasien & memenuhi kebutuhan
nutrisi untuk mengganti kehilangan
• SYARAT
Memberikan makanan
secara bertahap
Cair Saring
Lunak Biasa
Pemberian Diet Enteral / Parenteral harus sdh
dimulai dalam 24-48 jam post op.
DIET PASCA
BEDAH (DPB)*
I II III IV
PASIEN
• Nutrisi pasca bedah Parenteral : Aminofusin & Ivelip hr ke 1-4
• DPB I Clear Water hr ke-5
• DPB II Susu
• DPB III Bubur saring, Susu & Biskuit Hr ke 6-7
• DPB IV Bubur lunak hr ke-8
44. Prognosis Apendisitis Perforasi, tergantung
Penggunaan antibiotik yang sesuai
Daya tahan tubuh penderita
Penyakit penyerta
Komplikasi.
45. • Penelitian pada 47 anak, usia 7-13 tahun dg APP komplikasi
(perforasi, gangren dan massa)
• Waktu : Oktober 2014 – Oktober 2017
• Hasil :
• Gejala penyakit, jumlah leukosit, adanya fekolit merupakan indikator yang
mungkin menyebabkan apendisitis perforasi.
• 65% : Nyeri Perut selama >3 hari
• 50% : Total leukosit >15.000/mm3
• 32% : Fekolit terdapat pada 32% kasus
• 68% anak menjalani operasi laparatomi Perforasi APP
merupakan penyebab tersering Peritonitis menyeluruh.
• Komplikasi post op
• Awal : ILO (15%), Lama Rawat (rata-rata 7,46 hr)
• Lambat : Obstruksi & Perlengketan (10% 6 mgg – 6 bln post op).
Pembedahan pd
APP perforasi
merupakan
tindakan aman
& layak dg tk
komplikasi dapat
diterima &
sebag. besar
dapat dikelola
secara
konservatif dg
prognosis yang
baik
(LoE 2b, rekomendasi B)
46. Penelitian Hung dkk pada 21.827 anak, usia 18 th
di Taiwan dengan APENDISITIS AKUT
Waktu : tahun 2007 - 2012
Hasil :
Perforasi Komplikasi post op
• Usia 6 th 51% 5%
• Usia 7-12 th 32% 2,4%
• Usia 13-18 th 24% 1,5%
p<0,0001 p<0,0001
(LoE 2b, rekomendasi B)
Komplikasi ABSES
INTRAABDOMINAL &
OBSTRUKSI USUS paling
tinggi pada anak usia
muda dan makin
menurun dengan
bertambahnya usia
47. Penelitian Dugan dkk43 pada 171 anak dengan APENDISITIS PERFORASI
Di bagi dalam 2 kelompok Disertai Abses & Tanpa Abses yang
dilakukan Apendektomi Awal & Interval.
Hasil :
• Kelompok APP Perforasi Tanpa Abses yang dilakukan Apendektomi
Awal secara signifikan mengurangi resiko
• Kejadian Sampingan (OR 0.28, 95% CI 0.1–0.77)
• MRS tidak direncanakan (OR 0.08, 95% CI 0.01–0.67)
• Total biaya
• Kelompok APP Perforasi dg Abses tidak ada perbedaan signifikan
antara yg dilakukan Apendektomi Awal dg Apendektomi Interval.
(LoE 1b, rekomendasi A)
48. Penelitian Church dkk44 pada 203 anak usia ≤ 18 tahun dg Apendisitis
Perforasi yang teridentifikasi,
Kriteria Inklusi : 94 pasien.
• Op. Appendektomi Awal (n = 39)
• Tidak dioperasi (n = 55)
Hasil :
• Total biaya perawatan selama 2 tahun secara signifikan lebih rendah pada
operasi Apendektomi Awal dibandingkan dengan yang tidak dilakukan
operasi ($19,300 ± 14,300 versus $26,000 ± 17,500; p=0.05)
• Lama rawat inap, Kunjungan klinik, Tindakan prosedur invasif &
Pemeriksaan Radiologis lebih sedikit pada apendektomi awal
(LoE 2b, rekomendasi B)
