[Ringkasan]
1. Pasien berumur 18 bulan datang dengan keluhan demam dan bintik merah yang semakin banyak di kaki disertai lebam.
2. Pemeriksaan fisik menunjukkan status gizi kurang, petekia dan purpura di kulit, serta trombositopenia pada pemeriksaan darah.
3. Diagnosis kerja Idiopathic Thrombocytopenic Purpura berdasarkan gejala klinis dan hasil laboratorium.
1. SAJIAN KASUS II
PURPURA TROMBOSITOPENIK
IDIOPATIK AKUT
KHARIMA SARI DELIA
J510155086
Pembimbing: dr. A. Septiarko Sp.A
dr. H. Elief Rohana, Sp. A., M. Kes
KEPANITERAAN KLINIK RSUD
KARANGANYAR
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2016
2. IDENTITAS
• Nama : An A
• No.RM : 37.12.xx
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Masuk Tgl : 24 MEI 2016
• Umur : 18 bulan
• Nama ayah : Tn. D/39th
• Nama Ibu : Ny. F/32th
• Alamat : Papahan, Tasikmadu,
Karanganyar
• Diagnosis masuk: ITP
4. RPS
2 Hari SMRS
• demam, dirasakan sumer sumer dan terus
menerus. Pasien juga rewel, dan sulit makan.
Batuk (-), pilek (-), BAB cair (-) darah (-),
muntah (-), BAK nyeri (-).
1 Hari SMRS
• masih demam sumer-sumer, timbul bintik-
bintik merah kedua kaki gatal (-) nyeri (-) Gusi
berdarah (-) mimisan (-) pusing (-) nyeri perut
(-) mual (-) BAB cair (-) darah (-), BAK sakit (-).
5. HariMRS
bintik bertambah banyak
disertai lebam pada betis
tidak menyebar ke paha dan
selangkangan
bintik merah juga didapatkan
di punggung tangan, Bagian
bawah mata dan kelopak
mata juga didapatkan
kemerahan. riwayat trauma (-)
6. HariMRS Pasien rewel, makan
sulit. Mimisan (-) gusi
berdarah (-) BAB darah
(-) muntah darah (-).
Orang tua pasien
memeriksakan pasien
ke klinik dokter spesialis
anak dirujuk ke
rumah sakit untuk
dirawat inap.
9. • G2P1A1
• Hamil pada usia 30th
• Trauma, infeksi, merokok, narkoba disangkal
• Perkembangan kehamilan dinyatakan normal
Riwayat
Kehamilan
Ibu pasien
• UK cukup bulan
• Persalinan normal
• preskep. Bayi menangis spontan
• Kelainan kongenital (-)
Riwayat
Persalinan
Ibu pasien
• Bayi perempuan 3000gr
• Menangis spontan,
• ASI keluar di hari I
• Bayi langsung dilatih menetek
Riwayat
pasca lahir
Riwayat ANC baik, riwayat persalinan baik, riwayat PNC baik
10. Riwayat makanan
0 - 6 bulan : ASI
6 – 9 bulan : ASI dan bubur susu, kadang
sari buah
9 – 12 bulan : ASI dan nasi tim, kadang
diselingi bubur nasi, sari buah
12 - 18 bulan : ASI, susu formula, nasi &
sayur keluarga, buah
Kesan : Pasien mendapat ASI dan susu
formula
11. Perkembangan dan kepandaian
:
Motorik Kasar Motorik Halus Bahasa Personal Sosial
Tengkurap (3
bulan)
Memegang benda
(4 bulan)
Menoleh ke
sumber suara (4
bulan)
Tersenyum
(3 bulan)
Duduk tanpa
bantuan (6
bulan)
Menaruh benda di
mulut (6 bulan)
Mengoceh ( 5
bulan)
Mengenali wajah-
wajah (7 bulan)
Berdiri dengan
pegangan (10
bulan)
Memegang benda
kecil dengan ibu
jari dan telunjuk
(12 bulan)
Mengucap kata ma
(8 bulan)
Cemas ringan jika
terpisah dari orang
tua ( 12 bulan)
Berjalan tanpa
bantuan (18
bulan)
Mencoret-coret di
kertas (18 bulan)
Meminta sesuatu
dengan 1 kata (18
bulan)
Mengenali bayangan
di cermin (18 bulan)
12. Imunisasi
Jenis I II III IV V VI
HEPATITIS B 0 bulan - - - - -
BCG 2 bulan - - - - -
DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
POLIO 1 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan - -
CAMPAK 9 bulan - - - - -
Kesan : Ibu pasien mengaku mendapat imunisasi lengkap sesuai dengan
jadwal yang tertera di KMS namun sudah lupa kapan dan apa saja yang
diberikan
13. Riwayat Sosial, ekonomi,
Lingkungan
Ayah (39 th, PNS) dan ibu (32 th, IRT),
penghasilan Rp.2.000.000-
Rp.2.500.000
Pasien tinggal dengan nenek,
ayah, dan ibu.
Rumah ruang tamu, kamar tidur 4,
dapur, WC menyatu dgn kamar mandi.
Sumber air dari sumur
Air minum dari air mineral, atap dari
genteng, dinding dari semen, lantai
keramik, vntilasi dan penerangan
cukup
Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingkungan rumah
14. Anamnesis Sistem
Cerebrospinal : kejang (-), delirium (-)
Kardiovaskuler : sianosis (-), biru (-)
Respiratorius : batuk (-), pilek (-), sesak (-)
Gastrointestinal : muntah (-), BAB (-)
Urogenital : BAK (+) nyeri (-)
Muskuloskeletal : kelainan bentuk (-) nyeri sendi (-),
nyeri otot (-)
Integumentum : petechie (+), purpura (+), ikterik (-)
Otonomik : demam (+)
Kesan : terdapat masalah pada sistem integumentum
dan otonomik.
15. Keadaan Umum : compos mentis, rewel
Nadi : 116 x/menit
RR : 28 x/menit
Suhu : 36,7ºC
Status Gizi
BB/TB : 7,7kg/ 76cm
Z scores BMI/U : 13,3 <-2SD
Kesimpulan status gizi : kurang menurut
WHO
16.
17. PEMERIKSAAN KHUSUS
Kepala : normocephal, rambut hitam, lurus, jumlah
cukup.
Mata : CA (-/), SI (-/-), edema palpebra (-/-),
purpura +/+ pada kelopak dan bagian bawah mata
Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping
hidung (-/-)
Mulut : mukosa bibir hiperemis, sianosis (-),
perdarahan gusi (-), stomatitis (-)
Gigi : caries (-)
Kesan : teerdapat purpura pada kelopak dan bagian
bawah mata
18. Paru-paru:
Inspeksi: pengembangan paru simetri antara
kanan dan kiri, tidak ada gerakan yang
tertinggal, retraksi dada +/+, SIC melebar
Palpasi: fremitus kanan dan kiri sama, tidak
ada gerakan yang tertinggal.
Perkusi: sonor (+/+)
Auskultasi: SDV (+/+), wheezing (-/-),
ronkhi (-/-).
19. Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak.
Palpasi: Ictus cordis pada Sic V LMCS tidak
kuat angkat
Perkusi: batas jantung tidak melebar
Auskultasi: bunyi jantung I dan II murni,
reguler, bising (-), gallop (-), murmur (-).
20. Abdomen:
Inspeksi : distended (-), sikatrik (-), purpura (-),
peteki (+)
Auskultasi : peristaltik (+)
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : turgor kulit normal, nyeri tekan (-)
Hepar : tidak teraba membesar
Lien : tidak teraba membesar
Anogenital: tidak ada kelainan
22. T Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan : bebas bebas bebas bebas
Tonus : normal normal normal
normal
Trofi : entrofi eutrofi eutrofi
eutrofi
Klonus Tungkai : (-) (-) (-)
(-)
Reflek fisiologis : triceps (+) normal, reflek patella (+)
normal, reflek achiles (+) normal
Refleks patologis : babinski (-), chaddock (-), oppenheim (-),
gordon (-), rosolimo (-)
Meningeal Sign : (-)
Sensibilitas : dalam batas normal
Kesan : status neurologi dalam batas normal
24. RINGKASAN ANAMNESIS
2 Hari SMRS, pasien demam sumer sumer
(+), rewel dan kurang nafsu makan.
1 Hari SMRS, pasien masih demam sumer
sumer (+), rewel, dan kurang nafsu makan.
Timbul bintik merah pada kedua kaki, tidak
sakit.
Hari MRS, pasien masih demam sumer sumer
disertai bintik merah yang semakin banyak
namun terbatas di kedua kaki
25. lebam pada kaki, bintik merah pada kedua
punggung tangan, dan bercak kemerahan di
kedua kelopak dan bagian bawah mata
Ibu pasien membawa ke klinis spesialis dan
disarankan opnam di rumah sakit sehingga
dibawa ke RSUD Karanganyar
26. RPD yang berhubungan dengan penyakit
sekarang (-)
Pasien mendapatkan ASI + susu formula
Riwayat ANC baik, Persalinan normal, Riwayat
PNC baik.
Perkembangan dan kepandaian sesuai rata-rata
usia
Pasien sudah mendapat imunisasi lengkap
menurut jadwal KMS
Keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi
lingkungan rumah cukup
27. RINGKASAN PEMERIKSAAN
FISIK
KU: CM, rewel
Vital sign dalam batas normal
Status gizi kurang menurut WHO.
Kulit terdapat petekie pada kedua ekstremitas
bawah, purpura di kedua kelopak dan bagian
bawah mata
Pemeriksaan leher dan pemeriksaan thorax
dalam batas normal
Abdomen: dalam batas normal
29. DAFTAR MASALAH AKTIF /
INAKTIF
AKTIF
Demam (+)
bintik merah yang semakin banyak disertai lebam
Rewel (+)
Hasil Lab : trombositopenia
INAKTIF
-
30. DIAGNOSIS BANDING
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura
Dengue Fever
Henoch-Schonlein Purpura
DIAGNOSA KERJA
Idiopathic trombocythopenic purpura
Status Gizi kurang
31. RENCANA PENGELOLAAN
• Obsevasi KU, VS,
dan tanda
perdarahan
Bed rest
Rehidrasi
Transfusi trombosit
• inf KaeN3A 10 tpm
• Inj. Amoxsan
200mg/8 jam
• Inj. Metil
Prednisolon
15mg/hari
• Inj. Extrace 50mg
mg/12 jam
• Transfusi trombosit
2 kolf
32. Rencana Edukasi
Mengenali tanda perdarahan seperti gusi berdarah,
mimisan, muntah darah, BAB darah.
Bed rest total
Menjelaskan mengenai penyakit
33. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad fungsionam : ad bonam
Quo ad sanam : ad bonam
42. • Penyakit perdarahan didapat
akibat penghancuran trombosit
berlebihan
• Ditandai : trombositopenia
(<100.000 uL/mm3), purpura,
gambaran darah tepi umumnya
normal, dan tidak ditemukan
penyebab trombositopeni yang
lain
43. Patofisiologi
Membran trombosit yang mengandung
glikoprotein oleh autoantibodi dihancurkan
oleh makrofag di limpa, dan organ RES
lainnya
44.
45. GEJALA KLINIS
Lokasi Gejala
Kulit Peteki, purpura, ekimosis, hematom
subkutan
Mukosa Perdarahan gusi, epistaksis, conjunctival
bleeding, menorrhagia, hematuria,
perdarahan GIT
Internal Perdarahan intrakranial, perdarahan dalam
organ seperti hepar, limpa
Keadaan
khusus
Perdarahan memanjang setelah intervensi
bedah atau luka. Perdarahan setelah
47. Anamnesis
Muncul keluhan1-3 minggu setelah
infeksi virus, atau bakteri
Perdarahan kulit mendadak berupa
petekie hingga lebam.
Riwayat konsumsi Obat-obatan,
misalnya heparin, sulfonamid,
kuinidin/kuinin, aspirin
48. Pemeriksaan fisis
Bentuk perdarahan petekie,
purpura pada kulit dan mukosa
(hidung, gusi, saluran cerna dan
traktus urogenital).
Pembesaran limpa terjadi pada 10-20
% kasus.
49. Pemeriksaan penunjang
Darah tepi :
Morfologi eritrosit, leukosit, dan retikulosit
normal.
Hb, indeks eritrosit dan jumlah leukosit
normal. Anemia perdarahan spontan
yang banyak
Trombositopenia. Besar trombosit normal,
kadang ditemui bentuk yang lebih besar (giant
platelets)
Bleeding Time ↑
50. Pemeriksaan aspirasi sumsum
tulang
Tidak perlu jika gambaran klinis dan
laboratorium khas
Dilakukan bila gagal terapi selama 3-6
bulan, atau pada pemeriksaan fisik
ditemukan adanya
hepato/splenomegali/pembesaran kelenjar
getah bening
bisitopenia
51. PENATALAKSANAAN
Tindakan Suportif
• membatasi aktifitas fisik cegah trauma
• menghindari obat yang menekan
produksi trombosit atau merubah
fungsinya
• memberi pengertian pada pasien dan
atau orang tua mengenai penyakitnya
53. Tabel 1. Intervensi penanganan ITP
berdasarkan jumlah trombosit dan manifestasi
klinis
Trombosit
( x109/L)
Gejala dan
pemeriksaan fisis
Rekomendasi
>50-150 Tidak ada Tidak ada
>20 Tidak ada Pengobatan individual
(terapi/preventif)
>20 dan/atau Perdarahan mukosa Dirawat di RS dan
<10 Perdarahan minor IVIG atau
kortikosteroid
54. Sembuh sempurna
secara spontan dalam
waktu kurang dari 6
bulan
Transfusi trombosit
jarang dilakukan
biasanya tidak
efektif trombosit
yang ditansfusikan
langsung dirusak.
56. Pengobatan dengan kortikosteroid
diberikan bila:
Perdarahan mukosa,
trombosit <20.000/ μL
Perdarahan ringan,
trombosit <10.000/ μL
Steroid yang biasa digunakan
> prednison, 1-2 mg/kgBB/hari, evaluasi
setelah pengobatan 1-2 minggu.
> Bila responsif dosis turunkan
pelahan-sampai trombosit stabil atau
pertahankan sekitar 30.000 - 50.000/μL.
57. Pemberian suspensi trombosit
dilakukan bila :
Jumlah trombosit <20.000/ μL dengan perdarahan
mukosa berulang (epistaksis)
Perdarahan retina
Perdarahan berat (epistaksis yang memerlukan
tampon, hematuria, perdarahan organ dalam)
Jumlah trombosit < 50.000/ul
Menjalani operasi, dengan jumlah trombosit
<150.000/ μL.
58. Immunoglobulin intravena
Dosis inisial 0,8 g/kg BB, 1 kali pemberian
diulang dengan dosis yang sama jika jumlah
trombosit <30.000/μL pada hari ke-3 (72 jam
setelah infus pertama).
Pada ITP kronik
0,4 g/kg BB/x, setiap 2 – 8 minggu.
59. Kontrol di poliklinik 1-2 kali
seminggu, + pemeriksaan DL
dan jml trombosit
jumlah trombosit sudah mulai
meningkat dalam 1-2 minggu
px AT dan DL boleh dilakukan
tiap 2-3 minggu sekali sampai
kembali normal
60.
61. DISKUSI
Anamnesis
• Riwayat infeksi 1-3
minggu sebelum
keluhan
• Perdarahan kulit
mendadak.
• Riwayat konsumsi
obat yang
mmepengaruhi
trombosit
Pasien
• (-) Tidak ada riwayat
sakit sebelum
muncul keluhan
• (+) peteki pada
kedua kaki, muncul
mendadak
• (-) Tidak ada riwayat
konsumsi obat
62. Pemeriksaan fisik
• Bentuk perdarahan
petekie, purpura pada
kulit dan mukosa
(hidung, gusi, saluran
cerna dan traktus
urogenital).
• Pembesaran limpa
terjadi pada 10-20 %
kasus.
Pasien
• Petekie (+), purpura
(+), perdarahan gusi
setelah 3 hari dirawat,
perdarahan di
kelopak mata dan
daun telinga
• (-)Tidak didapatkan
pembesaran limpa
63. Pemeriksaan penunjang
• Darah tepi
• Hb, indeks eritrosit dan
jumlah leukosit normal.
Anemia perdarahan
spontan yang banyak
• Trombositopenia.
Besar trombosit
normal, kadang ditemui
bentuk trombosit yang
lebih besar (giant
platelets)
• Bleeding Time
memanjang
Pasien
• Tidak dilakukan
• Hb 10,9 (↓), eritrosit
4,12 (N), lekosit 6,10
(N)
• Trombositopenia
19.000 (↓↓) GDT tidak
dilakukan
• Tidak dilakukan
64. Pada pasien didapatkan demam sumer sumer
3 hari yang dapat dicurigai adanya demam
dengue tersingkirkan karena DF trjadi
trombositopeni pada hari ke 4-5, demam tidak
tinggi mendadak, dan tidak didapatkan
keluhan lain seperti pusing dan nyeri perut.
65. HSP kriteria diagnosis
Palpable purpura in the presence of one or
more of the following:
Diffuse abdominal pain (-)
Any biopsy showing predominant immunoglobulin
A deposition (tidak dilakukan)
Arthritis (acute, any joint) or arthralgia (-)
Renal involvement (any hematuria or proteinuria)
(-)
(International Consensus Conference, 2006)
Pada pasien lebih dominan bentuk perdarahan
peteki, dan pada HSP tidak didapatkan
trombositopenia tersingkirkan
66. Terapi yang diberikan
Kortikosteroid
diketahui meningkatkan umur trombosit,
kemungkinan dari menghambat aktifitas fagosit
dan sintesis autoantibodi
Peneliti menyimpulkan kortikosteroid
meningkatkan produksi sumsum tulang dengan
menghambat destruksi trombosit intrameduler
Menurunkan kebocoran kapiler mengurangi
gejala perdarahan dan peningkatan jumlah
trombosit
(Handin, 2003)
67. Antibiotik dugaan ITP dipicu infeksi bakteri
Vitamin C asam askorbat dibutuhkan untuk
pembentukan pembuluh darah, promoting
penyembuhan luka