Morning Report Neurology

1. INSTALASI GAWAT DARURAT
MORNING REPORT
29 JUNI 2013

2. DATA SUBJEKTIF
Nama : Ny.S
Jenis Kelamin : Wanita
Usia : 71 tahun
Alamat : Dewi sartika No.42 rt10/rw11 JakTim
No MR : 35680400
Tanggal Masuk: 7 Juli 2013
Jam Masuk : 06.30WIB
Keluhan Utama : Tidak bisa tidur
Keluhan Tambahan : sakit kepala dan nyeri sendi

3. ANAMNESA
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
KU : Tidak bisa tidur
KT : Sakit kepala dan nyeri sendi
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa tidur sejak 3 hari SMRS,
keluhan yang dirasakan diperberat dengan sakit kepala yang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul.Sebelumnya pasien sudah ke
puskesmas dan diberi obat,namun keluhan tersebut tidak
berkurang.Selain itu,pasien juga mengeluh mual(+),nafsu makan
berkurang,darah tinggi(+).Pasien juga bercerita bahwa dirinya sedang
banyak pikiran.

4. ANAMNESA
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat hipertensi tahun 2003
Diabetes Melitus disangkal
Riwayat trauma disangkal

5. PEMERIKSAAN UMUM
KESADARAN
• Kualitatif : Compos Mentis
• Kuantitatif : E4V5M6
Tekanan Darah : 140/70 mmHg
Nadi : 90x/menit
Frekuensi Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36⁰C
Bentuk badan : Piknikus
Gizi : Baik
Turgor : Baik
Kuku : tidak ada sianosis, CR <2 detik

6. PEMERIKSAAN NEUROLOGI
RANGSANG MENINGEN
• Kaku Kuduk : (-)
• Brudzinski I : (-)
• Bruszinski II : -/-
• Kernig : -/-
• Laseque : >70o / >70o

7. NERVUS KRANIALIS
NERVUS I
• Cavum nasi : Lapang/Lapang
• Tes Penghidu : normosmia/normosmia
NERVUS II
• Visus Kasar : Baik
• Lapangan pandang : Luas
• Buta warna : tidak buta warna
• Funduskopi : tidak dilakukan

8. NERVUS KRANIALIS
NERVUS III, IV, VI
• Sikap bola mata : Simetris
• Gerak bola mata : Kesegala arah
• Ptosis : -/-
• Strabismus : -/-
• Eksoftalmus : -/-
• Enoftalmus : -/-
• Diplopia : -/-
• Deviasi konjugae : -
• Pupil : 3mm/3mm Isokor
• Refleks cahaya langsung : +/+
• Refleks cahaya tidak langsung : +/+

9. NERVUS KRANIALIS
NERVUS V
MOTORIK
• Membuka dan menutup mulut : Baik
• Gerakan rahang : Baik
SENSORIK
• Rasa nyeri : Kanan = kiri
• Rasa suhu : Kanan = kiri
• Rasa raba : kanan = kiri
• Rasa getar : Kanan = kiri
REFLEKS
• Refleks kornea : +/+
• Refleks maseter : +

10. NERVUS KRANIALIS
NERVUS VII
• Sikap wajah : Simetris
• Mimik : Wajar
• Angkat alis : +/+
• Kerut dahi : +/+
• Kembung pipi : +/+
• Menyeringai : SNL simetris
• Lagoftalmus : -/-
• F. Chovstek : -
• Rasa kecap lidah 2/3 anterior : baik
NERVUS VIII
• Nistagmus : (-/-)
• Vertigo (-)
• Tes berbisik : +/+
• Tes gesekan jari : +/+
• Tes rinne : +/+
• Tes Weber : tidak ada lateralisasi
• Tes Schwabach : sama dengan pemeriksa

11. NERVUS KRANIALIS
NERVUS IX, X
• Uvula : ditengah
• Arkus faring : simetris
• Palatum mole : intak
• Refleks okulokardiak : +
• Refleks sinus karotikus : +
• Refleks faring : tidak dilakukan
• Disatria : -
• Disfagia : -
• Disfonia : -
NERVUS XI
• Menoleh : +/+
• Angkat bahu : +/+
NERVUS XII
• Fasikulasi : (-)
• Tremor : (-)
• Julur lidah : Ditengah, simetris
• Tenaga otot lidah : Baik

12. MOTORIK
Derajat kekuatan otot
5555/5555
5555/5555
Gerakan spontan abnormal
Tidak ada
Tonus otot
Normotonus
Trofi otot
Eutrofi

13. SENSIBILITAS
EKSTEROSEPTIF
• Rasa raba : kanan = kiri
• Rasa nyeri : kanan = kiri
• Rasa suhu : kanan = kiri
PROPIOSEPTIF
• Rasa gerak dan arah : baik
• Rasa sikap : baik
• Rasa getar : baik

14. KOORDINASI
STATIS
• Duduk : baik
• Berdiri : baik
• Berjalan : baik
DINAMIS
• Telunjuk hidung : baik
• Tumit lutut : baik
• Tes romberg : -
• Diadokinesis : baik

15. REFLEKS
REFLEKS FISIOLOGIS
• Biseps : ++/++
• Triseps : ++/++
• KPR : ++/++
• APR : ++/++
REFLEKS PATOLOGIS
• Babinski : -/-
• Oppenheim : -/-
• Gordon : -/-
• Schaeffer : -/-
• Chaddock : -/-
• Rossolimo : -/-
• Mendel Bechterew : -/-
• Hoffman Trommer : -/-
• Klonus lutut : -/-
• Klonus kaki : -/-

16. VEGETATIF
Miksi : Baik
Defekasi : Baik

17. FUNGSI LUHUR
 Memori : baik
 Bahasa : baik
 Visuospasial : baik
 Kognitif : baik

18. Resume
• Pasien seorang wanita berusia 71 tahun,
datang dengan keluhan tidak bisa tidur
yang dirasakan sejak 3 hari SMRS, pasien
juga merasakan sakit kepala seperti
ditusuk-tusuk dan hilang timbul.Selain itu
pasien juga merasakan
mual(+),hipertensi(+),nafsu makan
berkurang.

19. Status Generalis
•TD: 140/70 mmHg
•Nadi 90 x/menit
•Suhu 36⁰C
•RR 20 x/menit
•KU:TSS/Kes:CM
•GCS: E4V5M6
Status Neurologis
•Rangsang meningen: -
•Nervus kranialis : N VIII : tidak ada kelainan
•Motorik :
5555/5555
5555/5555
•Koordinasi: baik
•Sensibilitas : kanan = kiri
•Refleks Fisiologi : Bisep ++/++ KPR ++/++
• Trisep ++/++ APR ++/++

20. DIAGNOSA
 DIAGNOSA KLINIS :
Insomnia sekunder + Cephalgia
 DIAGNOSA TOPIS :
Pembuluh darah ekstrakranial
 DIAGNOSA ETIOLOGI :

21. TERAPI
• Diet : Biasa
• IVFD :-
• MM : - OAINS (Analsik 2x1)
- Ansiolitik (Alprazolam 1x1)
- Antasida, obat antirefluks,dan antiulserasi
(Omeprazole 2x20mg)
- Vitamin B kompleks (Neurodex 2x1)

23. DATA SUBJEKTIF
Nama : Tn.L
Jenis Kelamin : Pria
Usia : 71 tahun
Alamat : Jl. Hj. Muhammad Ali III No.5 RT 00/05 - Depok
No MR : 84650400
Tanggal Masuk: 28 juni 2013
Jam Masuk : 17.00WIB
Keluhan Utama : lemah separuh badan sebelah kanan
Keluhan Tambahan : demam, sulit di ajak komunikasi

24. ANAMNESA
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT (Alloanamnesis)
KU : Lemas separuh badan
KT : Demam, sulit diajak komunikasi.
Pasien datang dengan keluhan lemas separuh badan sebelah kanan
sejak 3 hari yang lalu, keluhan ini muncul tiba-tiba saat pasien sedang
beraktifitas dan pasien tidak mengeluh sakit kepala dan mual, muntah
sebelumnya. Setelah kejadian itu pasien dibawa ke RS Graha Permata
Ibu dan dirawat selama 3 hari.

25. ANAMNESA
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
-
 RIWAYAT KEBIASAAN PRIBADI
- Merokok (± 1 bungkus/hari)

26. PEMERIKSAAN UMUM
KESADARAN
• Kualitatif : Compos Mentis
• Kuantitatif : E4VafasiaM5
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Frekuensi Pernapasan : 26x/menit
Suhu : 37⁰C
Bentuk badan : Astenikus
Gizi : Kurang
Turgor : Kurang
Kuku : tidak ada sianosis, CR <2 detik

27. PEMERIKSAAN NEUROLOGI
RANGSANG MENINGEN
• Kaku Kuduk : (-)
• Brudzinski I : (-)
• Bruszinski II : -/-
• Kernig : -/-
• Laseque : >70o / >70o

28. NERVUS KRANIALIS
NERVUS I
• Cavum nasi : Lapang/Lapang
• Tes Penghidu : sulit dinilai
NERVUS II
• Visus Kasar : sulit dinilai
• Lapangan pandang : sulit dinilai
• Buta warna : sulit dinilai
• Funduskopi : tidak dilakukan

29. NERVUS KRANIALIS
NERVUS III, IV, VI
• Sikap bola mata : Simetris
• Gerak bola mata : sulit dinilai
• Ptosis : -/-
• Strabismus : -/-
• Eksoftalmus : -/-
• Enoftalmus : -/-
• Diplopia : -/-
• Deviasi konjugae : -
• Pupil : bulat,isokor,3mm/3mm
• Refleks cahaya langsung : +/+
• Refleks cahaya tidak langsung : +/+

30. NERVUS KRANIALIS
NERVUS V
MOTORIK
• Membuka dan menutup mulut : sulit dinilai
• Gerakan rahang : sulit dinilai
SENSORIK
• Rasa nyeri : sulit dinilai
• Rasa suhu : sulit dinilai
• Rasa raba : sulit dinilai
• Rasa getar : sulit dinilai
REFLEKS
• Refleks kornea : +/+
• Refleks maseter : +

31. NERVUS KRANIALIS
NERVUS VII
• Sikap wajah : Simetris
• Mimik : wajar
• Angkat alis : sulit dinilai
• Kerut dahi : sulit dinilai
• Kembung pipi : sulit dinilai
• Menyeringai : SNL simetris
• Lagoftalmus : -/-
• F. Chovstek : +
• Rasa kecap lidah 2/3 anterior : sulit dinilai
NERVUS VIII
•Nistagmus : sulit dinilai
•Vertigo : sulit dinilai
•Tes berbisik : sulit dinilai
•Tes gesekan jari : sulit dinilai
•Tes rinne : sulit dinilai
•Tes Weber : sulit dinilai
•Tes Schwabach : sulit dinilai

32. NERVUS KRANIALIS
NERVUS IX, X
•Uvula : sulit dinilai
•Arkus faring : sulit dinilai
•Palatum mole : sulit dinilai
•Refleks okulokardiak : +
•Refleks sinus karotikus : +
•Refleks faring : tidak dilakukan
•Disatria : -
•Disfagia : -
•Disfonia : -
NERVUS XI
•Menoleh : sulit dinilai
•Angkat bahu : sulit dinilai
NERVUS XII
•Fasikulasi : sulit dinilai
•Tremor : sulit dinilai
•Julur lidah : sulit dinilai
•Tenaga otot lidah : sulit dinilai

33. MOTORIK
Derajat kekuatan otot
3333 I 5555
3333 I 5555
Gerakan spontan abnormal
-
Tonus otot
Normotonus
Trofi otot
Eutrofi

34. SENSIBILITAS
EKSTEROSEPTIF
• Rasa raba : sulit dinilai
• Rasa nyeri : sulit dinilai
• Rasa suhu : sulit dinilai
PROPIOSEPTIF
• Rasa gerak dan arah : sulit dinilai
• Rasa sikap : sulit dinilai
• Rasa getar : sulit dinilai

35. KOORDINASI
STATIS
• Duduk : sulit dinilai
• Berdiri : sulit dinilai
• Berjalan : sulit dinilai
DINAMIS
• Telunjuk hidung : sulit dinilai
• Tumit lutut : sulit dinilai
• Tes romberg : sulit dinilai
• Diadokinesis : sulit dinilai

36. REFLEKS
REFLEKS FISIOLOGIS
• Biseps : +++/++
• Triseps : +++/++
• KPR : +++/++
• APR : +++/++
REFLEKS PATOLOGIS
• Babinski : -/-
• Oppenheim : -/-
• Gordon : -/-
• Schaeffer : -/-
• Chaddock : -/-
• Rossolimo : -/-
• Mendel Bechterew : -/-
• Hoffman Trommer : -/-
• Klonus lutut : -/-
• Klonus kaki : -/-

37. VEGETATIF
Miksi : Baik
Defekasi : Baik

38. FUNGSI LUHUR
 Memori : sulit dinilai
 Bahasa : afasia
 Visuospasial : sulit dinilai
 Kognitif : sulit dinilai

39. Resume
• Pasien seorang laki-laki berusia 71 tahun,
datang dengan keluhan utama lemah separuh
badan sebelah kanan sejak 3 hari lalu, keluhan
dirasakan timbul tiba-tiba tanpa disertai sakit
kepala, mual dan muntah sebelumnya. Pasien
sulit untuk diajak berkomunikasi setelah
kejadian tersebut.

40. Status Generalis
•TD: 140/80 mmHg
•Nadi 88 x/menit
•Suhu 37⁰C
•RR 26 x/menit
•KU:TSS/Kes:CM
•GCS: E4VafasiaM5
Status Neurologis
•Rangsang meningen: -
•Nervus kranialis : -
•Motorik 3333/5555
3333/5555
•Refleks Fisiologi : Bisep +++/++ KPR +++/++
• Trisep +++/++ APR +++/++
•Fungsi luhur : bahasa afasia

41. DIAGNOSA
 DIAGNOSA KLINIS :
Hemiparese dextra
 DIAGNOSA TOPIS :
Lesi kortikal hemisfer sinistra
 DIAGNOSA ETIOLOGI :
Stroke non hemoragic (SNH)

42. TERAPI
• Diet : NGT, SV 6x200 cc
• IVFD : I RL + citicoline 500mg/12jam
• MM : - clopidogrel 1x75 mg
- neurobion 1xtab (Vit B1 100mg, Vit B6
100mg, Vit12 200mg)
- omeprazole 2x20mg

43. Terima Kasih