konsep komunikasi terapeutik dalam keperawatan.ppt
TUTKLIN KDS.pptx
1. PRESENTASI KASUS
Anak Usia 4 Tahun 11 Bulan dengan
Kejang Demam Simpleks
disusun oleh:
Adaninggar Agesti Laras
Ibrahim Hasan
Pembimbing :
dr. Kurniawan Adi
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI SURAKARTA
2021
2. Identitas
Nama : An. A
Usia : 4 tahun 11 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kertasura,
Sukoharjo
No. RM : 057xxx
Tanggal Periksa : 20 April 021
BB : 17,8 kg
TB : 107 cm
3. Keluhan Utama
Kejang
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien kejang 1x sejak 1 jam SMRS setelah didahului demam. Seluruh tubuh kaku, durasi 5 menit,
berhenti sendiri tanpa obat. Lidah tergigit dan keluar cairan dari mulut saat kejang disangkal. Pasien
langsung sadar setelah kejang berhenti.
• Demam (+)
• Batuk (+), pilek (+)
• Muntah 2x dalam perjalanan menuju RS
Anamnesis
4. Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat keluhan serupa : (+), kejang demam pada tahun 2016 dan 2017, suhu saat kejang 38-
39°C
• Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
• Riwayat asma : disangkal
• Riwayat Hipertensi : disangkal
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat Trauma : disangkal
• Riwayat mondok : (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa : (+) ayah dan paman
dari ibu
Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat jantung : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
5. Riwayat
kehamilan
Riwayat
kelahiran
Riwayat Sosial
Ekonomi
KESAN KEHAMILAN NORMAL
• Ibu hamil di usia 19 tahun
• Hamil 38 minggu.
• ANC rutin di bidan
• Tidak ada kelainan dalam kehamilan & persalinan, seperti mual muntah berlebihan, darah tinggi,
gula, badan bengkak, dll.
KESAN KELAHIRAN NORMAL, CUKUP BULAN, BBLC.
• Pasien lahir normal pervaginam di RS, cukup bulan.
• Lahir langsung menangis, tidak biru, tidak kuning.
• BB lahir: 3200 gram
KESAN RIWAYAT SOSIAL EKONOMI KURANG
• Pasien berobat dengan menggunakan BPJS Kesehatan
• Ayah pasien bekerja sebagai Satpam
• Ibu pasien bekerja sebagai SPG
6. Riwayat
Imunisasi
KESAN IMUNISASI LENGKAP (Kemenkes 2013)
• 0 bulan : Hepatitis B 0
• 1 bulan : BCG, Polio 1
• 2 bulan : DPT-HB-Hib 1, Polio 2
• 3 bulan : DPT-HB-Hib 2, Polio 3
• 4 bulan : DPT-HB-Hib 3, Polio 4
• 9 bulan : Campak
• 18 bulan : DPT-HB-Hib lanjutan
• 24 bulan :Campak lanjutan
7. Riwayat
Nutrisi
KESAN KUALITAS & KUANTITAS CUKUP
• pasien makan 3x sehari dengan nasi dan lauk pauk seperti sayur, tempe, tahu, dan ikan.
• Pasien biasa minum susu formula 5 botol (240ml) dalam 1 hari
PERTUMBUHAN KURANG SESUAI USIA DAN PERKEMBANGAN SESUAI
DENGAN USIA
• Pertumbuhan : Pasien usia 4 tahun 11 bulan dengan BB = 17.8 kg | PB = 107 cm
• Perkembangan : Pasien saat ini sudah mulai mengikuti pembelajaran pra sekolah dan dapat
mengikuti pembelajaran dengan baik, pasien sudah mulai dapat membaca. Pasien dapat bermain
dan bersosialisasi dengan baik dengan teman sebayanya.
Riwayat
Tumbuh
&
Kembang
8. PB aktual : 107 cm
Usia : 4 tahun 11
bulan
0 SD < PB/U < - 2 SD
Normal
Usia tinggi : 4 tahun
7 bulan
9. BB aktual : 17,8 kg
Usia : 4 tahun 11
bulan
-2 SD < BB/U < 0 SD
Normal
BB ideal berdasar
usia TB : 17,2 Kg
10. BB aktual : 17,8 kg
PB aktual : 107 cm
Usia : 4 tahun 11
bulan
BB/PB = 0SD <
BB/TB < 1SD
BB Ideal : 17,2 Kg
11. Kebutuhan Kalori RDA
Kebutuhan Kalori
BB ideal x RDA
= 17,2 x 90 = 1548
kkal/hari
Kebutuhan Protein
= 17,2 x 1,2 = 20,65
Kebutuhan cairan (Darrow)
1000ml + (7,8 x 50)
=1390ml / hari
13. Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital :
a. HR :110x
/menit
b. RR : 29 x /
menit
c. Suhu : 36.7 oC
d. SpO2 : 96 %
Keadaan Umum:
Pasien tampak ringan, compos
mentis, GCS E4V5M6
Antropometri :
a. BB : 17,8 kg
b. TB : 107 cm
14. Pemeriksaan Fisik
▪ Kepala : mesocephal
▪ Mata : konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), mata cowong (-/-), air mata berkurang (-/-), edema
palpebra (-/-)
▪ Hidung : Epistaksis (-) NCH (-)
▪ Telinga : Sekret (-/-)
▪ Mulut : Mukosa bibir basah (+), sianosis (-)
▪ Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
▪ Thorax : pengembangan dinding dada simetris, retraksi (-).
15. Pemeriksaan Fisik
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I- II reguler, bising (-)
Pulmo:
Inspeksi : pengembangan dinding dada simetris,
bentuk normal, retraksi (-)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-),
RBK (-/-)
Palpasi : Fremitus teraba kanan dan kiri sama.
Abdomen
Inspeksi : Dinding Perut sejajar dengan dinding
dada
Auskultasi : Bising usus (6 x / menit)
Perkusi : Tympani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), lien dan hepar
tidak teraba
membesar, turgor kulit normal.
Extremitas
Akral hangat (+/+/+/+)
Capillary Refill Time < 2 detik
Arteri Dorsalis Pedis kuat angkat
Pitting edema (-)
18. Daftar Masalah
Anamnesis
• Kejang 1x, 5 menit, kaku
seluruh tubuh, berhenti
sendiri tanpa obat
• Demam
• Batuk
• Pilek
Pemeriksaan Fisik
-
Pemeriksaan Penunjang
• Neutrophilia
• Limfositopenia
• Monositosis
• Eritrosit pada urin
• Epitel Squamous pada urin
21. Edukasi
Pasien
1. Memantau pemberian makan dan minum, pastikan
bekecukupan
2. Memantau BAB, BAK dan apakah pasien masih muntah.
3. Mengedukasi orang tua pasien apabila anak demam berikan
antipiretik pastikan suhu tidak tinggi, untuk menghindari
kejang
4. Apabila antipiretik tidak berhasil, berikan kembali secara
langsung dan ditambah dengan antikonvulsan
5. Mengedukasi untuk kontrol poli secara rutin sesuai yang
dijadwalkan untuk mengawasi perkembangan kejang.
6. Memberi dukungan moral dan support kepada keluarga pasien.
22. Prognosis
1. Ad Vitam : Bonam
2. Ad Sanationam : Dubia ad bonam
3. Ad Functionam : Dubia ad bonam
