Pasien perempuan berusia 52 tahun dirujuk ke rumah sakit dengan keluhan bibir mencong ke kanan dan mata kiri tidak bisa tertutup rapat. Pemeriksaan menemukan gangguan pada saraf wajah (Nervus Facialis) sebelah kiri. Diagnosisnya adalah parese nervus facialis tipe perifer sehingga didiagnosis menderita Bell's palsy. Pengobatan yang diberikan antara lain prednison dan antivirus.

1. Oleh :
Rindang Cahyani Putri H. Abas
111 2018 2125
BAGIAN NEUROLOGI
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2019
LAPORAN KASUS
Pembimbing :
dr. Erni Pancawati, Sp.S, M.Kes

2. Nama : Ny. J
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 52 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Arung Teko
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. Rekam Medik : 072857
Tanggal MRS : 15 April 2019

3. • Keluhan Utama : Bibir mencong ke kanan
• Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien merasa bibirnya mencong ke kanan, saat
minum air mengalir dari bibirnya sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu. Keluhan
sebelumnya diawali dengan mata sebelah kiri tidak bisa tertutup rapat dan
sering mengeluarkan air mata. Pasien susah makan dan minum, namun
penurunan indera pengecap disangkal. Sakit kepala kiri berdenyut dibagian
belakang telinga kiri. Pasien mengeluhkan nyeri pada telinga dan
mengeluarkan cairan dari telinga. Tidak ada keluhan gangguan bicara dan
keluhan lemah pada anggota badan.

4. • Riwayat Penyakit Dahulu : Belum pernah menderita penyakit ini sebekumnya.
Riwayat hipertensi disangkal, penyakit jantung disangkal, stroke disangkal, diabetes
mellitus disangkal. Pasien mengaku memiliki riwayat asam urat diatas normal. Nyeri
ulu hati dirasakan namun tidak ada mual dan muntah. Tidak ada sesak. BAB dan
BAK normal.
• Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita
hal yang serupa seperti pasien.
• Riwayat Kebiasaan : Pasien suka menggunakan kipas angin dalam
aktivitas sehari-hari.

5. • Keadaan Umum : sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
• GCS : E4M6V5 = 15
• Tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,50C

6. • Kepala : normocephal
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Hidung : deviasi septum (-), sekret (-)
• Telinga : normotia, nyeri tekan tragus (-), sekret (+)
• Mulut : bibir tidak kering, deviasi lidah (-)
• Leher : tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran tiroid
• Thoraks :
Inspeksi : pergerakan dada simetris, tidak ada lesi
Palpasi : Vocal fremitus normal
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi :
Paru : suara napas vesikular, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : bunyi jantung I dan II normal, regular, tidak ada gallop dan murmur

7. • Abdomen
Inspeksi : abdomen datar
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : nyeri ulu hati (+), hepatomegali (-), splenomegaly (-)
Perkusi : tidak dilakukan
• Ekstremitas
Superior : akral hangat, RCT < 2detik, edema (-), sianosis (-)
Inferior : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

8. • Kesadaran : compos mentis
• GCS : Eye: 4, Motorik:6, Verbal:5. Total: 15
• Rangsang meningeal
Kaku kuduk : negatif
Kernig sign : negatif

9. • N. Olfactorius
• N. Optikus
Dextra Sinistra
Daya
pembau
Tidak dilakukan
Dextra Sinistra
Tajam Penglihatan Normal Normal
Lapang Pandang Normal Normal
Pengenalan Warna Tidak dilakukan
Funduskopi Tidak dilakukan

10. Dextra Sinistra
Ptosis - -
Gerakan Bola Mata
Medial
Atas
 Bawah
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø ODS 2,5 mm
Refleks Cahaya
Langsung
+ +
Refleks Cahaya Tidak
Langsung
+ +
Dextra Sinistra
Gerakan Mata
Medial Bawah
Baik
Baik
Dextra Sinistra
Gerakan mata ke
lateral
+ +
N. Abducens
N. Oculomotorius N. Trochlearis

11. Menggigit Normal
Membuka mulut Normal
Sensibilitas
Oftalmikus
Maksilaris
Mandibularis
+
+
+
+
+
+
N. Trigeminus
Dextra Sinistra
Mengangkat alis + -
Kerutan dahi + -
Menutup mata + -
Menyeringai + -
Daya pengecap
2/3
depan
Tidak dilakukan
N. Fascialis

12. Dextra Sinistra
Tes Romberg Tidak dilakukan
Tes bisik Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan
Arkus faring Normal
Daya Kecap
Lidah 1/3
belakang
Tidak dilakukan
Uvula Letak di tengah
Menelan Normal
Refleks muntah Tidak dilakukan
N. Vestibulocochlearis N. Glosofaringeus dan N. Vagus

13. Dextra Sinistra
Memalingkan kepala Baik Baik
Mengangkat bahu Baik Baik
Sikap lidah Tidak ada deviasi
Fasikulasi -
Tremor lidah -
Atrofi otot lidah -
N. Accesorius
N. Hipoglossus

14. Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Tonus Normal Normal
Kekuatan 5/5 5/5
Reflex Bisep + +
Reflex Trisep + +
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Tonus Normal Normal
Kekuatan 5/5 5/5
Reflex Achiller + +
Reflex Patella + +
Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddocck - -
Oppenheim - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Hoffman
Trommer
-
-
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Refleks Patologis

15. Dextra Sinistra
Rasa Raba
- Ekstremitas Atas
- Ekstremitas Bawah
Tidak dilakukan
Rasa Nyeri
-Ekstremitas Atas
- Ekstremitas Bawah
Tidak dilakukan
Rasa Suhu
- Ekstremitas Atas
- Ekstremitas Bawah
Tidak dilakukan

16. Pasien perempuan usia 52 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan
bibirnya mencong ke kanan, saat minum air mengalir dari bibirnya sebelah
kiri sejak 2 hari yang lalu. Keluhan sebelumnya diawali dengan mata
sebelah kiri tidak bisa tertutup rapat dan selalu mengeluarkan air mata.
Pasien susah makan dan minum. Sakit kepala kiri berdenyut dibagian
belakang telinga kiri, nyeri telinga dan mengeluarkan cairan dari telinga.
Nyeri ulu hati dirasakan. Pasien Nampak sakit sedang, dengan GCS:
E4M6V5. Tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 80 x/menit, pernapasan: 20
x/menit, suhu: 36,50C. Status neurologis di dapatkan pasien terjadi
gangguan di nervus VII (Nervus Facialis) tipe perifer, tampak bibir mencong
ke kanan, tidak dapat mengangakat alis sebelah kiri, tidak dapat menutup
mata kiri, tidak terbentuk sudut nasolabialis kiri. Pasien memiliki kebiasaan
suka menggunakan kipas angin dalam aktivitas sehari-hari.

17. • Diagnosa Klinis : Ipsiparese nervus VII sinistra
• Diagnosa Topis : parese nervus VII tipe perifer
• Diagnosa Etiologi : Bells palsy

18. Non-farmakologis:
• Istirahat terutama pada keadaan akut .
• Melatih kekuatan motorik otot wajah, terutama kemapuan mengangkat
alis, menutup mata, dan tersenyum.
Farmakologis:
• Prednison 60 mg 3x4 untuk 5 hari (tappering off)
• Mecobalamin 500 mg 1x1 untuk 7 hari
• Ranitidin 150 mg 2x1 untuk 3 hari

19. • Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam

20. Definisi
Bell palsy, disebut juga idiopathic facial
paralysis (IFP), adalah umumnya terjadi
pada paralisis wajah unilateral .

21. • Di USA insiden bell palsy terjadi 23 kasus per 100.000 penduduk.
• Secara umum insiden yang terjadi 15-30 kasus per 100.000
populasi.
• Pada pasien dengan paralisis unilateral akut sebanyak 60-75%
kasus, dan dengan sisi kanan yang terkena sebanyak 63% kasus.1
• Tidak ada perbedaan antara laki-laki dan perempuan terhadap
terkenanya bell pasy.3
• Insiden terendah ditemukan pada orang muda dari 10 tahun, dan
insiden tertinggi adalah pada orang berusia 60 tahun atau lebih.
Usia puncak adalah antara 20 dan 40 tahun. Penyakit ini juga
terjadi pada orang tua berusia 70-80 tahun.

22. Bawaan:
• Penyebab Bell’s palsy belum diketahui secara pasti.
Faktor-faktor yang didapat:
• Infeksi virus lain.
• Neoplasma : setelah pengangkatan tumor otak (neoroma akustik)
• Trauma: fraktur basal tengkorak, luka ditelinga
• Neurologis : sindrom Guilain-barre
• Metabolic : kehamilan, diabetes melitus hipertiroid dan hipertensi
• Toksik : alcohol, tetanus dan karbonmonoksida.
• Paparan dingin

23. • Patofisiologinya belum jelas, tetapi salah satu teori menyebutkan
terjadinya proses inflamasi pada nervus fasialis yang menyebabkan
peningkatan diameter nervus fasialis sehingga terjadi kompresi dari
saraf tersebut pada saat melalui tulang temporal.
• Perjalanan nervus fasialis keluar dari tulang temporal melalui kanalis
fasialis yang mempunyai bentuk seperti corong yang menyempit pada
pintu keluar sebagai foramen mental. Dengan bentukan kanalis yang unik
tersebut, adanya inflamasi, demyelinisasi atau iskemik dapat
menyebabkan gangguan dari konduksi. Impuls motorik yang
dihantarkan oleh nervus fasialis bias mendapat gangguan di lintasan
supranuklear, nuclear dan infranuklear.

25. • Kelemahan otot wajah, kerutan dahi mengilang ipsilateral, tidak mampu atau
sulit mengedipkan mata, hidung terasa kaku, sulit bicara, sulit makan dan
minum, sensitif terhadap suara (hiperakusis, salivasi yang berlebihan atau
berkurang, pembengkakan wajah, berkurang atau hilanganya rasa kecap, nyeri
didalam atau disekitar telinga, dan air liur sering keluar.
• Adapun gejala pada mata ipsilateral yaitu: sulit atau tidak mampu menutup mata
ipsilateral, air mata berkurang, alis mata jatuh, kelopak mata bawah jatuh, sensitif
terhadap cahaya.9,3

26. Anamnesa
Bagian atas dan bawah dari otot wajah seluruhnya lumpuh. Dahi tidak dapat
dikerutkan. Fisura palpebral tidak ditutup dan pada usaha untuk memejam mata
terlihatlah bola mata yang berbalik ke atas. Sudut mulut tidak bisa diangkat. Bibir tidak
bisa dicucurkan dan platisma tidak bisa digerakkan. Karena lagoftalmos, maka air
mata tidak bisa disalurkan secara wajar sehingga tertimbun di situ.
Pemeriksaan motoris
Pemeriksaan fungsi motorik N. Fasial yang sistematik yaitu dengan mengamati
kelainan asimetri yang timbul pada wajah akibat kelumpuhan salah satu otot wajah.
Pemeriksaan sensoris
Pemeriksaan fungsi sensorik yaitu dengan menilai dengan daya pengecapan
(citarasa).

27. Pencitraan: computed tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) untuk
mengidentifikasi infeksi, peradangan, tumor, patah tulang, atau penyebab potensial lainnya untuk
keterlibatan saraf wajah
Tes elektrodiagnostik untuk merangsang saraf wajah untuk menilai tingkat gangguan saraf wajah
Studi serologis untuk menguji penyebab infeksi
Tes pendengaran untuk menentukan apakah saraf koklea atau telinga bagian dalam telah
terpengaruh
Tes vestibular untuk menentukan apakah saraf vestibular terlibat
Tes air mata Schirmer untuk mengukur kemampuan mata untuk menghasilkan air mata

28. • Medikamentosa :
The American Academy of Neurology (AAN) and the American Academy of
Otolaryngology—Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF), dosis steroid
oral harus dimulai pada 72 jam pertama yaitu 50 mg prednison selama 10 hari
atau 60 mg untuk 5 hari pertama, kemudian dikurangi 10 mg setiap hari selama
5 hari berikutnya.5
Antivirus acyclovir 400 mg 5 kali sehari selama 5 hari.11 Namun rezim khas
untuk pengobatan virus adalah 3000 mg / hari (1000 mg valasiklovir tiga kali
sehari) selama 7 hari. Valacyclovir memiliki bioavailabilitas yang lebih tinggi
daripada acyclovir.5
• Fisioterapi :
Dapat dianjurkan pada stadium akut. Tujuan fisioterapi untuk mempertahankan
tonus otot yang lumpuh. Cara yang sering digunakan yaitu : mengurut/ massage
otot wajah selama 5 menit pagi-sore.6

29. • Sekitar 80-90% pasien dengan Bell’s palsy sembuh total dalam
6 bulan, bahkan pada 50-60% kasus membaik dalam 3
minggu. Sekitar 10% mengalami asimetri muskulus fasialis
persisten, dan 5% mengalami sekuele yang berat, serta 8%
kasus dapat rekuren.
• Faktor yang dapat mendukung ke prognosis baik adalah
paralisis parsial inkomplit pada fase akut (penyembuhan total),
pemberian kortikosteroid dini, penyembuhan awal dan atau
perbaikan fungsi pengecapan dalam minggu pertama.

30. • Regenerasi motor inkomplit yaitu regenerasi suboptimal yang
menyebabkan paresis seluruh atau beberapa muskulus fasialis,
• Regenerasi sensorik inkomplit yang menyebabkan disgeusia
(gangguan pengecapan), ageusia (hilang pengecapan), dan
disestesia (gangguan sensasi atau sensasi yang tidak sama
dengan stimuli normal),
• Reinervasi yang salah dari saraf fasialis, sindrom air mata buaya
(crocodile tears syndrome)
• Kontraktur otot wajah

31. • Gejala yang didapatkan pada pasien sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa tanda dan
gejala pasien dnegan bell’s palsy adalah timbul pada sisi wajah ipsilateral seperti kelemahan
otot wajah, kerutan dahi menghilang ipsilateral, tampak seperti orang letih, tidak mampu
atau sulit mengedipkan mata, hidung terasa kaku, sulit bicara, sulit makan dan minum,
sensitif terhadap suara (hiperakusis), salivasi yang berlebihan atau berkurang, pembengkakan
wajah, berkurang atau hilangnya rasa kecap, nyeri didalam atau disekitar telinga, dan air liur
sering keluar. Adapun gejala pada mata ipsilateral yaitu: sulit atau tidak mampu menutup mata
ipsilateral, air mata berkurang, alis mata jatuh, kelopak mata bawah jatuh.3,12

32. • Pada riwayat kebiasaan pasien didapatkan bahwa pasien sering
menggunakan kipas angin dalam kesehariannya. Hal ini menjadi salah
satu faktor risiko terjadinya Bell’s palsy bahwa paparan udara dingin yang
terus-menerus menerus dalam hal ini adalah angin dapat menyebabkan
perubahan vasomotor di area wajah, memicu terjadinya neuritis
edematosa dengan refleks iskemia. Akibatnya, perintah otak untuk
menggerakkan otot-otot wajah tidak dapat diteruskan.5,6

33. • Tatalaksana : medikamentosa Prednison 60 mg 3x4 untuk 5 hari. Pemberian
kortikosteroid dapat menurunkan resiko terjadinya gejala sisa ringan ataupun
sedang. Dosis tersebut kemudian di turunkan 10 mg setiap hari selama 5 hari
berikutnya. Pada pasien tidak diberikan terapi kombinasi antara kortikosteroid
dengan antiviral karena diduga penyebab terjadinya bell’s palsy pada pasien bukan
disebabkan oleh virus. Maka diharapkan dengan pemberian kortikosteroid
dalam 72 jam sejak onset dapat meringankan gejala pasien.
• Selain itu fisioterapi dengan latihan otot-otot wajah dapat membantu memulihkan
kekuatan otot wajah pasien. Dapat dilakukan dengan berdiri di depan cermin sambil
latihan mengangkat alis, membuka dan menutup mata, bersiul, meniup, masing-
masing dilakukan sebanyak lima kali sebanyak tiga kali sehari. Penyembuhan
optimal dapat terlihat dalam 4 minggu.15