LAPORAN KASUS, Seorang Anak Laki-laki dengan Diare Akut Dehidrasi Sedang, Anemia Defisiensi Besi dan Gizi Baik

1. Argadia Y
NIM S591108002
Senin, 29 April 2013
Ujian Infeksi Yunior

2. PASIEN
Nama : An. En
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur :
20 Bulan
(lahir 13 Juni 2011)
BB / TB : 10,8 kg / 82 cm
Alamat :
Gedong RT 17/ RW 08,
Jetis, Tulung, Klaten
RM : 01.07.62.43
Tanggal MRS : 14 April 2013
Tanggal
Pengamatan
: 15 April 2013
Identitas :

3. Identitas :
Ayah
A
32 Tahun
SMA
Pedagang
Suku Jawa
Agama Islam
Ibu
R
28 Tahun
SMA
Ibu Rumah Tangga
Suku Jawa
Agama Islam

4. Anamnesa
• BAB cair
– 4-5 x/hari, @ ¼-½ gelas belimbing
– Warna kuning, kecoklatan, bau (-)
– Menyemprot (-)
– Lendir (-), darah (-)
– Anak tidak tampak kesakitan saat
BAB
• Muntah >>
KELUHAN UTAMA :
BAB CAIR
1 HSMRS
• Demam (-)
• Kejang (-)
• Nafsu Makan menurun
• Tampak kehausan

5. Anamnesa
Dibawa ke dokter umum
– Sirup penurun panas, sirup domperidon, dan amoxicillin
– BB = 11 kg
1 HSMRS
• BAB cair
– 8-10 x/hari, @ ¼-½ gelas belimbing
• Muntah
• Panas sumer-sumer
HSMRS

6. • Sebelum diare :
– Makan makanan yang tidak biasa
(-)
– Kebiasaan pasien mengulum jari
jempolnya
– Lingkungan tempat tinggal :
mencret (-)
• BAK terakhir : 2 jam sebelum
masuk RS
– Warna kuning
– Jumlah berkurang

7. Riwayat pengobatan di RS
S :
Diare (+) 8-10 x/hari, cair > ampas, warna kuning, lendir (-), darah (-).
Muntah (+) 8 x/hari, @±1/2 gelas, muntah makanan.
BAK (+) jumlah berkurang, warna kuning jernih.
Demam (-), nafsu makan menurun.
O :
KU : komposmentis, rewel, kesan gizi baik
TV:
T : 90/60 mmHg, N :110x/mnt,
RR : 26 x/mnt S : 36,7oC,
BB :10,8kg, TB : 82 cm,
BB/umur : -2 SD < Z score < 0 SD (WHO 2006)
TB/umur : -2 SD < Z score < 0 SD (WHO 2006)
BB/TB : -1 SD < Z score < 0 SD (WHO 2006)
Status gizi : Gizi Baik (antropometri)

8. Riwayat pengobatan di RS
Pemeriksaan fisis :
• Kepala : mesosefal, UUB sudah
menutup
• Mata : mata cekung (+/+), air mata
(+/+), konjungtiva anemis (+/+),
• Mulut : mukosa bibir basah,
sianosis (-)
• Abdomen : supel, nyeri tekan (-),
hepar dan lien tidak teraba,
turgor kulit kembali lambat,
bising usus meningkat.
• Ekstremitas : akral dingin (-),
CRT < 2 detik, ADP teraba kuat
• Anus : Hiperemis (-)
Hasil laboratorium :
• Hb : 10,5 g/dl
• Hct : 31%
• Eritrosit : 4.280.000/µl
• Leukosit : 7.800/µl
• Trombosit : 329.000/µl
• MCV : 73,0 /µm
• MCH : 24,5 pg
• MCHC : 33,7 g/dl
• E0,9/B0,3/N65,4/L23,8/M9,6

9. Riwayat pengobatan di RS
Diagnosis
• Diare akut dehidrasi
ringan-sedang e.c DD
– Rotavirus
– ETEC
• Anemia mikrositik
hipokromik e.c DD
– defisiensi besi,
– infeksi kronik
• Gizi Baik (antropometri)
Terapi
• Diet lunak 1000 kkal/hari +
ASB semaunya
• Zink 1 x 20 mg
• Probiotik 2 x 1 sachet
• Rehidrasi oralit peroral
(75ml/kg) 810 ml habis dalam 3
jam. Via NGT. Dilanjutkan
Oralit 100 ml tiap diare, 50 ml
tiap muntah
• Domperidone 3x 2,5 mg. P.O
Rencana
• Pemeriksaan urinalisa dan
feses
•
Monitoring
• KU dan Vital sign tiap jam
selama hidrasi

10. Riwayat pengobatan di RS
S :
Diare, 3 x/hari, cair > ampas, warna
kuning, lendir (-), darah (-).
Muntah (+) 1 x/hari, ±1/2 gelas,
muntah makanan.
BAK (+), warna kuning jernih.
Demam (-), nafsu makan menurun.
O :
KU : komposmentis, rewel, kesan
gizi baik
TV:
T : 90/60 mmHg,
N :128x/mnt,
RR : 28 x/mnt
S : 36,5oC,
Pemeriksaan fisis :
• Kepala : mesosefal, UUB sudah
menutup
• Mata : mata cekung (-/-), air mata
(+/+), konjungtiva anemis (+/+),
• Mulut : mukosa bibir basah,
sianosis (-)
• Abdomen : supel, nyeri tekan (-),
hepar dan lien tidak teraba,
turgor kulit kembali capat, bising
usus meningkat.
• Ekstremitas : akral dingin (-),
CRT < 2 detik, ADP teraba kuat
• Anus : Hiperemis (-)

11. Riwayat pengobatan di RS
Diagnosis
• Diare akut dehidrasi sedang
(teratasi) e.c DD
– Rotavirus
– ETEC
• Anemia mikrositik
hipokromik e.c DD
– defisiensi besi,
– infeksi kronik
• Gizi Baik (antropometri)
Terapi
• Diet lunak 1000 kkal/hari +
ASB semaunya
• Zink 1 x 20 mg
• Probiotik 2 x 1 sachet
• Oralit 100 ml tiap diare, 50 ml
tiap muntah
• Domperidone 3x 2,5 mg. P.O
Rencana
• Pemeriksaan urinalisa dan
feses
•
Monitoring
• KU dan Vital sign tiap 4 jam

12. Riwayat penyakit Dahulu
• Riwayat diare lama atau kumat-kumatan
disangkal
• Riwayat mondok disangkal
• Riwayat alergi sebelumnya disangkal
Riwayat penyakit dalam keluarga
• Tidak ada anggota keluarga yang menderita
diare maupun muntah
• Riwayat alergi pada keluarga disangkal

13. Riwayat kehamilan
• Pasien merupakan anak pertama. Ibu kontrol teratur dan minum
vitamin dari bidan. Selama hamil ibu pasien tidak pernah menderita
sakit.
Riwayat kelahiran
• Penderita lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan, langsung
menangis kuat dengan berat lahir 2900 gram dengan panjang badan
51 cm dan dikatakan tidak ada kelainan.
Riwayat perkembangan
• tengkurap pada umur 3 bulan,
• belajar duduk umur 6 bulan,
• merangkak umur 8 bulan,
• berdiri sejak usia 11 bulan.
• Saat ini pasien sudah bisa berbicara lancar dalam kalimat, sudah bisa berlari, dan
bergaul dengan teman sebayanya.
Kesan: perkembangan sesuai usia

14. Riwayat nutrisi
• ASI sejak lahir sampai usia 1 tahun.
• Sejak usia 5 bulan : bubur susu, 3 x/ sehari.
• Sejak usia 1 tahun - sekarang : nasi lauk pauk (porsi 1/3
sampai ½ porsi orang dewasa dan susu buatan 1-3 kali
sehari, @ ±100 ml.)
• Kesan kualitas dan kuantitas nutrisi cukup.
Riwayat imunisasi
• Imunisasi yang telah diberikan adalah BCG, Hepatitis B I,
II, III, Polio 0, I, II, III, DPT I, II, III dan imunisasi campak.
Dilakukan di puskesmas dan dokter spesialis anak
• Kesan imunisasi lengkap sesuai jadwal KMS 2006, tidak
lengkap sesuai jadwal imunisasi rekomendasi IDAI 2012

15. Pohon Keluarga
An E, 20 Bulan
32 thn 28 thn
65 thn 60 thn 58 thn 54 thn
40 thn 36 thn 28 thn 25 thn 20 thn
I
II
III

16. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
• Kesan umum : Lemah
• Kesadaran : Kompos mentis
– TD : 90/ 60 mmHg,
– Laju nadi : 100 kali per
menit
– Laju napas : 28 kali per
menit
– Suhu per aksila : 37,1 oC
• Berat Badan : 10,8 Kg
• Panjang badan : 82 cm
• BB/umur : -2 SD < Z
score < 0 SD (WHO 2006)
• TB/umur : -2 SD < Z
score < 0 SD (WHO 2006)
• BB/TB : -1 SD < Z score < 0 SD
(WHO 2006)
• KESAN : Status gizi baik secara
antropometri

17. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
• Kesan umum : Lemah
• Kesadaran : Kompos mentis
– TD : 90/ 60 mmHg,
– Laju nadi : 100 kali per
menit
– Laju napas : 28 kali per
menit
– Suhu per aksila : 37,1 oC
• Berat Badan : 10,8 Kg
• Panjang badan : 82 cm
• BB/umur : -2 SD < Z
score < 0 SD (WHO 2006)
• TB/umur : -2 SD < Z
score < 0 SD (WHO 2006)
• BB/TB : -1 SD < Z score < 0 SD
(WHO 2006)
• KESAN : Status gizi baik secara
antropometri
Pemeriksaan fisis :
• Kepala : mesosefal, UUB sudah
menutup
• Mata : mata cekung (-/-), air mata
(+/+), konjungtiva anemis (+/+),
• Mulut : mukosa bibir basah,
sianosis (-)
• Abdomen : supel, nyeri tekan (-),
hepar dan lien tidak teraba,
turgor kulit kembali capat, bising
usus meningkat.
• Ekstremitas : akral dingin (-),
CRT < 2 detik, ADP teraba kuat
• Anus : Hiperemis (-)

18. Daftar Masalah
• BAB cair frekuensi 3 x
/hari, warna kuning,
lendir (-), darah (-), tidak
menyemprot
• Muntah 1 x/hari, muntah
makanan yang dimakan,
± ½ gelas belimbing
• Kesadaran composmentis
• Tidak tampak haus
• Mata cekung (-/-),
konjuntiva anemis (+/+)
• Mukosa bibir basah
• Turgor kulit kembali cepat
• Frekuensi bunyi usus
meningkat
• Anus hiperemis (-)
• BAK banyak, warna kuning
• Hb : 10,5 g/dl
• MCV 73,0 /µm, MCH 24,5 pg,
MCHC : 33,7 g/dl

19. Diagnosa • Diare akut dehidrasi sedang (teratasi) e.c DD
– a. Rotavirus.
– b. ETEC.
• Anemia mikrositik hipokromik e.c. DD :
– Anemia infeksi kronis.
– Anemia defisiensi besi.
• Gizi Baik secara antropometri
Terapi 1. Diet ASB semaunya.
2. Zink 1 x 20 mg.
3. Probiotik 2 x 1 sachet
4. Oralit 100 ml tiap diare, 50 ml tiap muntah
5. Domperidone 2,5 mg P.O (jika muntah)

20. Permasalahan
• Merancang dan menerapkan secara tepat
tatalaksana diare dehidrasi derajat sedang
sesuai 5 pilar tatalaksana diare pada anak
• Penegakan etiologi dan tatalaksana
anemia yang sesuai etiologi
• Penegakan diagnosa pasti penyebab diare
pada pasien ini

21. Rencana Kerja
• Tatalaksana diare
– oralit peroral
– diet nasi lunak dengan kalori 1000 kkal/hari,
– Pemberian Zink 1 x 20 mg
– Antibiotik pada pasien ini belum perlu
diberikan.
• Edukasi pasien tentang diagnosis pasien,
tatalaksananya, beserta prognosis. Edukasi
tentang pembuatan oralit dan cara
pemberian
• Pemeriksaan panel besi (SI, TIBC,
Sat.Tranferin, Feritin),

22. PEMANTAUAN
15 April 2013
S :
• BAB (+) 3 x/hr
– Ampas > cair
• Muntah (-)
O :
• Tanda dehidrasi (-)
• D = 2,6 ml/kg/jam
A :
• Diare akut dehidrasi sedang (terehidrasi)
• Anemia mikrositik hipokromik e.c. DD defisiensi Fe,
Infeksi kronis
• Gizi Baik
P :
• Terapi Tetap
• Cek Panel Fe

23. • Darah
– retikulosit 0,77 %,
– SI 4 µg/dl,
– TIBC 316 µg/dl,
– saturasi transferrin 1,3%,
– ferritin 15,2 ng/dl.
• Urinalisa :
– kesan dalam batas normal.
• Tinja lunak warna coklat, tidak
ditemukan parasite maupun fungus
patogen.

24. • Diagnosis :
– Diare akut dehidrasi sedang
(terehidrasi),
– anemia defisiensi besi, dan
– gizi baik
• Terapi :
– (+) Fe elemental 3-6 mg / hari. Lain-lain
tetap

25. PEMANTAUAN
16-17 April 2013
S :
• BAB (-)
• Muntah (-)
O :
• Tanda dehidrasi (-)
• D = 2,6 ml/kg/jam
A :
• Diare akut dehidrasi sedang (terehidrasi)
• Anemia defisiensi besi
• Gizi Baik
P :
• Terapi Tetap
• BLPL

26. • Darah
– retikulosit 0,77 %,
– SI 4 µg/dl,
– TIBC 316 µg/dl,
– saturasi transferrin 1,3%,
– ferritin 15,2 ng/dl.
• Urinalisa :
– kesan dalam batas normal.
• Tinja lunak warna coklat, tidak ditemukan parasite
maupun fungus patogen.
• Diagnosis saat itu
– Diare akut dehidrasi sedang (terehidrasi),
– anemia defisiensi besi, dan
– gizi baik.
• Terapi : Fe elemental 3-6 mg / hari. Lain-lain tetap

27. ANALISA KASUS

28. DIARE
• Definisi
– buang air besar pada bayi atau anak lebih dari tiga kali
per hari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi
cair dengan atau tanpa lendir dan darah
Akut
• < 7 hari
Kronis
• > 14 hari
• Non infeksi
Persistent
• > 14 hari
• Infeksi

29. DIARE
• Definisi
– buang air besar pada bayi atau anak lebih dari tiga kali
per hari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi
cair dengan atau tanpa lendir dan darah
Akut
• < 7 hari
Kronis
• > 14 hari
• Non infeksi
Persistent
• > 14 hari
• Infeksi
• An EN, 20
bulan
– BAB cair, 8-10
x/hari,
– Sejak 1 HSMRS
 DIARE AKUT

30. Assessment Dehidrasi
WHO 2005
A B C
Lihat
- Keadaan Umum Baik, Sadar Gelisah, Rewel Letargi atau tidak sadar
- Mata Normal Cekung Cekung
- Haus Tidak tampak haus Tampak Haus Malas Minum, tidak bisa
minum
Rasakan
- Turgor Kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat lambat
KRITERIA Tanpa tanda dehidrasi Dehidrasi Ringan-sedang Dehidrasi Berat
Defisit cairan <5% 5-10% >10%

31. Assessment Dehidrasi
A B C
Lihat
- Keadaan Umum Baik, Sadar Gelisah, Rewel Letargi atau tidak sadar
- Mata Normal Cekung Cekung
- Haus Tidak tampak haus Tampak Haus Malas Minum, tidak bisa
minum
Rasakan
- Turgor Kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat lambat
KRITERIA Tanpa tanda dehidrasi Dehidrasi Ringan-sedang Dehidrasi Berat
Defisit cairan <5% 5-10% >10%

32. Etiologi Diare
Gejala Klinik Rota virus Shigella Salmonella ETEC EIEC Kolera
Masa tunas 17-72 jam 24-48jam 6-72jam 6-72jam 6-72jam 48-72jam
Demam + ++ ++ - ++ -
Mual dan muntah sering jarang Sering - - sering
Nyeri perut tenesmus Tenesmus
kramp
Tenesmus kolik + Tenesmus
kramp
kramp
Nyeri kepala - + + - - -
Lamanya sakit 5-7 hari >7 hari 3-7 hari 2-3 hari variasi 3 hari
Sifat tinja
Volume sedang sedikit Sedikit banyak sedikit banyak
Frekuensi 5-10x/hari >10x/hari Sering sering sering Terus menerus
Konsistensi cair lembek Lembek cair lembek cair
Lendir Darah - sering Kadang-
kadang
- + -
Bau - Busuk + tidak Amis khas
Warna Kuning hijau Merah hijau Kehijauan Tak berwarna Merah hijau Seperti air
cucian beras
Leukosit - + + - - -
Lain-lain Anorexia kejang Sepsis meteorismus Infeksi sistemik

33. TATALAKSANA
5 Pilar tatalaksana diare
Rehidrasi Nutrisi Zink Antibiotik Edukasi

34. REHIDRASI
• Dehidrasi Sedang
– ORALIT (75 ml /kg/3 jam) p.o
Evaluasi

35. • Nutrisi
– Tidak puasa
– Tetap makan seperti biasa
• Zink
– < 6 bulan 1 x 10 mg
– > 6 bulan 1 x 20 mg
• Antibiotik :
– Belum perlu
• EDUKASI

36. ANEMIA DEFISIENSI BESI

40. TERAPI
• Fe Elemental
– 3-6 mg/kg/hari
– Dibagi 2 dosis
– Sebelum makan dan segera setelah
makan

41. KEDOKTERAN BERBASIS
BUKTI

42. Permasalahan
• ZINK
– Rekomendasi IDAI & WHO
– 5 pilar tatalaksana diare
• PROBIOTIK
– Flora usus normal
– Mengurangi diare
• ZINK+PROBIOTIK???

43. • Bagaimana keefektifitas pemberian
zink dan probiotik dalam menangani
diare?
• Problem : Anak-anak diare
• Intervensi : Zink + Probiotik
• Control : Zink
• Outcome : mengurangi frekuensi
dan durasi diare

44. • Desain apakah yang
digunakan?
RCT
• Manakah populasi target? Anak-anak diare
• Manakah variable bebas ? Pemberian terapi zink bersamaan dengan probiotik
• Manakah variable
tergantung?
Frekuensi dan durasi diare
• Apakah hasil utama
penelitian?
Pemberian kombinasi zink bersamaan dengan probiotik
lebih efektif dalam mengurangi frekuensi dan durasi diare

45. VALIDITAS
Apakah pengelompokan subyek pada penelitian ini dilakukan secara acak? Ya
Apakan pengelompokan secara acak tersebut ditampilkan dalam daftar di
dalam penelitian tersebut?
Ya
Apakan semua subyek penelitian dihitung sampai akhir penelitian (Intention-
to-treat)?
Ya
Apakah subyek pada akhir penelitian tersebut dianalalisis pada kelompok yang
sama dari awal?
Ya
Apakah subyek penelitian dan peneliti dibutakan (blind) dengan perlakuan
kelompok yang diberikan?
Ya
Apakah kedua kelompok perlakukan dan kelompok control sama pada awal
penelitian
Ya
KESIMPULAN :
Penelitian ini valid

46. IMPORTANCY
Kelompok
Perlakukan
Kelompok kontrol p-value
Frekuensi diare 2.1 (1.04) 3.1 (1.44) 0.001
Durasi Diare 52.1 (22.54) 72.6 (23.99) 0.001
KESIMPULAN
Hasil pada penelitian ini penting

47. IMPORTANCY
Kelompok
Perlakukan
Kelompok kontrol p-value
Frekuensi diare 2.1 (1.04) 3.1 (1.44) 0.001
Durasi Diare 52.1 (22.54) 72.6 (23.99) 0.001
KESIMPULAN
Hasil pada penelitian ini penting

48. APLIKASI
1. Is your patient so different from those in the trial that its results
can't help you?
Apakah pasien pada kasus ini berbeda dengan subyek penelitian
yang diteliti?
Ya
2. Are they met by this regimen and its consequences?
Apakah regimen terapi ini tersedia untuk pasien?
Ya
Kesimpulan
Penelitian ini dapat diaplikasikan

49. • KESIMPULAN :
– Valid, Penting, dapat diterapkan
• Level of Evidence : 1b

50. TERIMA KASIH