Клинические рекомендации американского общества парентерального и энтерального питания, 2016

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ АМЕРИКАНСКОГО ОБЩЕСТВА
ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО И ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ, 2016
Северный государственный медицинский университет
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
Архангельск, 2016
Бобовник С.В.

ASPEN: Clinical guidelines, 2016

РАЗДЕЛЫ
Введение
А. Оценка нутриционного статуса
В. Применение энтерального питания
С. Дозировка энтерального питания
D. Мониторинг толерантности и адекватности энтерального
питания
Е. Выбор соответствующих энтеральных формул
F. Дополнительная терапия
G. Когда использовать парентеральное питание
Н. Указание на максимальное повышение
эффективности парентерального питания
I. Дыхательная недостаточность
J. Почечная недостаточность
К. Печеночная недостаточность
L. Острый панкреатит
М. Варианты хирургической патологии (травма, ЧМТ,
патология органов брюшной полости, ожоги, сепсис)
О. Послеоперационный период
Р. Хронические заболевания при критических
состояниях
Q. Пациенты с ожирением
R. Нутриционная поддержка инкурабельного
пациента

ВСТУПИТЕЛЬНОЕ СЛОВО (ЦЕЛЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ)…

ВСТУПИТЕЛЬНОЕ СЛОВО (ЦЕЛЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ)…
Американское общество по парентеральному и энтеральному питанию (ASPEN) и Совет по критической медицине
(SCCM) является некоммерческой организацией объединяющей медицинских специалистов различных профилей.
Цель ASPEN – это совершенствование ухода за пациентом путем улучшения теоретических и практических знаний
в клиническом питании и обмене веществ.
Цель SCCM – обеспечение безопасной качественной помощи пациентам находящихся в критическом состоянии.
Практические рекомендации, не являются обязательным требованием. Применение этих практических
рекомендаций не гарантирует конкретные преимущества в результатах и не влияет на выживаемость.
Суждение об обеспечении специализированной медицинской помощи основывается лечащим врачом с учетом
индивидуальных особенностей пациента, во внимание всегда должны быть приняты предшествующие
рекомендации.

ОЦЕНКА НУТРИЦИОННОГО СТАТУСА
А.

А. ОЦЕНКА НУТРИЦИОННОГО СТАТУСА (1)
Основываясь на экспертном мнении, мы предлагаем ввести понятие нутриционный риск
который будет применяться ко всем пациентам находящихся в критическом состоянии в
отделениях ОРИТ,у которых ожидается нутриционнаянедостаточность.
Высший нутриционный риск устанавливается для пациентов наиболее способных
получить пользу от назначения раннегоэнтеральногопитания.
А 1
Тестыи шкалыоценкинутриционнойнедостаточности:
• Mini NutritionalAssessment –MNA
• MalnutritionalUniversalScreening Tool– MUST
• Short NutritionalAssessment Questionnaire– SNAQ
• MalnutritionScreening Tool– MST
• Subjective GlobalAssessment – SGA
• NRS 2002
• NUTRIC
Может ли использование индикатора нутриционного риска выявить тех больных, у
которыхбудетмаксимальная польза отнутриционнойтерапии?

Менее 4 (5) баллов – низкий риск – не надо кормить

Какие дополнительные инструменты, компоненты и косвенные маркеры
используются для получения важной информации при выполнении оценки
нутритивного статуса пациента в критическом состоянии?
А 2
Основываясь на экспертном мнении, мы предлагаем в оценку нутриционного статуса
включить оценку и тяжесть сопутствующих заболеваний, функцию желудочно-кишечного
тракта, и риска аспирации.
Мы предлагаем не использовать традиционные нутриционные показатели или
косвенные показатели,которые не подтверждены в практике критических состояний.
• Сывороточные белки (альбумин, трансферрин, преальбумин, ретинол связывающий
белок) – маркеры фазы острого повреждения (увеличение сосудистой проницаемости и
синтез белков в печени); не точные показатели трофологического статуса больных в
отделениях интенсивной терапии.

• Антропометрия – не надежный метод.
• Прокальцитонин, СРБ, интерлейкин-1, ФНО, интерлейкин-6, цитруллин - ? (продолжаются
исследования)
• Ультразвук целесообразноиспользоватьдля измерениямышечной ткани
• КТ исследование обеспечивает точное определение скелетной мускулатуры и депо
жировой ткани(дорого)

А 3а
Мы рекомендуем использовать непрямую калориметрию для определения требований, при
отсутствии факторов, которыевлияют на точность измерений.
(Уровень доказательности очень низкий).
При отсутствии возможности проведения непрямой калориметрии, мы рекомендуем
использовать упрощенный расчет суточной потребности в энергии в день (25-30
ккал/кг/день) (см. раздел Q).
А 3b

Следует ли контролировать потребность в белке независимо от потребляемой энергии у
пациентов при критических состояниях?
А 4
Основываясь на мнении экспертов, мы рекомендуем производить постоянную оценку
адекватности дозы назначения белка.
• Белки (альбумин, трансферрин, преальбумин, СРБ) не достоверны у реанимационных пациентов для
оценки адекватности потребления белка и таким образом не должны использоваться в интенсивной
терапии. Пациентам в ОРИТ необходимо: 1,2-2,0 г/кг/сут.

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
В.

В. ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ (1)
Какова польза от раннего начала энтерального питания у взрослых пациентов в критическом
состоянии в сравнении с поздним или отсроченным началом терапии?
В 1
Мы рекомендуем начинать нутриционную поддержку с раннего назначения энтерального
питания в первые 24-48 часов у пациентов в критическом состоянии, которые не способны к
самостоятельному питанию. (Уровень доказательства очень низкий)
Мета-анализыпоказывают:
• Снижениесмертности;
• Значительное снижение инфекционных
осложнений;
• Снижениесроков госпитализации

Есть ли разница между назначением энтерального или парентерального питания для
взрослыхпациентов находящихся в критическом состоянии?
В 2
Мы рекомендуем у пациентов, находящихся в критическом состоянии, которым
необходима нутриционная поддерживающая терапия, предпочитать использовать
энтеральное питание вместо парентерального питания.
(Уровень доказательности от низкой до очень низкой).

Требуется ли оценивать клинические признаки работы кишечника (перистальтические звуки
кишечника, метеоризм) для решения вопроса о назначении энтерального питания у взрослых
пациентов при критических состояния?
В 3
На основании экспертного консенсуса, мы полагаем, что у большой популяции пациентов
терапевтических и хирургических ОРИТ, признаки перистальтики следует оценивать при
инициации энтерального питания.
Отсутствие явных признаков сократительной моторики кишечника не является
противопоказанием для начала энтерального питания.

Какой отдел желудочно-кишечного тракта является предпочтительным для введения
энтерального питания у реанимационных пациентов?
Каким образом образом он влияет на исходу у пациентов?
В 4а
Мы рекомендуем, использовать дистальные отделы желудочно-кишечного тракта у
реанимационных пациентов с высоким риском аспирации (см. раздел D4) и у тех пациентов, у
которых имеется не усвоения энтерального питания через желудок.
(Уровень доказательства: от среднего до высокого)
В 4b На основе мнения экспертов, мы рекомендуем, что у большинства реанимационных
пациентов допустимо начала энтерального питания через желудок.

Безопасно ли энтеральное питание в период нестабильности гемодинамики у
взрослыхреанимационныхпациентов?
В 5
На основе экспертного консенсуса, мы рекомендуем, что при наличии
гемодинамической нестабильности или нарушения гемодинамики у
реанимационных пациентов энтеральное питание должно быть остановлено, до тех
пор, пока пациент не будет полностью восстановленистабилизирован.
Начало или повторное возобновление энтерального питания может быть
рассмотрено с осторожностью у пациентов, у которых начинают уменьшать
поддержку вазопрессорами.

ДОЗИРОВКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
С.

С. ДОЗИРОВКА ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ (1)
В какой популяции реанимационных пациентов в условиях интенсивной терапии не
требуется поддерживающая терапиипитанием в первую неделю госпитализации?
С 1
На основе экспертного консенсуса, мы рекомендуем, что у пациентов, у которых
низкий риск недостаточности питания с нормальным питательным статусом и низкой
степенью тяжести заболевания (например, NRS 2002 ≤ 3 или NUTRIC ≤ 5), которые не
могут употреблять пищу самостоятельно не нуждаются в специализированном
нутриционнойтерапии в течение первой неделинахождения в ОРИТ.

Для какой популяцией пациентов в ОРИТ целесообразно использовать трофическое*
или энтеральное питание на первой неделигоспитализации?
С 2
Мы рекомендуем как трофическое, так и полное энтеральное питание у пациентов с
острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) / острым повреждением легких
(ОПЛ) и у тех, у кого предполагается ИВЛ ≥ 72 часов, так как эти две стратегии
клинического питания имеют аналогичные исходы у пациентов за первую неделю
госпитализации.
(Уровень доказательства высокий)
*
Примечание:
Трофическое питание – глюкозо-электролитные растворы, Интестамин

Какая популяция пациентов в ОРИТ требует полного объема энтерального питания
(приближенногок целевым потребностям)начиная с первой недели госпитализации?
Какскоро должны бытьдостигнуты целевые потребности по питанию у этих пациентов?
С 3
На основе экспертного консенсуса, мы рекомендует пациентам с высоким риском
питательной недостаточности (например, NRS-2002 > 5 или NUTRIC ≥ 5, без интерлейкина-
6) или с тяжелой недостаточностью питания назначать энтеральное питание для
достижения целевых потребностей нутриентов так быстро, как позволяет усвоение этой
смеси в течении 24 - 48 часов. Но при этом необходимо мониторировать угрозу
рефидинг-синдрома.
Попытки достигнуть > 80% расчетной потребности в энергии и белке в течение первых 48-
72 часов должно быть сделаны, т.к. в противном случае будут отсутствовать
положительные эффекты энтерального питания в течение первой недели
госпитализации.

Имеет ли значение количество (доза) белка на клинические исходы у взрослых
реанимационныхпациентов?
С 4
Мы полагаем, что достаточная (высокая) доза белка должна быть обеспечена.
Потребность в белке должна быть в диапазоне от 1,2-2,0 г/кг при расчете на
фактическую массу тела в день, и может, вероятно, быть еще выше при ожогах и при
политравме(см. разделы Ми Р).

МОНИТОРИНГ ТОЛЕРАНТНОСТИ И АДЕКВАТНОСТИ
ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
D.

D. МОНИТОРИНГ ТОЛЕРАНТНОСТИ И АДЕКВАТНОСТИ
ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ (1)
Как следует контролировать толерантность к энтеральному питанию у взрослых
D 1
На основе экспертного консенсуса, мы рекомендуем, ежедневный мониторинг у
пациентов толерантностик энтеральному питанию.
Необходимо избегать необоснованное прекращение энтерального питания.
Мы рекомендуем ограничивать период режима «голода, холода и покоя» при
подготовке пациентов, направленных на диагностические исследования или
процедуры для предотвращения голодания.

Проводить ли рутинно контроль за «остаточным объемом» желудочного
содержимого в качестве маркера риска аспирации с целью мониторинга
эффективности энтерального питания у реанимационныхпациентов?
D 2а
Мы не рекомендуем использовать контроль за «остаточным объемом» желудочного
содержимого как рутинной метод мониторинга за состоянием пациентов в ОИТ,
получающихэнтеральноепитание.
D 2b
Мы полагаем, что недопустимо прекращается введение энтерального питания при
наличии «остаточного объема» желудочного содержимого <500 мл при отсутствии
другихсимптомов непереносимостиэнтерального питания.
(Уровень доказательства низкий).

Необходимо ли использовать протоколы для проведения энтерального питания у
D 3a
Мы рекомендуем разработку и применение протоколов энтерального питания для
улучшения качества и обеспечения адекватности нутриционной поддержки при
проведениипитания.
(Уровень доказательства от умеренного до высокого)
D 3b
На основе экспертного консенсуса, мы рекомендуем использование
специализированных протоколов, основанных на конкретизированном количестве
вводимыхнутриентов, для обеспечения нутриционно-метаболическойподдержки.

Каким образом может быть оценен риск аспирации у реанимационных больных,
которыеполучаютэнтеральноепитание?
Какие меры могут быть приняты для снижения вероятности развития аспирационной
пневмонии?
D 4
На основе экспертного консенсуса, мы рекомендуем чтобы пациенты, получающие
энтеральное питание оценивались на риск развития аспирации, что позволит снизить
риск развития аспирации и аспирационнойпневмонии.
D 4a
Мы рекомендуем у пациентов с высоком риске аспирации с целью обеспечения
доставкипитательныхсмесей устанавливать зонды за пилорическую зону.
(Уровень доказательства от умеренного до высокого)

D 4b
На основе экспертного консенсуса, мы рекомендуем для пациентов с высоким риском
аспирации и у тех пациентов, у которых нарушена эвакуаторная функция желудка,
проводить питание через зонд при помощи постоянного введения,а не болюсного.
D 4с
Мы рекомендуем у пациентов с высоком риском аспирации для улучшения моторно-
эвакуационной функции желудка применять прокинетики (метоклопрамид или
эритромицин).
(Уровень доказательства низкий)
D 4d
На основе экспертного консенсуса, мы рекомендуем разработку протоколов для
медицинских сестердля профилактики аспирации и ВАП.
У всех заинтубированных больных, получающих энтеральное питание, головной конец
кровати должен быть приподнят на 30-45 гр.; для санации ротовой полости должен быть
использован дважды в деньраствор хлоргексидина.

Являются суррогатные маркеры (пищевые красители) полезными для определении
риска аспирации в условияхинтенсивной терапии?
D 5
На основе экспертного консенсуса, мы полагаем, что ни один пищевой краситель
(метиленовый синий) не может используется в качестве маркера для определения
риска аспирации при энтеральном питании.
На основе экспертного консенсуса, также не могут быть использованы тесты
глюкозооксидазы в качестве суррогатных маркеров для определения риска
аспирации в условияхинтенсивной терапии.

Как следует оценивать диарею, связанную с энтеральным питанием у взрослых
D 6
На основе экспертного консенсуса, мы полагаем, что энтеральное питание не может
быть автоматическипрервано при возникновении диареи.
Питание пациентов должно быть продолжено с одновременным изучением причины
диареи у пациента в ОРИТи назначением соответствующего лечения.

ВЫБОР СООТВЕТСТВУЮЩИХ ЭНТЕРАЛЬНЫХ ФОРМУЛ
E.

E. ВЫБОР СООТВЕТСТВУЮЩИХ ЭНТЕРАЛЬНЫХ ФОРМУЛ (1)
Какая энтеральная формула питательных смесей должна быть использована при
инициировании энтерального питания у реанимационного пациента?
Е 1
На основе экспертного консенсуса, мы рекомендуем использовать стандартную
полимерную смесь для начала проведения энтерального питания у пациентов ОРИТ.
Мы рекомендуем избегать рутинного использования всех специализированных
формул для реанимационных пациентов терапевтических ОРИТ и
специализированных питательных смесей, разработанных под «конкретные
заболевания» для реанимационных пациентов хирургических ОРИТ (например,
патология кишечника – полуэлементныедиеты).

Есть ли иммуномодулирующие энтеральные питательные смеси, оказывающие
влияние на клинические исходы для реанимационных пациентов вне зависимости от
вида интенсивной терапии?
Е 2
Мы предлагаем, не использовать рутинно иммуномодулирующие энтеральные
питательные смеси (с аргинином, эйкозапентаеновой кислотой, докозагексаеновой
кислотой, глутамином, нуклеиновыми кислотами и т.д.) у пациентов терапевтических
ОРИТ.
Рассмотреть применение этих смесей у пациентов хирургических реанимаций
необходимо при ЧМТ и пациентов в периоперационном периоде (см. разделы O и
M).
(Уровень доказательств очень низкий)

Должны ли питательные смеси с формулами, включающими в себя рыбий жир,
масло буравчика и антиоксиданты применятся для пациентахс ОПЛ или ОРДС?
Е 3
Мы не можем дать рекомендации в отношении рутинного применения энтеральных
формул (с содержанием, например, омега-3 жирных кислот, масла буравчика и
антиоксидантов), характеризующихся противовоспалительным действием для
пациентов с РДСВ и тяжелойОПЛ.
(Уровень доказательств очень низкий)

Каковы показания для назначения энтеральных смесей, содержащих растворимый
пищевые волокна, и для полуэлементных смесей у взрослых реанимационных
пациентов?
Е 4а
Мы не рекомендуем рутинно использовать энтеральные
смеси, содержащие растворимые пищевые волокна и
полуэлементные смеси для профилактики диареи и
восстановлениемоторнойфункциикишечника.
(Уровень доказательств низкий)

Е 4b
На основе экспертного консенсуса, мы предлагаем рассмотреть возможность
использования энтеральных смесей с пищевыми волокнами у пациентов при
наличии постоянной диареи (у тех пациентов, у которых исключены другие причины
диареи (лекарственныепрепараты и клостридиальная инфекция)) .
Мы рекомендуем избегать применения как растворимых, так и нерастворимых
пищевых волокон у пациентов с высоким риском развития ишемии кишечника и при
тяжелыхформахнарушениямимоторикикишечника.
Мы предлагаем рассмотреть использование полуэлементных смесей у пациентов с
персистирующей диареей, при подозрением на синдром мальабсорбции, при
отсутствииэффекта на применение питательныхсмесей с пищевымиволокнами.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
F.

F. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (1)
Должны ли рутинно применяться стандартные энтеральные формулы с пищевыми
волокнами у всех гемодинамически стабильных пациентов ОИТ?
Должны ли добавляться растворимые пищевые волокна в качестве адъювантной терапии
реанимационным больным, у которых развивается диарея на фоне применения
стандартных питательныхсмесей,не содержащих пищевые волокна?
F 1
На основе экспертного консенсуса, мы рекомендуем, назначать рутинно питательные
смеси с пищевыми волокнами (фруктозоолигосахариды и инулин) при повседневном
энтеральном питании у всех гемодинамически стабильных пациентов терапевтических и
хирургических ОРИТ.
Мы предполагаем, что 10-20 граммов растворимых пищевых волокон можно назначать в
виде разделенных доз при энтеральном питании в течение 24 часов в качестве
дополнительной терапии при наличии признаков диареи.

Эффективны ли пробиотикипри назначении реанимационным пациентам?
Возможно ли причинение вреда реанимационным пациентам при назначении
пробиотиков?
F 2
Хотя использование изученных видов и штаммов пробиотиков представляется
безопасным, мы рекомендуем назначь их только отдельным группам пациентов
терапевтических и хирургических ОРИТ, у которых было подтверждены безопасность и
эффективностьв РКИ*.
Мы не можем рекомендовать рутинное использования пробиотиков всем пациентам в
ОРИТ.
* В исследованиях эффективность назначения пробиотиков была доказана только в виде
селективного назначения у пациентов при трансплантации печени, при травме и при
резекции поджелудочной железы, влияли на исходы течения заболевания.

Cochrane Library: «Иммунные» ПС и пробиотики
• Мы нашли доказательства низкого или очень низкого качества по воздействию иммунного питания на
результаты по эффективности и безопасности.
• Роль добавок иммунного энтерального питания с потенциальными иммуномодулирующими компонентами
остается под вопросом, и требуются дальнейшие исследования в этой области.
• Исследования, оценивающие эффективность пробиотиков давали противоречивые и почти противоположные
результаты, особенно в отношении безопасности и возникновения побочных эффектов. ПС обогащенные
пробиотиками не должны применяться в рутинной клинической практике.

Влияет ли назначение антиоксидантов и микроэлементов на исходы у взрослых
F 3
Мы полагаем, что комбинация антиоксидантов (витамины Е и С) и микроэлементов
(Se, Zn, Cu) безопасна в безопасных дозах у реанимационных пациентов (при ожогах,
травме, и при нахождении на ИВЛ), которые нуждаются в специализированной
нутриционнойтерапии.

Должен ли назначаться энтерально Глутамин взрослым реанимационным
пациентам?
F 4
Мы полагаем, что не нужно дополнительное рутинное назначение Глютамина
энтерально к схеме обычного энтерального питания реанимационным пациентам.
(Уровень доказательства умеренный).

Должен ли назначаться энтерально Глутамин взрослым реанимационным пациентам?
F 4
Мы полагаем, что не нужно дополнительное рутинное назначение Глютамина энтерально к
схеме обычного энтерального питания реанимационным пациентам.
Не было значительной разницы по летальности,
инфекции и длительности госпитализации в
стационаре. Не доказана польза.
5 исследований
(558 пациентов:
ожоги, травма,
смешанные
инфекции)

ASPEN: Clinical guidelines, 2015ASPEN: Clinical guidelines, 2016
Ожоги, 2013 год.
ПРОТИВОРЕЧИЯ???
ГЛУТАМИН
ЭНТЕРАЛЬНО!!!

ASPEN: Clinical guidelines, 2015ASPEN: Clinical guidelines, 2016
Положительные эффекты Глутамина (Интестамина)
Lei K et a. Clin Nutr Supplements 2011; 6: 214
Применение Глутамина (Интестамина) привело к скорейшему купированию СПОН
ПРОТИВОРЕЧИЯ???
ГЛУТАМИН
ЭНТЕРАЛЬНО!!!

КОГДА ИСПОЛЬЗОВАТЬ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ?
G.

G. КОГДА ИСПОЛЬЗОВАТЬ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ?(1)
Когда необходимо начинать парентеральное питание у взрослых реанимационных
пациентов с низким риском развития трофологическойнедостаточности?
G 1
Мы не рекомендуем применять парентеральное питание у взрослых пациентов при
низком риске трофологической недостаточности (например, NRS-2002 ≤ 3 или NUTRIC
≤ 5) в первые 7 суток после госпитализации в ОРИТ, если пациент не может
самостоятельно питаться, а раннее назначение энтерального питания не возможно.
(Уровень доказательности очень низкий)

G. КОГДА ИСПОЛЬЗОВАТЬ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ? (2)
Когда нужно начинать парентеральное питание у реанимационных пациентов с
избыточной массой тела?
G 2
На основе экспертного консенсуса, у пациентов, с высоким риском развития
трофологической недостаточности или у пациентов с тяжелой белково-
энергетической недостаточностью (например, NRS-2002 ≥ 5 или NUTRIC ≥ 6), когда
невозможно проводить энтеральное питание, предлагается назначать
парентеральноепитание как можно быстрее с момента госпитализациив ОРИТ.

Каковы оптимальные сроки для начала дополнительного парентерального
питания, если энтеральное питание не обеспечивает суточные потребности в
энергии и белкаху пациентов повышенного илипониженного питания?
G 3
Мы рекомендуем, применить дополнительное парентеральное питание после 7-10
дней проведения энтерального питания у пациентов с низким или высоким риском
трофологической недостаточности, если энтеральное питание не в состоянии
удовлетворить > 60% потребности в энергии и белке, и когда объективно ухудшается
трофологическийстатус.
* Не рекомендуется назначение дополнительного ПП до 7 – 10 дня нахождения в
реанимации, т.к. это ухудшаетисходы. (* Противоречие ???)

ПРОТИВОРЕЧИЯ!!! НАЧИНАЛИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ПИТАНИЕ НА 2-е сутки!
Исследование: Безопасно ли назначать ПП? Дополнительное ПП
Lancet. 2013 Feb 2;381(9864):385-93. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61351-8. Epub 2012 Dec 3.

Применение дополнительного парентерального питания способствует достоверному снижению
частоты нозокомиальных инфекций!
Lancet. 2013 Feb 2;381(9864):385-93. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61351-8. Epub 2012 Dec 3.
ПРОТИВОРЕЧИЯ!!! НАЧИНАЛИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ПИТАНИЕ НА 2-е сутки!

МАКСИМАЛИЗАЦИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО
ПИТАНИЯ, КОГДА ОНО ПОКАЗАНО
H.

Н. МАКСИМАЛИЗАЦИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО
ПИТАНИЯ, КОГДА ОНО ПОКАЗАНО (1)
Какие стратегии можно применить для улучшения эффективности парентерального
питания когда оно необходимо взрослым реанимационным пациентам?
Н 1
На основе экспертного консенсуса, мы считаем, использование протоколов
нутриционной поддержки и обучение команды специалистов, обеспечивающих
стратегию питания, позволяютдобиваться максимального повышения эффективности
и минимизировать риски, связанныес применением парентерального питания.

Как скорректировать объем парентерального питания в течении первой недели
госпитализации в ОРИТ у пациента с высоким риском или с тяжелой
недостаточностью питания?
Н 2
Мы полагаем, что в первую неделю госпитализации в ОРИТ такие пациенты должны
получать гипокалорическое парентеральное питание (калории ≤ 20 ккал/кг/день или
80% от прогнозируемой потребностей в энергии) и достаточное содержание белка
(≥1,2 г белка/кг/сут).

Нужно ли применять пациентам жировые эмульсии на основе соевого масла на 1
неделе пребывания в ОРИТ?
Есть ли преимущество от применения альтернативных жировых эмульсии в сравнении
с эмульсиями на основе соевого масла (содержащими среднецепочечные
триглицериды, оливковое масло, рыбий жир, смесь различных масел) у взрослых
реанимационных пациентов?
Н 3а
Мы предлагаем отказ или ограничить жировые эмульсии на основе соевого масла в
течение первой недели после начала парентерального питания при критическом
состоянии пациента, но не более 100 г / неделю (часто это делится на 2 дозы / неделю),
если существует опасение дефицита незаменимых жирных кислот.

Н. УКАЗАНИЯ НА МАКСИМАЛЬНОЕ ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ (4)
Нужно ли применять пациентам жировые эмульсии на основе соевого масла на первой
неделе пребывания в ОРИТ?
Есть ли преимущество от применения альтернативных жировых эмульсии в сравнении
с эмульсиями на основе сои (содержащими среднецепочечные триглицериды,
оливковое масло, рыбий жир, смесь различных масел) у взрослых реанимационных
пациентов?
Н 3b
Альтернативные жировые эмульсии могут обеспечить преимущество.
Тем не менее, мы не можем дать рекомендацию в настоящее время из-за отсутствия
доступности этих продуктов в США.
Когда жировые эмульсии, содержащие среднецепочечные триглицериды, оливковое
масло, рыбий жир, смесь различных масел (СМОФЛИПИД), станут доступными в
Соединенных Штатах мы полагаем, что их использование будет рассмотрено для
реанимационных пациентов,нуждающимсяв полном парентеральном питании.

• Применение у пациентов в ОРИТ рыбьего жира совместно с парентеральным питанием
способствовало снижению риска инфекционных осложнений, длительности ИВЛ и
срокам госпитализациив стационаре
• Внутривенное введение рыбьего жира совместно с проводимым энтеральным
питанием способствовало уменьшению риска летального исхода
• Следует рекомендовать применение в ОРИТ жировых эмульсиий с пониженным
содержанием ω-6-ПНЖК
Journal of Parenteral and Enteral
Nutrition
Volume XX Number X
Month 201X 1–3
© 2015 American Society
for Parenteral and Enteral Nutrition
DOI: 10.1177/0148607115586263
jpen.sagepub.com
hosted at
online.sagepub.com
ning Emulsions: When Fat Seems to
l Outcomes in the Critically Ill
MD, PhD1
; Pascal L. Langlois, MD2
;
BSc3
; and Daren K. Heyland, MD, FRCPC, MSc3,4
Обзор 2015 г. По применению ω-3 ПНЖК в клинической практике
ЖЭ с содержанием рыбьего жира: Когда их применение способствует улучшению клинических исходов у пациентов в
ОРИТ?

• Увеличение индекса оксигенации у больных с ОПЛ и ОРДС
• Уменьшение продолжительности ИВЛ
• Увеличение концентрации противовоспалительных медиаторов
• Уменьшение длительности лечения в ОРИТ
• Уменьшение продолжительности госпитализации
1. Pradelli L, Mayer K, Muscaritoli M, Heller AR. n-3 fatty acid enriched parenteral nutrition regimens in elective surgical and ICU
patients: a meta-analysis. Crit Care. 2012;16:R184.
2. Palmer AJ, Ho CKM, Ajibola O, Avenell A. The role of n-3 fatty acid supplemented parenteral nutrition in critical illness in adults: a
systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2013;41:307–16.
3. Manzanares W, Dhaliwal R, Jurewitsch B, Stapleton RD, Jeejeebhoy KN, Heyland DK. Parenteral fish oil lipid emulsions in the
critically ill: a systematic review and meta-analysis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38:20–8.
4. Edmunds CE, Brody RA, Parrott JS, Stankorb SM, Heyland DK. The effects of different IV fat emulsions on clinical outcomes in
critically ill patients. Crit Care Med. 2014;42:1168–77.
Доказанная клиническая эффективность омега-3 ЖК

Есть ли преимущество применения у стандартных коммерчески доступных средств
для парентерального питания в сравнении со средствами для парентерального
питания, приготовленнымив аптеке стационара?
Н 4
Эксперты считают, что использование стандартизированных коммерчески доступных
средств для парентерального питания в сравнении со средствами для
парентерального питания, приготовленными в аптеке стационара, у пациента в ОИТ
не имеет преимуществ с точки зрения клиническихисходов.

Каким должен быть целевой диапазон уровня глюкозы крови у взрослых пациентов ОРИТ?
Н 5
Мы рекомендуем целевой диапазон уровня глюкозы в крови 140 - или 150 - 180
мг/дл* для большинства пациентов ОРИТ.
Диапазоны для некоторых групп пациентов ОРИТ (сердечно-сосудистая хирургия,
черепно-мозговая травма) могут отличаться и выходит за рамки данных
рекомендации.
(Уровень доказательства умеренный)
*
Примечание: от 8 до 10 ммоль/л

ПРОБЛЕМА ГИПЕРГЛИКЕМИ И ЕЕ УСТРАНЕНИЕ? (1)
Гипергликемия увеличивает риск развития осложнений и
летальности
•у 34% пациентов, получающих лечебное питание, наблюдается
повышение уровня глюкозы в крови

ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ ИНДЕКС
ХЛЕБНЫЕ ЕДИНИЦЫ
(в 100 мл)
ГЛЮЦЕРНА 19 ?
ДИБЕН 22 0,8
НОВАСУРСДИАБЕТПЛЮС 27 1,2
НУТРИЗОНЭДВАНСДИАЗОН 17 0,94
НУТРИЗОНЭДВАНСДИАЗОННЕНР 17 0,94
НУТРИКОМПДИАБЕТЛИКВИД 32 1,1

• Гликемический индекс (англ. glycemic (glycaemic) index, сокращённо
GI) – показатель влияния продуктов питания после их употребления
на уровень сахара в крови.
• Гликемический индекс является отражением сравнения реакции
организма на продукт с реакцией организма на чистую глюкозу, у
которой гликемическийиндекс равен100.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПИТАТЕЛЬНЫХ СМЕСЕЙ
ДИБЕН
НУТРИЗОН
ЭДВАНСТ ДИАЗОН
НУТРИЗОН
ЭДВАНСТ ДИАЗОН
ЭНЕРГИЯ НЕНР
НУТРИКОМП ДИАБЕТ
НОВАСУРС
ДИАБЕТ ПЛЮС
Энергетическая
плотность
1,05 ккал/мл 1 ккал/мл 1,5 ккал/мл 1 ккал/мл 1,23 ккал/л
Белок, на 100 мл 4,5 г 4,3 г 7,7 г 4,1 г 6,0
Жиры, на 100 мл 5 г 4,2 г 7,72 г 3,5 г 5,3
Виды жиров
Подсолнечное и
сафлоровоемасло,
рыбий жир
Растительные
масла
Подсолнечное и
рапсовое масло,
рыбий жир
Подсолнечное,
соевое, рапсовое
масло, рыбий жир
Подсолнечное,
рапсовое масло,
рыбий жир
ω-6 : ω-3 (рекомендуется
3-5:1)
3 : 1 8 : 1 4,31 : 1 2,1 : 1 ?
Углеводы, на 100 мл
Доля углеводов в ЭЦ
Хлебные единицы
9,25 г
35%
0,8
11,3 г
43,7%
0,94
11,7 г
31,1
0,94
13,8 г
52%
1,1
11,8
39%
Пищевые волокна
Осмолярность
2,4 г
270 мосм/л
1,5 г
300 мосм/л
1,5 г
395 мосм/л
1,5
215 мосм/л
1,5
236 мосм/л

ИССЛЕДОВАНИЕ ESPRIT (2015 г.)
Lansink М., Rouws C.H.F.C., Hofman Z. Improved Glucose Profile in Type 2 Diabetes Patients With a New, Energy Dense, High
Protein, Diabetes-Specific Tube Feed During 4 Hours of Continuous Feeding. Clinical Nutrition Week 2015 S-44
ВЫВОД:
•Непрерывное применение смеси Нутризон Эдванст Диазон НЕНР в течение 4 ч обеспечивает лучший контроль над гликемией
во время и после введения.
•Нутризон Эдванст Диазон НЕНР позволяет добиться лучшего контроля над уровнем глюкозы в плазме по сравнению с базовым
гиперкалорическимзондовымпитанием.

Должен ли при парентеральном питании использоваться Глутамин у взрослых
Н 6
Мы не рекомендуем рутинно применять при парентеральном питании Глутамин
пациентам в условияхинтенсивной терапии.

ГЛУТАМИН: СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ПРИМЕНЕНИЯ (1)
Исследование REDOX:
из 5633 пациентов было отобрано 1060
2013 год

2013 год

О методологии исследования REDOXS
1.Крайне тяжелые пациенты (поражение 2-х или более систем органов, балльная оценка по шкале APACHE II
> 26, высокая частота (32-38%) почечной недостаточности, высокая частота назначения вазопрессоров)
2.Высокая доза глутамина (более 0,78 г/кг/сут), не в соответствии с существующими рекомендациями
3.Раннее назначение глутамина (менее 24 часов с момента поступления в ОРИТ, до стабилизации состояния,
при сохранении симптомов шока), без полноценного питания (менее 30% потребностей)

Мета-анализ применения парентерального глутамина, 2013

Включено 40 исследований, 3107 пациентов различного профиля – хирургия,
критические состояния (смешанные)
1. Уменьшение смертности в группе пациентов ОРИТ (p=0,024)
2. Уменьшения риска инфекционных осложнений (p=0,009) в общей группе
3. Уменьшение длительности пребывания в стационаре (p=0,001) в общей группе
4. При использовании высоких доз – достоверное уменьшение частоты инфекционных
осложнений, смертности и длительности пребывания в стационаре.

Когда необходимо принять решение о прекращении проведения парентерального
питания на фоне проводимого смешанного парентерального и энтерального
питания и увеличения объема применяемого энтерального питания?
Н 7
На основе экспертного консенсуса, мы рекомендуем, что при достижении объема
вводимой энтерально энергии > 60% от необходимой на фоне смешанного питания,
парентеральноепитание должно быть прекращено.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
I.

I. ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (1)
Каким является оптимальное соотношение глюкозы и липидов при нутриционной
поддержкеу взрослыхпациентов ОРИТ, имеющих дыхательную недостаточность?
I 1
Мы полагаем, что специальные составы с высоким содержанием жиров / низким
уровнем глюкозы предназначенные для изменения респираторного коэффициента с
целью уменьшения образования CO2 не могут быть использованы у реанимационных
пациентов с острой дыхательной недостаточностью (не следует путать с
рекомендациейE3).
(Уровень доказательства очень низкие)

Позволяют ли гиперкалорические энтеральные смеси профилактировать
гиперволемию у взрослых реанимационных пациентов, имеющих дыхательную
недостаточность?
I 2
На основе экспертного консенсуса, мы считаем, что использование
гиперкалорических энтеральных смесей может быть полезно для пациентов с острой
дыхательной недостаточностью (особенно, если у пациента имеется
гипергидратация).

Следует ли контролировать концентрацию фосфатов в сыворотке крови у взрослых
реанимационных пациентов, имеющих дыхательную недостаточность, при
проведенииэнтерального и/или парентерального питания?
I 3
На основе экспертного консенсуса, мы рекомендуем внимательно контролировать
концентрацию фосфатов в сыворотке крови у взрослых реанимационных пациентов,
имеющих дыхательную недостаточность, при проведении энтерального и/или
парентерального питания
• умеренная гипофосфатемия – концентрация сывороточного фосфора ≤ 2,2 мг/дл
• тяжелая гипофосфатемия – концентрация сывороточного фосфора <1,5 мг/дл

ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
J.

J. ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (1)
Какие показатели используются для назначения специализированного энтерального
питании, взрослым реанимационным пациентам с острым повреждением почек?
Каковы соответствующие энергетические и белковые рекомендации при остром
повреждениипочек?
J 1
На основе экспертного консенсуса, мы рекомендуем использовать для пациентов с
острой почечной недостаточностью стандартные энтеральные смеси, и стандартные
рекомендации для пациентов ОРИТ по количеству белка (1,2 – 2 г/кг/день на
идеальную массу тела) ии энергии (25 – 30 ккал/кг/день).
Если есть выраженные электролитные нарушения, то необходимо использовать
энтеральные смеси предназначенные для почечной недостаточности (с
оптимальным электролитным профилем).

J. ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (2)
Какой необходим целевой уровень белка для поддержания азотистого баланса, у
пациентов в ОРИТ с наличием острой почечной недостаточностью, получающих
заместительную почечную терапию?
J 2
Мы рекомендуем, пациентам, получающим гемодиализ или заместительную
почечную терапию назначать объем суточного белка до 2,5 г/кг/сут.
Нельзя ограничивать потребность в белке пациентов с острой почечной
недостаточностью и/илиполучающихзаместительную почечную терапию.
(Уровень доказательства очень низкий)

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
K.

К. ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (1)
Сколько необходимо энергии и белка пациентам, находящихся в критическим
состояниис печеночнойнедостаточностью и без нее?
К 1
Мы рекомендуем, использовать идеальный вес вместо фактического, для расчета
суточной потребности в белке и энергии у пациентов с печеночной недостаточностью
и циррозом печени, в связи с характерными осложнениями: такими, как асцит,
уменьшение внутрисосудистой жидкости, развитие отеков, портальной гипертензии
и гипоальбуминемия.
Рекомендуется использовать схемы лечения, не ограничивающие поступление белка
пациентам с печеночной недостаточностью (см. раздел С4).

Какой оптимальный способ доставки питательной смеси у пациентов с печеночной
недостаточностью следуетвыбирать?
К 2
На основе консенсуса экспертов, мы рекомендуем использовать энтеральное
питание у пациентов в отделениях интенсивной терапии с острым повреждением
печени и/или хроническойпеченочной недостаточностью.

Необходимы ли специализированные энтеральные смеси, необходимые
пациентам с печеночной недостаточностью?
К 3
На основе консенсуса экспертов, мы рекомендуем использовать стандартные
энтеральные смеси у пациентов с острым и хроническим повреждением печени в
отделенияхинтенсивной терапии.
Нет доказательств преимущества назначения энтеральных смесей с разветвленной
цепью аминокислот у пациентов в ОРИТ с печеночной энцефалопатией, получающих
терапию первойлинии антибиотиками (не всасывающихся в ЖКТ) и лактулозу.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
L.

L. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ (1)
Учитывается ли тяжесть заболевания для назначения искусственного питания при
остром панкреатите?
L 1а
На основе консенсуса экспертов, мы рекомендуем, что решение о назначении
искусственного питания решается на основе тяжести острого панкреатита и исходной
оценки нутриционного статуса.
Поскольку тяжесть состояния может быстро меняться, следует проводить оценку
усвоения питания в динамике, для коррекцииискусственного питания.

Требуется ли назначения специализированного питания пациентам с легким
течением острого панкреатита?
L 1b
На основе консенсуса экспертов, мы рекомендуем, что пациентам с легким течением
панкреатита следует назначать стандартный щадящий стол, а не
специализированноепитание.
Если в течении первых 7 дней разовьются какие либо осложнения, либо усугубится
тяжесть состояния, то следуетперейти к назначению специализированного питания.

Каким пациентам необходимо назначать специализированное питание в ранние сроки
заболевания с диагнозом острого панкреатита?
L 1b
На основе консенсуса экспертов, мы рекомендуем, что пациентам со средним и тяжелым
течением острого панкреатита следует проводить энтеральное питание через
назогастральный или ороэнтеральный зонды, в первые 24-48 часов.

Какое специализированное питания следует назначать пациентам со средним и
тяжелым течением острого панкреатита?
L 2
На основе консенсуса экспертов, мы рекомендуем пациентам с острым
панкреатитом назначать стандартныеэнтеральныесмеси.
Возможно перспективно, но в настоящее время недостаточно данных, чтобы
рекомендовать назначение пациентам с тяжелым острым панкреатитом иммунные
питательныесмеси.

Какое лучше назначать пациентам с тяжелым течением острого панкреатита:
парентеральноеили энтеральное питание?
L 3а
Мы рекомендуем назначать пациентам с тяжелым течением острого панкреатита
энтеральноепитание, а не парентеральное.
(Уровень доказательности низкий)

Какой способ доставки питания должен осуществляться пациентам с острым
панкреатитом: назогастральныйилиинтестинальный?
L 3b
Мы рекомендуем пациентам с тяжелым течением острого панкреатина назначение
питания в желудок или интестинально, т.к. оба метода доставки питательных смесей
не имеютмежду собойотличий в преимуществах.

Какое назначать искусственное питание, если у пациента с тяжелым панкреатитом
не усваиваются назначаемыепитательныесмеси?
L 4
На основе экспертного консенсуса, мы полагаем, что при непереносимости
пациентами энтерального питания, необходимо назначать терапию, которая
повышают толерантность к нутрициционной терапии, включая стимуляцию ЖКТ в
первые 48 часов госпитализации.

В каких случаяхпациентам с тяжелым панкреатитом назначаются пробиотики?
L 5
Рекомендовано назначать пробиотики пациентам с тяжелым течением панкреатита,
которые получают раннее энтеральное питание.

Когда целесообразно назначать парентеральное питание пациентам с острым
панкреатитом?
L 6
На основании консенсуса экспертов, мы рекомендуем назначать парентеральное
питание пациентам в случае невозможности назначения энтерального питания, и не
ранее 7 суток с момента начала заболевания.

ВАРИАНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
M.

ТРАВМАТОЛОГИЯ
Рекомендовано назначение энтерального питания с высоким содержанием белка пациентам
в ранний посттравматическицй период (в первые 24-48 часов), но только при стабильности
гемодинамики.
М 1a
Отличается ли подход нутриционной терапии для травматологических пациентов в отличии
от больных с другими критическими состояниями?
Рекомендовано назначение энтерального питания с высоким содержанием белка пациентам
в ранний посттравматическицй период (в первые 24-48 часов), но только при стабильности
гемодинамики.
М 1a
Отличается ли подход нутриционной терапии для травматологических пациентов в отличии от
больных с другими критическими состояниями?

СЕПСИС
N.

СЕПСИС
• не перекармливать,
• раннее энтеральное,
• нет оснований для пульмодиет и иммунопитания,
• при гипергидратации можно смеси 1.5-2 ккал/мл

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
O.

ХРОНИЧЕСКИЕ БОЛЬНЫЕ С КРИТИЧЕСКИМИ СОСТОЯНИЯМИ
P.

ПАЦИЕНТЫ С ОЖИРЕНИЕМ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
Q.

НУТРИЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА ИНКУРАБЕЛЬНОГО ПАЦИЕНТА
R.

НУТРИЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА ИНКУРАБЕЛЬНОГО ПАЦИЕНТА
Есть ли целесообразность в проведении нутриционной поддержки и гидратации у инкурабельных
пациентов?
На основе экспертного консенсуса, мы полагаем, что нутриционная поддержка и гидратации у
инкурабельных пациентов не имеет смысла.
Решение о нутриционной поддержки и гидратации у инкурабельных пациентов должно основываться
на доказательствах, медицинской практике, клиническом опыте, грамотного общения с пациентом,
его семьей и/или уполномоченным представителем, с уважением правам и достоинств умирающего
пациента.
ТЕПЛО, ПОКОЙ, УЮТ, СВЯЩЕННИК…

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Северный государственный медицинский университет
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
Архангельск, 2016
Бобовник С.В.

Клинические рекомендации американского общества парентерального и энтерального питания, 2016

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (20)

Similar to Клинические рекомендации американского общества парентерального и энтерального питания, 2016

Similar to Клинические рекомендации американского общества парентерального и энтерального питания, 2016 (20)

More from rnw-aspen

More from rnw-aspen (8)

Клинические рекомендации американского общества парентерального и энтерального питания, 2016