Доклад с XVI Межрегиональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" 21-22 апреля 2016 г.

1. Гипернитрогенное питание с точки
зрения прогноза критического
состояния
Шень Н.П.
Тюменский ГМУ

2. Роль белка в организме человека
• Важно: организм человека не может обходиться без
регулярного поступления белков извне
• Прием в течение нескольких дней пищи, не
содержащей белков, приводит к серьезным
нарушениям
• Продолжительное безбелковое питание неизбежно
кончается смертью
• Таким образом: роль и значение белков в процессах
обмена веществ не исчерпывается их
энергетической ценностью

3. Специфические свойства и функции
белков
• Пластическая роль белков неизмеримо превосходит
их как источника энергии
• Белки в этом отношении нельзя заменить ни какими-
либо другими веществами
• Без белков не может быть обеспечено
воспроизводство основных структурных элементов
органов и тканей
• Без них не возможно образование ряда важнейших
веществ, например, ферментов и гормонов

4. Альбумин – важнейший плазменный
белок
• В состав белковой молекулы альбумина входит все
20 аминокислот
• Он был обнаружен во всех тканях человеческого
тела
• Основная его функция – поддержание онкотического
давления крови

5. Неонкотические свойства альбумина
• Антиоксидантная активность (связывание свободных
радикалов)
• Связывающая способность по отношению к липидам,
лекарственным средствам, токсическим веществам
• Торможение апоптоза эндотелиальных клеток
[Zoellner H., et al., 1999]
• Защитный фактор клеток почечных канальцев и
макрофагов [Iglesians L., et al., 1999]
• Предотвращение деформации эритроцитов и
оптимизация микроциркуляции при ИК

6. Полноценный синтез альбумина в печени
возможен лишь при определенных
условиях
• Адекватный нутритивный статус
• Необходимый уровень гормонов
• Соответствующая (физиологическая)
осмолярность
• Осмотическое давление интерстициальной
жидкости, окружающей гепатоцит, играет
решающую роль в регуляции синтеза
альбумина [Oratz M. et al., 1970; Sanchez R., 1995; Ymauchi
A., 1992]

7. Гипоальбуминемия в клинике
• Переход альбумина в
отечную жидкость,
секвестрация в тканях и
полостях
• Снижение
онкотического давления
плазмы крови,
нарушение КОД
• Признак генерализации
воспалительного
процесса
• Сопровождает тяжелые
метаболические
нарушения

8. Концентрация альбумина в плазме крови и коллоидно-
осмотическое давление плазмы у выживших и умерших
пациентов с продолжительными критическими
состояниями Blunt MC, Anaesthesia 1998
У больных с критическими состояниями низкая концентрация
альбумина коррелирует с увеличением летальности

9. Физиологический минимум белка
- количество белка, необходимое
человеку для полного покрытия
энергетической и пластической
потребности

10. Неонатология
• В течение 3 триместра беременности происходит
значительный рост и развитие ребенка.
• Потребность недоношенного в белке и темпы его
накопления можно оценить, наблюдая за белковым
обменом плода
• В случае, если не происходит адекватной дотации
белка при рождении, это может привести к
отрицательному азотистому балансу и потере белка
• Белково-энергетическая недостаточность у детей
ассоциирована с неблагоприятным исходом любого
заболевания

11. Ассоциация органной дисфункции с
летальным исходом (собственные данные)
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
ССВО
ЦНС
ДН
ССС
ОПН
БЭН
Органная дисфункция/летальный исход

12. Факторы, влияющие на накопление белка у
детей с периода недоношенности
• Нутритивные факторы (количество аминокислот
в программе питания, соотношение
белок/энергия, исходный нутритивный статус)
• Физиологические факторы (соответствие
гестационному возрасту, индивидуальные
особенности и.т.д.)
• Эндокринные факторы (инсулиноподобный
фактор роста и.т.д.)
• Патологические факторы (сепсис и другие
критические состояния).
LLL, Тема 18 Нутритивная поддержка пациентов в палате
интенсивной терапии. Jean-Charles Preiser René Chioléro Pierre Singer

13. Роль белкового голодания при патологии
• Критическое состояние приводит к затратам
белка, особенно у пациентов с сепсисом или
травматическими повреждениями
• Катаболизм белка может превышать его
синтез даже несмотря на полноценную
нутриционную поддержку
LLL, Тема 18 Нутритивная поддержка пациентов в палате
интенсивной терапии. Jean-Charles Preiser René Chioléro Pierre
Singer

14. Метаболизм протеинов у пациентов с
черепно-мозговой травмой
Расход
Синтез
ЧМТ Сочетанная
ЧМТ
Сочетанная
ЧМТ + сепсис
Adapted LLL-
curs

15. Методы коррекции гипопротеинемии в
клинике
• Экстренные
- «правильные»
(альбумин)
- «не правильные»
(криоплазма)
• Базисные:
- Предоперационная
оценка нутритивного
статуса
- Дооперационное
назначение
клинического питания
(зонд, сиппинг,
коррекция диеты)
- Парентеральное
питание
- Энтеральное питание

16. Пример индивидуального подбора:
• Пептисорб – полуэлементное питание для стимуляции
ЖКТ, легкое усвоение в первые часы после операции или
стабилизации после критического состояния
• Диазон – не провоцирует гипергликемию
• Нутризон Энергия – обеспечивает высокую потребность
в энергии и белке (6 г белка на 100 мл)
• Нутризон Энергия с пищевыми волокнами –
нормализует моторику и микрофлору у больных
длительно (более 7 дней) находящихся на ЗЭП и
получающих антибиотикотерапию (6 г белка на 100 мл)
• Нутризон эдванст Диазон HEHP – низкое соотношение
азот/небелковые калории: 7,7 г белка и 150 ккал в 100 мл
• Нутридринк компакт с пищевыми волокнами - (9,5 г
белка 240 ккал на 100 мл): высокое содержание и белка и
энергии

17. Глутамин 1 г + Аргинин 0,67 г в 100 мл,
15 г глутамина и 10 г аргинина в пакете 500 мл
Омега-3/6 = 1:2
Белки: 22% энергии, 5,5 г/100 мл
Увеличенное содержание среднецепочечных триглицеридов (68% от общего
количества жиров) – быстрое усвоение
Без пищевых волокон
Введение в сутки содержимого 3 контейнеров объемом по
500 мл обеспечивает поступление 1500 ккал и 82,5 г
белка, а также удовлетворяет среднюю суточную
потребность взрослого человека в витаминах,
минеральных веществах и микроэлементах.
Профилактика ССВР (периоперационный период, травма,
ожоги). Противопоказан при сепсисе.
Пример энтеральной формулы с повышенным
содержанием белка для раннего
постагрессивного периода: Реконван

18. Содержание белка: 10 г в 100 мл
Обогащен Омега-3 жирными кислотами из рыбьего
жира (эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислота).
Пищевые волокна:
В состав входят как ферментируемые (66%), так и
неферментируемые пищевые волокна (33%), которые
регулируют функционирование кишки.
Ферментируемые пищевые волокна эффективны в
отношении диареи. Неферментируемые пищевые
волокна – в отношении запора
Онкология, кахексия, обширные ожоги с многократными
аутодермопластиками.
Пример высокобелковой энтеральной
формулы для позднего постагрессивного
периода: Суппортан

19. Некоторые пациенты не могут получить
расчетного (достаточного) количества
калорий
• Недостаточное потребление калорий может
быть связано с плохим исходом
• Ряд наблюдений предполагают обратное
• Ограничение калорий на ранней стадии
критического состояния может снизить
продолжительность ИВЛ и даже смертность
• Достаточная по объему (соответствующая
расчетной потребности) нутритивная поддержка
может увеличить риск аспирации, но
недоедание может привести к инфекционным
осложнениям и/или мышечной слабости, что
наоборот, увеличит сроки ИВЛ и лечения

20. Nutrition support in critically ill patients: An overview.
David Seres et all.
Literature review current through: Mar 2016.
• В основе рекомендаций высокобелковых
рационов при критических состояниях лежит
надежда на смягчение потерь мышечных
белков, которые служат в качестве субстрата
для глюконеогенеза а также улучшение
азотистого баланса
• Тем не менее, результаты исследований
нередко противоречивы
• Растет озабоченность тем, что чрезмерная
дотация белка может иметь негативное
влияние на результаты в целом

21. Crit Care Med. 2004 Feb;32(2):350-7.
Low caloric intake is associated with nosocomial bloodstream
infections in patients in the medical intensive care unit. Rubinson
L, Diette GB, Song X, Brower RG, Krishnan JA.
• Общее среднее ежедневное потребление калорий для всех
участников исследования составляло 49,4 ± 29,3% от расчетного
• Инфекция кровотока зарегистрирована у 22,4% участников
• Двухмерный математический анализ показал, что потребление
менее 25% от рекомендуемых калорий по сравнению с более
25% было связано со значительно меньшим риском инфекции
кровотока (относительный риск 0,24; 95% доверительный
интервал, 0.10-0.60)
• Уровень гликемии, сывороточного альбумина, время начала
питательной поддержки и способ питания не влияли на риск
инфекции кровотока
• В контексте снижения риска инфекций кровотока пациентам
полезнее потребление не более 25% от рекомендуемого
калоража, но более высокая калорийность может быть
необходима для достижения других клинически значимых
результатов

22. Дооперационная и послеоперационая
гликемия коррелируют с тяжестью
травмы, длительностью лечения в ОРИТ
и в стационаре
0
0,05
0,1
0,15
вес
S
лет
возр
дл шока
ивл
рао
окд
0
0,1
0,2
0,3
вес
S
лет
возр
дл шока
ивл
рао
окд
Дооперационный уровень
сахара крови
Послеоперационный
уровень
Собственные неопубликованные данные

23. Энтеральное питание при (риске или
существующей) гипергликемии
• отдавать предпочтение специализированным
смесям, предназначенным для больных СД
• сниженное содержание углеводов и увеличение
жировой компоненты
• низкий гликемический индекс
(ГИ) – отношение площади под кривой содержания
глюкозы в крови в течение 2 ч после приема 50 г
смеси к площади под кривой содержания глюкозы
после приема 50 г чистой глюкозы
• Наименьшие значения ГИ по отношению к
стандартным диетам обнаружены для Диазона
[van Drunene, Hofman Z, Kuipers H., 2000; Руднов В.А., 2007; лекции по
нейроанестезиологии и нейрореаниматологии, инст. им. А.Л.
Поленова, 2009]

24. Нутризон эдванст Диазон HEHP –
диабетическая формула, низкое соотношение
азот/небелковые калории: 7,7 г белка и 150
ккал в 100 мл (Marinos Elia et all, 2005)
• 6 РКИ:
• Снижение потребности в инсулине (на 26-71%) и
меньшее количество осложнений связанных с
диабетом по сравнению со стандартными пищевыми
формулами
• Использование формул «Диабет» связано с
улучшенным гликемическим контролем по сравнению
со стандартными формулами.
• Если такая питательная поддержка предоставляется
на долгий срок, это может иметь последствия для
сокращения хронических осложнений сахарного
диабета, таких как сердечно-сосудистые события

25. Эффект формулы «Диабет» в сравнении со стандартными
формулами на концентрацию глюкозы в крови: мета-анализ
четырех РКИ (Marinos Elia et all, 2005)

26. Эффект формулы «Диабет» в сравнении со стандартными
формулами на постпрандиальной рост концентрации глюкозы в
крови: мета-анализ пяти РКИ (Marinos Elia et all, 2005)

27. Should We Increase Protein Delivery During
Critical Illness?
Arthur R. H. van Zanten, JPEN J Parenter Enteral Nutr February 2, 2016
• Высокобелковое питание дает
преимущества пациентам в критических
состояниях

28. Mirian Lansink, Zandrie Hofman, Stefano Genovese, Carlette H. F. C. Rouws,and Antonio
Ceriello
Improved Glucose Profile in Patients With Type 2 Diabetes
With a New, High-Protein, Diabetes-Specific Tube Feed
During 4 Hours of Continuous Feeding JPEN J Parenter Enteral
Nutr 0148607115625635, first published on January 29, 2016
• Применение Нутризон эдванст Диазон HEHP дает
более устойчивый гликемический статус в
периоперационном периоде
• Достоверно меньше эпизодов гипергликемии
• Различий по эпизодам гипогликемии не было в
сравнении со стандартной энтеральной диетой

29. Hypocaloric, High-Protein Nutrition Therapy in Older vs
Younger Critically Ill Patients With Obesity
Roland N. Dickerson et all, PEN J Parenter Enteral Nutr May 2013 vol. 37 no. 3 342-351
• Гипокалорическое гипернитрогенное питание
у хирургических пациентов с ожирением дает
преимущества в азотистом балансе перед
стандартными формулами
• Но: у пожилых пациентов более возможно
нарастание азотемии в сыворотке крови, что
требует регулярного контроля

30. Protein-Rich Nutrition Key to Helping Patients Recover
from Severe Burns. July 23, 2015
Ohio State University Wexner Medical Center
• Нутритивная поддержкав должна
продолжаться даже после того, как пациент
после термической травмы уходит домой с
зажившими ожоговыми ранами
• Требуется в среднем от 12 до 18 месяцев,
чтобы рана полностью зажила
микроскопически.
• Таким образом, нутритивная поддержка
требуется при обширных ожогах до 18
месяцев
• Для этой цели хорошо подходят диеты с
высоким содержанием белка

31. Пациент В., И.Б. №32362 поступил в ПРИТ ожогового отделения
ГБУЗ ТО «ОКБ №1» в экстренном порядке 14.05.2012 г. в
состоянии крайней степени тяжести
• Травма производственная: за
40 минут до поступления
получил ожог пламенем
(воспламенились пары
краски).
• Бригадой СМП доставлен в
приемное отделение ГБУЗ ТО
«ОКБ №1», где осмотрен
комбустиологом,
госпитализирован в ожоговое
отделение.
Общая площадь поражения 92%, площадь глубокого ожога 86%.
Тяжесть состояния обусловлена полученной травмой, ожоговым
шоком 3 степени.

32. Практически все ожоги – до подкожно-жировой
клетчатки, т.е. глубокие
Индекс Франка более 200 ед.

33. Учитывая большую площадь ожоговых ран больной
интубирован, переведен на ИВЛ. Выполнена
бронхоскопия. Установлен катетер Фолея. По катетеру
макрогематурия.
Общий вид ран пациента В.

34. Интенсивная терапия и лечение ожоговой
раны
• В ПРИТ получал медикаментозную терапию:
инфузионную, сосудистую, симптоматическую,
• Антибактериальную терапию (аугментин, амикацин,
сульперазон, цефпар, меропенем, бисептол, клацид,
тациллин, ванкомицин, цефдим, инванз, меронем)
• Антибактериальная терапия назначалась с учетом
антибиотикограммы.
• перевязки (в том числе под наркозом) с 1% р-ром
йодопирона, марганца, мазью Левомеколь,
фурацилиновой мазью, мазью Эбермин, покрытием
Бранолинд Н.
• Получал нутритивную поддержку с первых суток
лечения и до выписки, а также курс гипербарической
оксигенации.
• Дома дополнительно к общему рациону - нутридринк

35. Основной и практически единственный
донорский участок – голова.

36. Этапы лечения

37. Пациент перед выпиской (все фото
публикуются с согласия пациента).

38. В дальнейшем пациент неоднократно посещал
ожоговое отделение и ПРИТ, находясь на
динамическом диспансерном наблюдении. В
настоящий момент водит автомобиль, готовится к
реконструктивной операции на локтевом суставе.
Пациент с
коллективом
ожогового
отделения

39. Сравнительная характеристика детских
молочных смесей
Название Белок,
г/100мБ
Жиры,
г/100мл
Углеводы,
г/100мл
Калорийность,
г/100мл
Альфаре 2,22 3,24 7,0 65
НАН
безлактозный
1,7 3,3 7,6 67
Нестожен 1,41 3,48 7,46 67
Нутрилак 1,5 3,4 7,4 65
Малыш 1,9 3,4 7,0 65,5
Малютка 1,69 3,38 6,89 65
Молозиво 2,7 2,9 6,0 150

40. Что имеется в России?
• Интестамин: с 10 лет. Содержит дипептид глутамина,
энтеральная форма. Можно применять для ЭП на самом раннем
этапе (в первые 6 часов) для восстановления энтероцитов.
Предотвращение полиорганной недостаточности и микробной
контаминации.
• Фрезубин оригинал: изокалорическая готовая к употреблению
диета обогащенная ω-3 и ω-6 без волокон применяется с 1 года
(белок 3,8 г/100 мл)
• Нутрини: изокалорическая, готовая к употреблению,
диета для зондового питания детей в критических
состояниях с 1 года до 6 лет с м.т. от 8 до 20 кг;
Нутрини энергия (1,5 ккал/мл, 4 г белка в 100 мл)
• Инфатрини: готовая к применению диета для
малышей до 1 года, 2,6 г. белка в 100 мл
• Клинутрен, пептамен (сухие)

41. Дизайн исследования
80 детей,
возраст 3,1±1,6 лет
Инфатрини,
n=20
Нутрини, N=20 Nan безлактозный,
n=20
Нутризон, n=20

42. Особенности диет
Инфатрини. 295 мОсм/л, 1
ккал/мл, пищевые волокна,
минеральные вещества, ω-6 и ω-3,
5 свободных нуклеотидов,
каротиноиды в виде β-каротина
(35 мкг в 100 мл) и L-карнитин (2
мг/100 мл).
Нутрини. Каротиноиды (0,1 мг
в 100 мл), селен (3 мкг в 100 мл).
При энтеропатии или рисках -
Нутрини с пищевыми волокнами,
плохо переносящие объем
(наличие сброса непереваренной
пищи по зонду или срыгивания) –
Нутрини энергия (1,5 ккал/мл). ω-6
и ω-3
Nan безлактозный.
Витамины и микроэлементы:
таурин, нуклеотиды, калия хлорид,
цинка сульфат, железа сульфат, L-
карнитин, меди сульфат, калия
йодид и биотин. 0,8 ккал/мл.
ω-6 и ω-3
Нутризон, 1 ккал/мл с
соотношением ω-6 к ω-3 = 3:1 и
селен 5,7 мкг в 100 мл, что
практически в 2 раза выше, чем в
детских возраст-адаптированных
формулах

43. Результаты
• Средний срок начала энтерального питания
достоверно не отличался между группами и
соответствовал 12,2±0,6 – 15,8±1,2 часам от
момента травмы
• Суточный калораж на 3 сутки во всех группах
соответствовал 48,7±8,8 – 58,2±4,9 ккал/кг м.тела
• 80% пациентов на 3 сутки также получали
дополнительную алиментацию путем
парентерального питания, которое не
отличалось между группами и соответствовало
12,8±6,2 ккал/кг м.тела в сутки.

44. Наиболее частое осложнение гипоперфузии
тканей со стороны ЖКТ - рвота
• Сопровождала течение ожоговой болезни
практически у каждого третьего ребенка
• Наиболее часто рвота отмечалась в четвертой
группе (Нутризон) – у 75% детей
• В группах возраст-адаптированных диет (Нутрини и
Инфатрини) частота рвоты соответствовала 20% и
25%
• Средние значения были в третьей группе (НАН
безлактозный) - частота рвоты составила 50%
• Распространенность диареи и вздутия живота была
минимальной и не несла достоверных отличий
между группами
• Кровотечение из стресс-язв ЖКТ имело место в 2
случаях в группе 4 (Нутризон), что составило 10%

45. Лимфоциты и лейкоциты как один из
маркеров нутритивной недостаточности
• Между первыми тремя группами достоверных
отличий не отмечалось
• В 4 группе выявлялась лимфопения: показатели
абсолютного числа лимфоцитов на протяжении
первых 5 суток лечения были на 36,4% ниже в группе
детей, получавших Нутризон.
• В этой же группе отмечался достоверно более
высокий лейкоцитоз: на 3 сутки он превышал
показатели первых трех групп на 25%.
• На 5 сутки лейкоцитоз в группах возраст-
адаптированных диет достоверно не отличался и
соответствовал 12,3±1,4 х 109/л и 12,7±1,2 х 109/л в
группах 1 и 2 соответственно. В группе 3 выявлялась
относительная лейкопения – 6,4±1,1 х 109/л, в группе
4 – лейкоцитоз: 15,3±1,2 х 109/л.

46. Динамика показателей общего белка и
альбумина в группах на момент перевода из
ОРИТ
66
26
64,5
26,5
58,2*
24,3
55,4*
23,5
0
10
20
30
40
50
60
70
группа 1 группа 2 группа 3 группа 4
белок
альбумин

47. Динамика СПОН
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
группа 1 группа 2 группа 3 группа 4
3 сутки
5 сутки

48. Спасибо за внимание!