More Related Content
"Нутриционная поддержка детей с органическими поражениями головного мозга" Завьялова А.Н. (Санкт-Петербург)
- 1. Нутриционная поддержка детей с органическим поражениемголовного мозга ГБОУ ВПО СПбГПМУ Врач – диетолог Клиники, к.м.н. Ассистент кафедры Общей медицинской практики Завьялова А.Н.
- 2. Консультативная работа врача –диетолога 1 по 2 по 3 по гастро неврология эндо карантин кожное за 2015 год проконсультировано 405 пациентов: из них 127 (37%)– из неврологического отделения (в 2014 – 155 чел), в основном дети с ДЦП и тяжелой белково- энергетической недостаточностью
- 3. нейродиетология Проведение нервных импульсов Улучшение времени реакции Снижениевремени реакции Лабильность настроения Приступы агрессии Вспышки ярости Синдром хронической усталости Когнитивные расстройства Кальций Витамин Д Белки Витаминотерапия Омега 3 ПНДЦТ Витамин С Пищевые волокна Железо Фолиевая кислота Недостаток в питании Избыток потребления Сахар Жиры Насыщенные жиры Алкоголь Соль Жир, мясо Пиво жир,сахар,алкоголь: ожирение
- 4. Адекватное питание детейс неврологической патологией влияет: • Течение заболевания • Эффективность реабилитации • Качество жизни пациента и его семьи нейродиетология 40% всех случаев недостаточности питания принадлежит пациентам с патологией ЦНС!!
- 5. МКБ 10 Класс IVБолезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ: Е40 – Е46 (квашиоркор, алиментарный маразм, маразматический кваширкор, разные степени БЭН, задержка развития, обусловленная БЭН ) Е 46 – БЭН не уточненная Е 50 – 64 другие виды недостаточности питания (витаминов , макро- микроэлементов) Е 63 – физические и умственные перегрузки Е 65- 68 ожирение и другие виды избыточного питания
- 6. Классификация БЭН (GomezF.) Весо – ростовые соотношения (% существующего веса по отношению к средневозрастному) Дефицит веса 91- 100% Нет 60 – 90 % 1 степень 61-75% 2 ст Менее 60% 3 ст Классификация БЭН (Неудахин Е.В. 2001) 1 ст – 15- 20% 2 ст – 20- 30% 3 ст – более 30%
- 7. Классификация WHO, Geneva,1999 показателиклассификация Умеренная гипотрофия Тяжелая гипотрофия Симметричные отеки нет есть Весо – ростовое соотношение - 3 < Z – score < - 2 (или менее 70- 79% нормы) Z – score < - 3 (<70%) wasting – тяжелый дефицит веса Росто – возрастное соотношение -3 < Z – score < - 2 (или менее 85- 89 % нормы) Z – score < - 3 (< 85%) stunting – тяжелый дефицит веса и роста
- 8. Оценка антропометрии с учетомсостояния моторных функций (шкала GMFCS)
- 9. Проблемы в осуществлениикормления детей с тяжелой патологией ЦНС • Сохранность жевательной, глотательной функций • Состояние гастроинтестинальной моторики • Риск аспирации • ГЭР у 60- 75% детей!!! • Требования к режиму питания, • Качеству пищи • Консистенции пищи
- 10. Недостаточность питания у хроническихбольных Последствия заболевания Стрессовый катаболизм Повышенные потребности: лихорадка, сокращение мышц, воспаление…. мальабсорбция анорексия Недостаточность питания Слабость, в т.ч. мышечная Нарушения иммунитета, функции кишечника Лекарственная терапия Диагностические процедуры Выборочное питание
- 11. Физикальное обследование оценка клиника Дефицитчего? Волосы Тонкие, сухие, депигментированы Белок Потеря волос Цинк, биотин, ДЦПНЖК Кольцами. В виде спиралей Витамины А., С Кожа Сухая, шелушится ДЦПНЖК, витамины гр. В, цинк Наждачная бумага Витамин А Петехии, синяки Витамин С, К Глаза Бледность конъюнктивы железо сухость Витамин А светобоязнь цинк Бледность Жировые запасы Атрофия мышечной массы Отеки Кожная сыпь Истончение волос Микросимптомы
- 12. Диагностика • Физикальные методы:рост, масса, окружности. ИМТ, кожно-жировые складки • Биоимпеданс • Лабораторная диагностика: гемоглобин, лейкоциты, бел- ки, альбумины, триглицери- ды, холестерин, трансферрин, креатинин • Мышечная масса – это «банковский счет» белка в организме Анамнез: пищевые стереотипы семьи Аппетит Режимные моменты Психологические моменты
- 13. Биоимпеданс реб. с ДЦП Ниженормы Норма Выше нормы 13,22 !Индекс массы тела ------> 16,00 !Вес --------------------> 5,97 !Жировая масса ----------> 37 !%ЖМ --------------------> 10,03 !Безжировая масса -------> 6,58 !Активная клеточная масса> 41 !%АКМ -------------------> 7,34 !Общая вода -------------> 2,91Общая жидкость ---------> 0,97Внеклеточная жидкость --> 1,94Внутриклеточная жидкость> 972Основной обмен --------->
- 14. Определение энергетической потребности основногообмена детей в зависимости от возраста FAO/WHO/UNU Пол Возраст, годы уравнение Мальчики 0 -3 60,9*М-54 3 – 10 22,7*М+495 10 – 18 17,5*М+651 девочки 0 – 3 61,0*М-51 3 – 10 22,5*М+499 10 - 18 12,2*М+746
- 15. ВЕСО-РОСТОВОЕ УРАВНЕНИЕ SCHOFIELDБазальные затраты энергии (мДж/сутки) 1кКал = 4,186 кДж Возраст Уравнение для расчета Менее 3-х лет М = (0,0007 x Масса тела, кг) + (6,349 x Рост, см) – 2,584 Ж = (0,068 x Масса тела, кг) + (4,281 x Рост, см) – 1,730 3 – 10 лет М = (0,082 x Масса тела, кг) + (0,545 x Рост, см) + 1,736 Ж = (0,071 x Масса тела, кг) + (0,677 x Рост, см) + 1,553 10 – 18 лет М = (0,068 x Масса тела, кг) + (0,574 x Рост, см) + 2,157 Ж = (0,035 x Масса тела, кг) + (1,948 x Рост, см) + 0,837
- 16. • ЭОО –энергопотребность основного обмена ФА – фактор активности: • Постельный режим – 1,1 • Палатный режим – 1,2 • Общий режим – 1,3 ТФ – температура тела: • 38*С – 1,1 • 39*С – 1,2 • 40*С – 1,3 • 41*С – 1,4 Дефицит массы тела: • 10 – 20% - 1,1 • 20 – 30% - 1,2 • >30% - 1,3 Фактор стресса: • Отсутствует – 1,0 • Нетяжелые операции – 1,2 • Большие операции – 1,3 • Перитонит – 1,4 • Сепсис – 1,5 • Тяжелые травмы – 1,8 • Сотрясение мозга – 1,9 • Ожоги: до 20% - 1,5 • 20 -40 % - 2,0 • > 40% - 2,5 Определение фактических расходов энергии (ФРЭ) ФРЭ=ЭОО х ФА х ФС х ТФ х ДМТ
- 17. Факторы, влияющие наэнергетический обмен у неврологических больных Понижающие Е потребность: • Седация – на 28- 40% • Обезболивающие • Препараты, блокирующие нейромышечную проводимость 20-42% • ИВЛ • Повышающие Е потребность: • Боль, тревожность, гипертермия 7- 66% • Пролежни 20% • Усиление мышечной активности (реабилитация) 42-91% • Отмена ИВЛ
- 18. Метод расчета потребностив Е у больных неврологического профиля Метод Крика • Ккал/сут = (БЭП*Ф мышечного тонуса * ФА)+ Ф роста • БЭП ккал/день = S (м2)* стандартный метаболизм (ккал/м2/час)*24ч • Ф мышечного тонуса: 0,9- снижен, 1,0 – норма, 1.1 – повышен • Ф роста: 5 ккал/г желаемой прибавки веса
- 19. Метод расчета потребностив Е у больных неврологического профиля Ростовой метод • 14,7 ккал/см у ребенка без моторной дисфункции • 13,9 ккал/см у амбулаторных больных с моторной дисфункцией • 11,1 ккал/см у неамбулаторных больных Метод энергии покоя (у стабильных пациентов) 1,1 * основной обмен 1,4- 1,5 * основной обмен при реабилитации
- 20. Расчет потребности вЕ у больных ДЦП с 5 до 12 лет • 13,9 ккал/см - Амбулаторный больной • 11,1 ккал/см - не амбулаторный больной • 10 ккал/см – сильное снижение активности • 15 ккал/см – умеренное снижение двигательной активности
- 21. • Не может •Не хочет • Не должен Есть обычную пищу или обычным способом Показания к искусственному питанию: если пациент
- 22. Кого активно кормим? •Невозможность обеспечить 60-80% рациона более 10 дней у детей старшей возрастной группы, более 5 дней – дошкольников и, более 3-х дней детей 1 года • Общее время кормления составляет более 4-х часов в день • Неадекватные прибавки роста и массы тела более 1 месяца у детей младше 2-х лет и более 3-х месяцев у детей старше 2-х лет • Физическое развитие ниже 2 центильных коридоров • Потеря массы тела более 5% на фоне терапии • Толщина КЖСТ менее 5 перцентиля по возрасту • Снижение скорости роста более 2 см/год от долженствующего
- 23. ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ Введение специализированныхсмесей перорально или через зонд в различные отделы ЖКТ. Различают несколько путей введения ЭП: 1) орально (метод сипинга, т. е. дробного питья смеси малыми порциями); 2) внутрижелудочно (назогастральный зонд, гастростомия); 3) внутрикишечно (в тощую кишку, jejunum) — назоеюнальный зонд, гастроеюнальный зонд, еюнальный зонд (применяется у детей крайне редко, только при наличии хирургических заболеваний ЖКТ).
- 24. Алгоритм выбора методаНП - 1 Оценка состояния питания пациента Нормальное питание Назначение Лечебного питания Нормальное Питание, Но высокий риск его недостаточности Пониженное питание Показана активная нутритивная поддержка
- 25. Алгоритм выбора методаНП - 2 нет Функционирование ЖКТ да да Возможно Естественное питание нет частично Полное Парентеральное питание Зондовая полуэлементная Диета +периферическое Парентеральное питание Зондовая Полимерная диета Смеси методом сиппинга
- 26. • Ресурс • Инфантрини •Нутрини • Нутризон - стандарт • Клинутрен – юниор с 1 -10 лет • Изосурс • Нутриен – стандарт • Нутрикомп – стандарт • Осмолайт • Нутрини энергия • Нутринидринк • Нутридринк • Фортикер, Протеин компакт • Нутризон энергия • Ресурс 2+файбер • Педиашур, • Эншур • Стрессон Стандартные полимерные смеси: • Изокалорические • Б=3,5 - 4 г в 100мл • Ж = 3,5 г в 100 мл • У/В = 12-13 г в 100 мл • Калораж: 1 мл=1ккал Гиперкалорические: • Б= 4,2 -7,5 г в 100мл • Ж = 3,5 – 7,5 г в 100 мл • У/В = 13-17 г в 100 мл • Калораж: 1мл = 1,25 – 1,5 – 2 ккал Выбор продукта
- 27. Выбор продукта: Лечебные специализированныесмеси • Гидролизат белка: Альфаре, Альфаре аллерджи, Пептамен юниор, Пептамен. Пептамен эдванс, Нутризон эдванс пептисорб, Нутризон эдванс протизон, Нутриен – элементаль • Видоизмененный белковый компонент: Нутриен- гепа • Видоизмененный углеводный компонент: Диазон, Нутриен – диабет, Глюцерна, Нутрикомп -диабет • Видоизмененное соотношение Б:Ж:У: Ренилон, Нутриен – нефро, Нутрикомп – ренал, Нефродиал, • Нутриен – пульмо, Оксепа, Нутриен – фтизио • Обогащение минорными компонентами: Импакт, Нутриен – остео, Нутриен – иммун, Нутрикомп – иммун, Ресурс, Изосурс • С неспецифическим фактором роста слизистой кишечника - Модулен • Обогащенные пищевыми волокнами или без них
- 28. Линейка смесей лечебногопитания на основе расщепленного белка для взрослых и детей Пептамен Энтерал Форма выпуска: банка жестяная 430 грамм «smartflex» - 500 мл Пептамен АФ Форма выпуска: «smartflex» - 500 мл Альфаре 0-1 года Форма выпуска: банка жестяная 430 грамм Пептамен Джуниор 1 -10 лет Форма выпуска: банка жестяная 430 грамм «smartflex» - 500 мл Пептамен Джуниор Эдванс 1 – 10 лет Форма выпуска: «smartflex» - 500 мл
- 29. Ресурс Тикен АпКлиа - это продукт специализированного диетического профилактического питания на основе ксантановой камеди для использования в питании для детей старше 3 – х лет и взрослых с затруднением глотания(дисфагией). Растворимый загуститель для еды и напитков. В 100 граммах порошка: Энергетическая ценность 306 ккал; Жиры (0% ккал) 0 г; Насыщенные жирные кислоты 0 г; Углеводы (81% ккал) 62 г, в том числе сахароза 1,8 г; Пищевые волокна (18% ккал)27 г; Белки (1% ккал)1 г; соль 2,65 г; натрий 1,06 г; калий 400 мг.
- 30. Непрерывное питание снарастающей или постоянной скоростью (адаптивный период) Периодическое питание (сеансовое) – по 4-5 часов с перерывами на 2-3 часа Болюсное питание – 4-6 раз в день, приближено к естественному ритму приема пищи. Введение смеси капельно или шприцем, разовый объем за 20- 30 минут Циклическое питание – ночное питание в течение 8- 10 часов Методика проведения ЭП
- 31. Мониторинг нутритивной поддержки •Антропометрия: • Окружность плеча • ОМП • КЖС • Биоимпеданс • Альбумин • Трансферрин • Гемоглобин Течение прогрессирующей недостаточности питания • Снижение активности, общая слабость • Потеря инициативы • Постельный режим • Апатия • Изменение поведения и личности • Общая апатия
- 32. Лечение БЭН-1 • Наладитьобщий режим питания. ухода за ребенком и устранить дефекты вскармливания. • Постепенно увеличивать объем питания • При молочном перекорме ограничить поступление лактозы • При однообразном введении углеводов, увеличить белок и добавить жир до возрастной нормы – использование специализированных смесей • При авитаминозах – лечить конкретный авитаминоз • При хроническом или остром заболевании диета должна быть • приспособлена к функциональным способностям организма • *** расчет на долженствующую массу тела!!!! • Прикорм на 2 недели раньше!!!
- 33. Лечение БЭН-2 • Основнаяпотребность в нутриентах повышена, но способность утилизировать может быть снижена • При расчете оптимального калоража надо исходить из фактического веса, • Учитывая снижение выносливости к пище надо постепенно, но систематически повышать ее калорийность – ЭТАПНОСТЬ!!! (адаптация к пище = толерантность; - репарационный период, - усиленное питание ) • При гипотрофии 1 степени ведут на повышенном калораже, • При гипотрофии 2 степени и атрофии или атрипсии – с более высоким калоражем, но подходить к этим нагрузкам следует постепенно и через легкоусвояемую пищу – использование специализированных смесей.
- 34. Через 5- 7дней – выходим на физиологическую норму Использование специализированных смесей обязательно Систематический расчет питания + 15- 20% дополнительно БЭН 2 степени, Этапы • Адаптация – 2- 5 дней • Расчет на фактическую массу тела • Увеличение кормлений на 1 – 2в сутки • Снижение разового объема • Дополнительное введение жидкости – оральная регидратация
- 35. Лечение БЭН-3 Нагрузку попластическому материалу увеличивают при нормальном калораже. «Последнюю Е потратит на переваривание пищи» • Не следует перегружать большим объемом пищи, но необходимо применять концентрированные растворы по калоражу • Оценить и купировать обезвоживание. Явные симптомы обезвоживания появляются при потере 1/10 от общего объема жидкости
- 36. Клиническое наблюдение: • ГБСУСО ДИ №4 для детей с отклонениями в умственном развитии • 400 воспитанников с органическим поражением ЦНС разной степени выраженности • Консультация врача – диетолога по заявкам лечащих врачей • У 81 воспитанника с выраженным дефицитом массы тела – исследован компонентный состав тела методом биоимпеданса
- 37. Клиническое наблюдение: • 12детей с органическим поражением ЦНС от 7 до 13 лет (ср. возраст 10,4г) • Вес от 8,5 кг до 17 кг (ср. вес 13,6 кг), отсутствие динамики веса в течение 1 года • Зондовое питание полимерной смесью в течение последних 3-х месяцев, ранее в зонд вводили протертый общий стол. • Срыгивания, рвоты, хронические запоры
- 38. Клиническое наблюдение: • 12детей с органическим поражением ЦНС от 7 до 13 лет (ср. возраст 10,4г) • Вес от 8,5 кг до 17 кг (ср. вес 13,6 кг), отсутствие динамики веса в течение 1 года ПЕРЕВЕЛИ НА ДРУГУЮ СМЕСЬ: • Зондовое питание полуэлементной смесью, расчет индивидуальный в соответствии с НС, индивидуально подобранным объемом, дробно, 6 раз в день (не более 1200 мл среднесуточное)
- 39. Принципы назначения энтеральных смесей: Пациентамс нарушением пищеварения «полуэлементные диеты» используются в случаях при необходимости создания покоя ферментным системам желудка, кишечника, поджелудочной железы; при нарушениях расщепления и всасывания пищевых ингредиентов (синдром мальабсорбции); при непереносимости цельного белка Пациентам с сохранной функцией пищеварения: рекомендовано назначение смесей на основе цельного белка; стимуляция нормального соко- и желчеотделения, доступность в цене
- 40. У детей, получавшихсмесь Alfaré, отмечается более быстрое восстановление слизистой кишечника Увеличение массы слизистой Увеличение высоты ворсин Увеличение глубины крипт Walker-Smith, JA, Digeon, B, and Philips, AD, Eur J Pediatr 1989
- 41. Линейка смесей лечебногопитания на основе расщепленного белка для взрослых и детей Пептамен Энтерал Форма выпуска: банка жестяная 430 грамм «smartflex» - 500 мл Пептамен Джуниор 1 -10 лет Форма выпуска: банка жестяная 430 грамм «smartflex» - 500 мл Пептамен Джуниор Эдванс 1 – 10 лет Форма выпуска: «smartflex» - 500 мл
- 42. Клиническое наблюдение: Врач –педиатр Семенова И.П. • Антропометрия • Компонентный состав тела методом биоэлектрического импеданса «Диамант Аист мини» до и после 2.5 мес диетической коррекции • Наличие / отсутствие диспепсических явлений • Стул • Двигательная активность
- 43. Результаты: • Ранее беспокоящиедиспепсические явления купированы • Стойкая тенденция прироста веса (в среднем по 0,6 кг), прирост ИМТ с 12,38 до 13 кг/м2, увеличение параметров без жировой массы, активной клеточной массы, и подкожно- жирового слоя
- 44. Результаты: • Через 3- 6 месяцев появилась возможность вертикализировать детей
- 45. Выводы: • При отсутствииположительной динамики физического развития детей с тяжелой патологией, находящихся на полном ЭП через назогастральный зонд или гастростому, рекомендован перевод с полимерной смеси на полуэлементную (гидролизованный белок с обогащением смеси среднецепочечными триглицеридами, безлактозную) как минимум на 2,5- 3 месяца
- 46. Выводы: • Детям сосреднетяжелой, тяжелой БЭН, имеющим возможность питаться обычным способом, рекомендована диетологическая дотация смесями для энтерального питания методом сипинга (через коктейльную трубочку), как дополнение к обычному питанию • Детям с затруднениями глотания жидкой пищи – использовать загустители пищи – Ресурс тикен АП
- 47.