Доклад с XVI Межрегиональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" 21-22 апреля 2016 г.

1. Нутриционная
поддержка детей с
органическим
поражением головного
мозга
ГБОУ ВПО СПбГПМУ
Врач – диетолог Клиники, к.м.н.
Ассистент кафедры Общей медицинской
практики
Завьялова А.Н.

2. Консультативная работа
врача – диетолога
1 по 2 по 3 по
гастро неврология эндо
карантин кожное
за 2015 год
проконсультировано
405 пациентов: из них
127 (37%)– из
неврологического
отделения (в 2014 –
155 чел), в основном
дети с ДЦП и тяжелой
белково-
энергетической
недостаточностью

3. нейродиетология
Проведение нервных
импульсов
Улучшение времени
реакции
Снижение времени
реакции
Лабильность
настроения
Приступы агрессии
Вспышки ярости
Синдром хронической
усталости
Когнитивные
расстройства
Кальций
Витамин Д
Белки
Витаминотерапия
Омега 3 ПНДЦТ
Витамин С
Пищевые волокна
Железо
Фолиевая кислота
Недостаток в питании Избыток потребления
Сахар
Жиры
Насыщенные
жиры
Алкоголь
Соль
Жир, мясо
Пиво
жир,сахар,алкоголь:
ожирение

4. Адекватное питание детей с
неврологической патологией влияет:
• Течение заболевания
• Эффективность реабилитации
• Качество жизни пациента и его семьи
нейродиетология
40% всех случаев недостаточности питания
принадлежит пациентам с патологией ЦНС!!

5. МКБ 10
Класс IV Болезни эндокринной системы,
расстройства питания и нарушения
обмена веществ:
Е40 – Е46 (квашиоркор, алиментарный маразм,
маразматический кваширкор, разные степени БЭН,
задержка развития, обусловленная БЭН )
Е 46 – БЭН не уточненная
Е 50 – 64 другие виды недостаточности
питания (витаминов , макро-
микроэлементов)
Е 63 – физические и умственные перегрузки
Е 65- 68 ожирение и другие виды
избыточного питания

6. Классификация БЭН (Gomez F.)
Весо – ростовые соотношения (% существующего веса
по отношению к средневозрастному)
Дефицит веса
91- 100% Нет
60 – 90 % 1 степень
61-75% 2 ст
Менее 60% 3 ст
Классификация БЭН (Неудахин Е.В. 2001)
1 ст – 15- 20%
2 ст – 20- 30%
3 ст – более 30%

7. Классификация WHO, Geneva,1999
показатели классификация
Умеренная
гипотрофия
Тяжелая гипотрофия
Симметричные
отеки
нет есть
Весо – ростовое
соотношение
- 3 < Z – score < - 2
(или менее 70-
79% нормы)
Z – score < - 3 (<70%)
wasting – тяжелый
дефицит веса
Росто –
возрастное
соотношение
-3 < Z – score < -
2 (или менее 85-
89 % нормы)
Z – score < - 3 (<
85%) stunting –
тяжелый дефицит
веса и роста

8. Оценка антропометрии с
учетом состояния
моторных функций
(шкала GMFCS)

9. Проблемы в осуществлении кормления
детей с тяжелой патологией ЦНС
• Сохранность жевательной, глотательной
функций
• Состояние гастроинтестинальной моторики
• Риск аспирации
• ГЭР у 60- 75% детей!!!
• Требования к режиму питания,
• Качеству пищи
• Консистенции пищи

10. Недостаточность питания у
хронических больных
Последствия
заболевания
Стрессовый
катаболизм
Повышенные потребности:
лихорадка, сокращение мышц,
воспаление….
мальабсорбция
анорексия
Недостаточность
питания
Слабость, в т.ч.
мышечная
Нарушения
иммунитета, функции
кишечника
Лекарственная
терапия
Диагностические
процедуры
Выборочное
питание

11. Физикальное
обследование
оценка клиника Дефицит чего?
Волосы Тонкие, сухие,
депигментированы
Белок
Потеря волос Цинк, биотин,
ДЦПНЖК
Кольцами. В виде
спиралей
Витамины А.,
С
Кожа Сухая, шелушится ДЦПНЖК,
витамины гр.
В, цинк
Наждачная бумага Витамин А
Петехии, синяки Витамин С, К
Глаза Бледность
конъюнктивы
железо
сухость Витамин А
светобоязнь цинк
Бледность
Жировые запасы
Атрофия
мышечной массы
Отеки
Кожная сыпь
Истончение волос
Микросимптомы

12. Диагностика
• Физикальные методы: рост,
масса, окружности. ИМТ,
кожно-жировые складки
• Биоимпеданс
• Лабораторная диагностика:
гемоглобин, лейкоциты, бел-
ки, альбумины, триглицери-
ды, холестерин, трансферрин,
креатинин
• Мышечная масса – это
«банковский счет» белка в
организме
Анамнез: пищевые
стереотипы семьи
Аппетит
Режимные моменты
Психологические
моменты

13. Биоимпеданс
реб. с ДЦП
Ниже нормы Норма Выше нормы
13,22 !Индекс массы тела ------>
16,00 !Вес -------------------->
5,97 !Жировая масса ---------->
37 !%ЖМ -------------------->
10,03 !Безжировая масса ------->
6,58 !Активная клеточная масса>
41 !%АКМ ------------------->
7,34 !Общая вода ------------->
2,91Общая жидкость --------->
0,97Внеклеточная жидкость -->
1,94Внутриклеточная жидкость>
972Основной обмен --------->

14. Определение энергетической потребности
основного обмена детей в зависимости от возраста
FAO/WHO/UNU
Пол Возраст, годы уравнение
Мальчики 0 -3 60,9*М-54
3 – 10 22,7*М+495
10 – 18 17,5*М+651
девочки 0 – 3 61,0*М-51
3 – 10 22,5*М+499
10 - 18 12,2*М+746

15. ВЕСО-РОСТОВОЕ УРАВНЕНИЕ SCHOFIELD Базальные
затраты энергии (мДж/сутки)
1кКал = 4,186 кДж
Возраст Уравнение для расчета
Менее 3-х лет М = (0,0007 x Масса тела, кг) + (6,349 x Рост, см) –
2,584
Ж = (0,068 x Масса тела, кг) + (4,281 x Рост, см) – 1,730
3 – 10 лет М = (0,082 x Масса тела, кг) + (0,545 x Рост, см) + 1,736
Ж = (0,071 x Масса тела, кг) + (0,677 x Рост, см) + 1,553
10 – 18 лет М = (0,068 x Масса тела, кг) + (0,574 x Рост, см) + 2,157
Ж = (0,035 x Масса тела, кг) + (1,948 x Рост, см) + 0,837

16. • ЭОО – энергопотребность
основного обмена
ФА – фактор активности:
• Постельный режим – 1,1
• Палатный режим – 1,2
• Общий режим – 1,3
ТФ – температура тела:
• 38*С – 1,1
• 39*С – 1,2
• 40*С – 1,3
• 41*С – 1,4
Дефицит массы тела:
• 10 – 20% - 1,1
• 20 – 30% - 1,2
• >30% - 1,3
Фактор стресса:
• Отсутствует – 1,0
• Нетяжелые операции – 1,2
• Большие операции – 1,3
• Перитонит – 1,4
• Сепсис – 1,5
• Тяжелые травмы – 1,8
• Сотрясение мозга – 1,9
• Ожоги: до 20% - 1,5
• 20 -40 % - 2,0
• > 40% - 2,5
Определение фактических расходов
энергии (ФРЭ)
ФРЭ=ЭОО х ФА х ФС х ТФ х ДМТ

17. Факторы, влияющие на энергетический
обмен у неврологических больных
Понижающие Е
потребность:
• Седация – на 28- 40%
• Обезболивающие
• Препараты,
блокирующие
нейромышечную
проводимость 20-42%
• ИВЛ
• Повышающие Е
потребность:
• Боль, тревожность,
гипертермия 7- 66%
• Пролежни 20%
• Усиление мышечной
активности
(реабилитация) 42-91%
• Отмена ИВЛ

18. Метод расчета потребности в Е у
больных неврологического профиля
Метод Крика
• Ккал/сут = (БЭП*Ф мышечного тонуса * ФА)+ Ф
роста
• БЭП ккал/день = S (м2)* стандартный
метаболизм (ккал/м2/час)*24ч
• Ф мышечного тонуса: 0,9- снижен, 1,0 – норма,
1.1 – повышен
• Ф роста: 5 ккал/г желаемой прибавки веса

19. Метод расчета потребности в Е у
больных неврологического профиля
Ростовой метод
• 14,7 ккал/см у ребенка без моторной
дисфункции
• 13,9 ккал/см у амбулаторных больных с
моторной дисфункцией
• 11,1 ккал/см у неамбулаторных больных
Метод энергии покоя (у стабильных пациентов)
1,1 * основной обмен
1,4- 1,5 * основной обмен при реабилитации

20. Расчет потребности в Е у больных
ДЦП с 5 до 12 лет
• 13,9 ккал/см - Амбулаторный больной
• 11,1 ккал/см - не амбулаторный больной
• 10 ккал/см – сильное снижение активности
• 15 ккал/см – умеренное снижение
двигательной активности

21. • Не может
• Не хочет
• Не должен
Есть обычную пищу или
обычным способом
Показания к искусственному
питанию: если пациент

22. Кого активно кормим?
• Невозможность обеспечить 60-80% рациона более 10
дней у детей старшей возрастной группы, более 5
дней – дошкольников и, более 3-х дней детей 1 года
• Общее время кормления составляет более 4-х часов в
день
• Неадекватные прибавки роста и массы тела более 1
месяца у детей младше 2-х лет и более 3-х месяцев у
детей старше 2-х лет
• Физическое развитие ниже 2 центильных коридоров
• Потеря массы тела более 5% на фоне терапии
• Толщина КЖСТ менее 5 перцентиля по возрасту
• Снижение скорости роста более 2 см/год от
долженствующего

23. ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
Введение специализированных смесей перорально или через
зонд в различные отделы ЖКТ.
Различают несколько путей введения ЭП:
1) орально (метод сипинга, т. е. дробного питья смеси малыми
порциями);
2) внутрижелудочно (назогастральный зонд, гастростомия);
3) внутрикишечно (в тощую кишку, jejunum) — назоеюнальный
зонд, гастроеюнальный зонд, еюнальный зонд
(применяется у детей крайне редко, только при наличии
хирургических заболеваний ЖКТ).

24. Алгоритм выбора метода НП - 1
Оценка состояния питания пациента
Нормальное
питание
Назначение
Лечебного
питания
Нормальное
Питание,
Но высокий
риск его
недостаточности
Пониженное
питание
Показана активная
нутритивная поддержка

25. Алгоритм выбора метода НП - 2
нет
Функционирование
ЖКТ
да
да
Возможно
Естественное
питание
нет
частично
Полное
Парентеральное
питание
Зондовая
полуэлементная
Диета +периферическое
Парентеральное питание
Зондовая
Полимерная
диета
Смеси методом
сиппинга

26. • Ресурс
• Инфантрини
• Нутрини
• Нутризон - стандарт
• Клинутрен – юниор с 1 -10 лет
• Изосурс
• Нутриен – стандарт
• Нутрикомп – стандарт
• Осмолайт
• Нутрини энергия
• Нутринидринк
• Нутридринк
• Фортикер, Протеин компакт
• Нутризон энергия
• Ресурс 2+файбер
• Педиашур,
• Эншур
• Стрессон
Стандартные полимерные
смеси:
• Изокалорические
• Б=3,5 - 4 г в 100мл
• Ж = 3,5 г в 100 мл
• У/В = 12-13 г в 100 мл
• Калораж: 1 мл=1ккал
Гиперкалорические:
• Б= 4,2 -7,5 г в 100мл
• Ж = 3,5 – 7,5 г в 100 мл
• У/В = 13-17 г в 100 мл
• Калораж: 1мл = 1,25 – 1,5 –
2 ккал
Выбор продукта

27. Выбор продукта: Лечебные
специализированные смеси
• Гидролизат белка: Альфаре, Альфаре аллерджи, Пептамен
юниор, Пептамен. Пептамен эдванс, Нутризон эдванс
пептисорб, Нутризон эдванс протизон, Нутриен – элементаль
• Видоизмененный белковый компонент: Нутриен- гепа
• Видоизмененный углеводный компонент: Диазон, Нутриен –
диабет, Глюцерна, Нутрикомп -диабет
• Видоизмененное соотношение Б:Ж:У: Ренилон, Нутриен –
нефро, Нутрикомп – ренал, Нефродиал,
• Нутриен – пульмо, Оксепа, Нутриен – фтизио
• Обогащение минорными компонентами: Импакт, Нутриен –
остео, Нутриен – иммун, Нутрикомп – иммун, Ресурс, Изосурс
• С неспецифическим фактором роста слизистой кишечника -
Модулен
• Обогащенные пищевыми волокнами или без них

28. Линейка смесей лечебного питания на основе
расщепленного белка для взрослых и детей
Пептамен
Энтерал
Форма выпуска:
банка жестяная 430 грамм
«smartflex» - 500 мл
Пептамен АФ
Форма выпуска:
«smartflex» - 500 мл
Альфаре
0-1 года
Форма выпуска:
банка жестяная
430 грамм
Пептамен
Джуниор
1 -10 лет
Форма выпуска:
банка жестяная 430
грамм
«smartflex» - 500 мл
Пептамен
Джуниор
Эдванс
1 – 10 лет
Форма выпуска:
«smartflex» - 500 мл

29. Ресурс Тикен Ап Клиа - это продукт специализированного
диетического профилактического питания на основе ксантановой камеди
для использования в питании для детей старше 3 – х лет и взрослых с
затруднением глотания(дисфагией).
Растворимый загуститель для еды и напитков.
В 100 граммах порошка:
 Энергетическая ценность 306 ккал;
 Жиры (0% ккал) 0 г;
 Насыщенные жирные кислоты 0 г;
 Углеводы (81% ккал) 62 г, в том числе сахароза 1,8 г;
 Пищевые волокна (18% ккал)27 г;
 Белки (1% ккал)1 г;
 соль 2,65 г;
 натрий 1,06 г;
 калий 400 мг.

30. Непрерывное питание с нарастающей или
постоянной скоростью (адаптивный период)
Периодическое питание (сеансовое) – по 4-5 часов с
перерывами на 2-3 часа
Болюсное питание – 4-6 раз в день, приближено к
естественному ритму приема пищи. Введение
смеси капельно или шприцем, разовый объем за 20-
30 минут
Циклическое питание – ночное питание в течение 8-
10 часов
Методика проведения ЭП

31. Мониторинг нутритивной поддержки
• Антропометрия:
• Окружность плеча
• ОМП
• КЖС
• Биоимпеданс
• Альбумин
• Трансферрин
• Гемоглобин
Течение прогрессирующей
недостаточности питания
• Снижение активности,
общая слабость
• Потеря инициативы
• Постельный режим
• Апатия
• Изменение поведения и
личности
• Общая апатия

32. Лечение БЭН-1
• Наладить общий режим питания. ухода за ребенком и
устранить дефекты вскармливания.
• Постепенно увеличивать объем питания
• При молочном перекорме ограничить поступление
лактозы
• При однообразном введении углеводов, увеличить
белок и добавить жир до возрастной нормы –
использование специализированных смесей
• При авитаминозах – лечить конкретный авитаминоз
• При хроническом или остром
заболевании диета должна быть
• приспособлена к функциональным
способностям организма
• *** расчет на долженствующую массу
тела!!!!
• Прикорм на 2 недели раньше!!!

33. Лечение БЭН-2
• Основная потребность в нутриентах повышена, но
способность утилизировать может быть снижена
• При расчете оптимального калоража надо исходить из
фактического веса,
• Учитывая снижение выносливости к пище надо
постепенно, но систематически повышать ее
калорийность – ЭТАПНОСТЬ!!! (адаптация к пище =
толерантность; - репарационный период, - усиленное
питание )
• При гипотрофии 1 степени ведут на повышенном
калораже,
• При гипотрофии 2 степени и атрофии или атрипсии – с
более высоким калоражем, но подходить к этим
нагрузкам следует постепенно и через легкоусвояемую
пищу – использование специализированных смесей.

34. Через 5- 7 дней – выходим на
физиологическую норму
Использование
специализированных смесей
обязательно
Систематический расчет
питания
+ 15- 20% дополнительно
БЭН 2 степени, Этапы
• Адаптация – 2- 5 дней
• Расчет на фактическую
массу тела
• Увеличение кормлений на
1 – 2в сутки
• Снижение разового
объема
• Дополнительное введение
жидкости – оральная
регидратация

35. Лечение БЭН-3
Нагрузку по пластическому материалу увеличивают
при нормальном калораже. «Последнюю Е
потратит на переваривание пищи»
• Не следует перегружать большим объемом пищи,
но необходимо применять концентрированные
растворы по калоражу
• Оценить и купировать обезвоживание. Явные
симптомы обезвоживания появляются
при потере 1/10 от общего
объема жидкости

36. Клиническое наблюдение:
• ГБСУ СО ДИ №4 для детей с отклонениями
в умственном развитии
• 400 воспитанников с органическим
поражением ЦНС разной степени
выраженности
• Консультация врача – диетолога по
заявкам лечащих врачей
• У 81 воспитанника с выраженным
дефицитом массы тела – исследован
компонентный состав тела методом
биоимпеданса

37. Клиническое наблюдение:
• 12 детей с органическим поражением
ЦНС от 7 до 13 лет (ср. возраст 10,4г)
• Вес от 8,5 кг до 17 кг (ср. вес 13,6 кг),
отсутствие динамики веса в течение
1 года
• Зондовое питание полимерной смесью в
течение последних 3-х месяцев, ранее в
зонд вводили протертый общий стол.
• Срыгивания, рвоты, хронические запоры

38. Клиническое наблюдение:
• 12 детей с органическим поражением
ЦНС от 7 до 13 лет (ср. возраст 10,4г)
• Вес от 8,5 кг до 17 кг (ср. вес 13,6 кг),
отсутствие динамики веса в течение
1 года
ПЕРЕВЕЛИ НА ДРУГУЮ СМЕСЬ:
• Зондовое питание полуэлементной
смесью, расчет индивидуальный в
соответствии с НС, индивидуально
подобранным объемом, дробно, 6 раз в
день (не более 1200 мл среднесуточное)

39. Принципы назначения энтеральных
смесей:
Пациентам с нарушением
пищеварения
«полуэлементные диеты»
 используются в случаях при
необходимости создания
покоя ферментным системам
желудка, кишечника,
поджелудочной железы;
 при нарушениях расщепления
и всасывания пищевых
ингредиентов (синдром
мальабсорбции);
 при непереносимости
цельного белка
Пациентам с сохранной
функцией
пищеварения:
 рекомендовано
назначение смесей на
основе цельного
белка;
 стимуляция
нормального соко- и
желчеотделения,
 доступность в цене

40. У детей, получавших смесь Alfaré,
отмечается более быстрое восстановление
слизистой кишечника
Увеличение массы слизистой Увеличение высоты ворсин Увеличение глубины крипт
Walker-Smith, JA, Digeon, B, and Philips, AD, Eur J Pediatr 1989

41. Линейка смесей лечебного питания на
основе расщепленного белка для
взрослых и детей
Пептамен
Энтерал
Форма выпуска:
банка жестяная 430 грамм
«smartflex» - 500 мл
Пептамен
Джуниор
1 -10 лет
Форма выпуска:
банка жестяная 430 грамм
«smartflex» - 500 мл
Пептамен
Джуниор
Эдванс
1 – 10 лет
Форма выпуска:
«smartflex» - 500 мл

42. Клиническое наблюдение:
Врач – педиатр Семенова И.П.
• Антропометрия
• Компонентный состав тела методом
биоэлектрического импеданса «Диамант
Аист мини» до и после 2.5 мес
диетической коррекции
• Наличие / отсутствие диспепсических
явлений
• Стул
• Двигательная активность

43. Результаты:
• Ранее беспокоящие диспепсические
явления купированы
• Стойкая тенденция прироста веса (в
среднем по 0,6 кг), прирост ИМТ с
12,38 до 13 кг/м2, увеличение
параметров без жировой массы,
активной клеточной массы, и
подкожно- жирового слоя

44. Результаты:
• Через 3 - 6 месяцев появилась
возможность вертикализировать
детей

45. Выводы:
• При отсутствии положительной динамики
физического развития детей с тяжелой
патологией, находящихся на полном ЭП
через назогастральный зонд или
гастростому, рекомендован перевод с
полимерной смеси на полуэлементную
(гидролизованный белок с обогащением
смеси среднецепочечными
триглицеридами, безлактозную) как
минимум на 2,5- 3 месяца

46. Выводы:
• Детям со среднетяжелой, тяжелой БЭН,
имеющим возможность питаться
обычным способом, рекомендована
диетологическая дотация смесями для
энтерального питания методом сипинга
(через коктейльную трубочку), как
дополнение к обычному питанию
• Детям с затруднениями глотания жидкой
пищи – использовать загустители пищи –
Ресурс тикен АП

47. anzavjalova@mail.ru
323 -86-60
416-54-04
Спасибо за внимание!