Доклад с XVI Межрегиональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" 21-22 апреля 2016 г.

1. Синдром истощения у ВИЧ-инфицированных
пациентов: критерии диагностики и
современные подходы к лечению
д.м.н. А.В.Дмитриев. 16 Конференция «Искусственное питание и
инфузионная терапия больных в медицине критических
состояний». Санкт-Петербург 21-22 апреля 2016

2. NUTRITION COUNSELLING, CARE AND SUPPORT FOR HIV-INFECTED WOMEN. WHO, 2004
«Питание играет важную роль в
поддержании здоровья людей, живущих с ВИЧ.
Надлежащее питание поддерживает иммунную
систему, уровень физической активности и качество
жизни, способствует успеху антивирусного лечения.
Нутритивная поддержка должна стать
неотъемлемой частью национальных мер в ответ на
ВИЧ. К данной категории должно относиться
потребление нутриентов, а также все расходы на
поставку и оказание нутритивной поддержки»
Объединенная Программа ООН по ВИЧ/СПИД
(ЮНЭЙДС, ЮНИСЕФ, ЮНЕСКО, ВОЗ и др.)
Первое 10-летие 21 века – формирование международных и
национальных Стандартов, Протоколов и Алгоритмов НП ВИЧ-
пациентов в большинстве стран

4. «Все ВИЧ-инфицированные люди имеют право на
раннюю и постоянно сопровождающую
медицинскую нутритивную терапию (НМТ),
которая предполагает достаточный выбор средств
и методов питания, обучение и непосредственное
применение такой терапии в исполнении
квалифицированных профессионалов в области
медицины»
Цель: предотвращение перехода стадии ВИЧ-
инфицирования в СПИД. Развившийся синдром
истощения (СИ) – важный признак наличия СПИДа
(75% - до АРВТ, 25% - в эпоху АРВТ)
The American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association and Dietitians of
Canada: Nutrition intervention in the care of persons with human immunodeficiency virus
infection. J Am Diet Assoc. 2000;100:708-717.

5. Nutritional interventions for reducing morbidity and mortality in people with HIV (Review),
2013, The Cochrane Collaboration. Published by J.Wiley & Sons, Ltd.
Ранняя (с самого начала осуществления
антиретровирусной терапии) нутритивно-
метаболическая терапия (НМТ) (нутритивная
медицинская терапия), наряду с высокодозной
многокомпонентной АРВТ, – одна из программ,
благодаря которой расчетная продолжительность
жизни ВИЧ-инфицированных лиц практически
сравнялась с таковой у неинфицированных лиц

6. НМТ позволяет:
• Повысить эффективность АРВТ (синергичное
действие с АРВТ: повышение CD4; нормализация
клинических и биохимических показателей)
• Увеличить приверженость лечению (37% отказов
– побочные эффекты АРВТ – диарея и др.*)
• Улучшить качество жизни
• Увеличить расчетную продолжительность
жизни до 68-70 лет (снижение летальности)
• Снизить стоимость лечения (за счет уменьшения
частоты и выраженности осложнений самой ВИЧ-инфекции,
и применяемой АРВТ; снижения частоты госпитализаций) –
фармако-экономический эффект
*
* - Материалы V Международной конференции по ВИЧ/СПИД 23-25 марта 2016, Москва

7. Алгоритм формирования метаболических
нарушений в условиях АРВТ
R.Polo “Recommendations from SPNS/GEAM/SENBA/SENPE/AEDN/SEDCA/
GESIDA on nutrition in the HIV-infected patient” Nutr Hosp. 2007;22(2):229-43
• АРВТ пролонгирует
жизнь
• ВИЧ+АРВТ
повреждения ЖКТ и
печени, метаб.
нарушения ( LDL,
• TG и др.)
• Ограничение
поступления пищи
• Малнутриция
• Нарушения
усвоения
нутриентов

8. Синдром истощения при ВИЧ (ВИЧ-СИ):
Wasting Syndrome (CDC definition)
• Непреднамеренная потеря веса > 10% за 6 мес.
или 5% за 3 мес.+ диарея >30 дней или слабость и
лихорадка, ИМТ <20 кг/м2
• Эпизоды снижения веса > 5% даже на фоне АРВТ
• Преобладание потери ТМТ
• Неэффективность коррекции обычной диеты для
• ВИЧ-СИ – предиктор прогрессии ВИЧ и летальности
• увеличения ТМТ
Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.:
CD005483. DOI: 10.1002/14651858.CD005483.

9. Алгоритм оценки нутритивного статуса
R.Polo “Recommendations from SPNS/GEAM/SENBA/SENPE/AEDN/SEDCA/
GESIDA on nutrition in the HIV-infected patient” Nutr Hosp. 2007;22(2):229-43
• Анамнез общий
• История питания, диета,
эпизоды снижения веса
• Данные объективного
обследования
(антропометрия, лаб.
данные и др.)
• Данные функц. тестов
Выработка рекомендаций по
диете и НМТ
(Nutrition and physical
exercise)

10. Основные цели НМТ ВИЧ-инфекции
• Повышение НС и увеличение CD4
• Повышение эффективности АРВТ и снижение побочных
эффектов
• Предупреждение перехода ВИЧ в СПИД
• Снижение частоты и выраженности осложнений,
уменьшение числа госпитализаций
• Повышение качества и продолжительности жизни
• Снижение затрат на лечение (ФЭО)

11. Основные принципы НМТ ВИЧ-инфекции
• Включение программы НМТ после неэффективности
поддержания нормального НС модификаций обычной диеты
и проводимой АРВТ
• Проведение НМТ в группах по результатам скрининга
(ТМТ<18,5 кг/м2; эпизоды потери веса 5% за 3 мес.;
группы высокого и среднего риска)
• Раннее начало (РНП) для предупреждения перехода ВИЧ в
СПИД
• Постоянный мониторинг НС
• Соответствие рекомендованным нормам потребления
энергии, макро-, микро- и фармаконутриентов в
зависимости от группы риска и стадии заболевания
• Предпочтителен пероральный путь (90%); при
неэффективности – энтеральный (зондовый, гастростома)
• Парентеральное питание – при неэффективности (4-8
недель) энтерального питания

12. Обеспечение энергией
• Асимптоматическое течение ВИЧ – 30-35 ккал/кг/день
• Симптоматическое течение ВИЧ – 35-40 ккал/кг/день
• CD4<200, переход в СПИД и/или оппортунистические
инфекции – 40-50 ккал/кг/день с градуальным повышением
до максимально переносимого уровня
A Review of Nutrition in Human Immunodeficiency Virus Infection in the Era of Highly Active Antiretroviral Therapy.
A.S.P.E.N. Nutrition in Clinical Practice. 2004 August; Vol.19, No 4: pg340-355.
Обеспечение белком
(whey-протеин, казеин и др.)
• 15-20% от общего кол-ва ккал/день
• Асимптоматическое течение ВИЧ – 1,1-1,5 г белка/кг/день
• Симптоматическое течение ВИЧ – 1,5-2,0 г белка/кг/день
• CD4<200, наличие признаков перехода в СПИД – 2,0-2,5 г
белка/кг/день
• Для пациентов группы высокого риска малнутриции –
повышенный уровень потребления белка

13. Обеспечение жирами
• 30% от общего кол-ва ккал/день; <10% насыщенных
жиров, <300 мг холестерола, <2 г трансжирных к-т (<1%
от поступления ккал)
• Ограничение при низкожировой диете 25-40 г/день при
наличии малабсорбции и/или стеатореи
• Добавление жирорастворимых витаминов (А.D)
• Добавление МСТ при малабсорбции и стеаторее
Koch J, Garcia-Shelton YL,Neal EA,Chan MF, Weaver KX, Cello JP. Steatorrhea: a common manifestation in patients with HIV/AIDS. Nutrition
1996;12:507-510. Mozaffarian D, Katan MB, et al. Trans fatty acids and cardiovascular disease. N Engl J Med 2006: 354; 1601-1613
Обеспечение углеводами
• 50-55% от общего кол-ва ккал/день
• Избегать перегрузки легкоусваиваемыми углеводами,
концентрированными р-рами при ПП
• Избегать большого количества лактозы

14. Обеспечение другими компонентами
• Жидкость и электролиты – возрастная норма
30-35 мл/кг (мин – 1500 мл/день) с
увеличением при потерях
• Волокна – оба типа (растворимые и
нерастворимые)
• Витамины и минералы – усиленная (на50%)
формула с селеном/цинком
• Омега-3: EPA+DHA не более 3 г/день
• Пробиотики с Lactobacillus, Jarodophilus,
Bifidobacerium
Tang AM, et al. Micronutrients: current issues for HIV care providers. AIDS. 2005 Jun 10;19(9):847-61.Allen S,Okoko B, Martinex E,
Gregorio G, Dans L. Probiotics for treating infectious diarrhea. Review. Cochrane Database Sys Rev. 2004; (2) CD003048.

15. Классификация средств НМТ ВИЧ-инфекции
1. Макронутриенты: WP, SP и др.; Углеводы
(мальтодекстрин, глюкоза); Жиры
2. Микронутриенты (усиленный вариант поливитаминов с
селеном и цинком)
3. Фармаконутриенты
1. Аминокислоты (ВСАА, ARG, Gln)
2. Нутраболики (Креатин, НМВ, бета-Аланин, Mg-хелат-
Глицил-Глутамин, L-Аланил-L-Глутамин, Глицил-L-
Глутамин) – коррекция ТМТ
3. Регуляторы липидного обмена (омега-3,6,5,7 и 9 ЖК)
4. Нейромодуляторы: L-Карнитин, Цитиколин
5. Гормоны и регуляторы их выделения (андрогены,
гормон роста, регуляторы выделения гормона роста,
тесаморелин)
6. Регуляторы функции кишечника (электролитные
растворы, лоперамид, дипептиды L-Глутамина)

16. Сочетание НМТ, пробиотиков и физических
упражнений
• Аэробная постоянная физическая нагрузка
способствует поддержанию ТМТ и мышечной силы
• Аэробная постоянная физическая нагрузка
предотвращает развитие отдаленных метаболических
нарушений (ССС, диабет, нарушения липидного
обмена)
• Пробиотики улучшают клинические и биохимические
показатели при ВИЧ – обязательный нутритивный
компонент НМТ и диеты
R.Polo “Recommendations from SPNS/GEAM/SENBA/SENPE/AEDN/SEDCA/
GESIDA on nutrition in the HIV-infected patient” Nutr Hosp. 2007;22(2):229-43

17. Нормативная база по питанию и НМТ ВИЧ-
инфицированных лиц в разных странах

18. Последовательность мер по внедрению НМТ
в практику лечения ВИЧ
• Создание системы скрининга в Центрах СПИД
• Формирование в РФ Стандартов, Протоколов и Алгоритмов
НМТ, УМП. Рекомендации МЗ РФ и Роспотребнадзора
• Включение Стандартов и Протоколов во Всероссийское
Руководство по лечению ВИЧ
• Создание специального Руководства по клиническому
питанию ВИЧ-инфицированных лиц
• Создание системы обеспечения ВИЧ-инфицированных
составами и препаратами для НМТ (федеральные и
региональные формуляры ЭП, ПП в соответствии со
стадией, характером и особенностями заболевания)