Доклад с XVI Межрегиональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" 21-22 апреля 2016 г.

1. АЛЬБУМИН В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ
Пшениснов К.В.
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и
неотложной педиатрии ФП и ДПО

2. Биологическое значение альбумина
• Впервые белки плазмы крови были
описаны в 1838 году
• J.J. Berzelius и G.J. Mulder
предложили назвать их
протеинами («первостепенными»)
• Ежедневно в организме взрослого
человека синтезируется от 10 до 16
г альбумина
• У новорожденных детей
ежедневно образуется 180-300
мг/кг альбумина
• У детей старше трех лет он
образуется в количестве 120-250
мг/кг
J.J. Berzelius
G.J. Mulder

3. Биологическое значение альбумина
• Поддержание коллоидно-онкотического
давления плазмы крови
• Регуляция кислотно-основного баланса
крови
• Связывание и транспорт биологически
активных веществ, метаболитов и
лекарств
• Связывание экзогенных токсинов
• Участие в работе свертывающей системы
крови
• Участие в регуляции кровообращения на
уровне микроциркуляторного русла,
регуляция проницаемости капилляров
• Антиоксидантый эффект
• Экстрацеллюлярный источник
сульфгидрильных групп

4. • Коллоидно-осмотическое давление на 70-80%
формируется за счет альбумина (Мr = 69000 Дa)
• Около 50-60% альбумина секвестрировано в
интерстиции.
• В плазме его концентрация составляет всего 30-50 г/л
(40-50%)
• Альбумин ограничивает перемещение воды в
интерстициальное пространство, несмотря на большой
концентрационный градиент
(40 г/л и 10 г/л), что позволяет поддерживать адекватный
ОЦП и объем интерстициальной жидкости
• Альбумин осуществляет транспортную функцию,
являясь переносчиком всех вводимых лекарственных
средств
Коллоидно-осмотическое давление
плазмы (КОД)

5. ДИСПРОТЕИНЕМИИ
I. Гиперпротеинемии:
-Компенсаторный синтез глобулинов при нарушении синтеза
альбумина (хронические поражения печени, вирусные гепатиты)
- Синтез антител
- Синтез аномальных белков (плазмоцитома, макроглобулинемия,
криоглобулинемия)
- Перемещение в кровь клеточных белков при цитолизе
- Ложная гиперпротеинемия при дегидратации
II. Гипопротеинемии:
- Пониженный синтез (заболевания ЖКТ, врожденные аномалии
белкогового обмена, наследственная гипоальбуминемия)
- Патологические потери (шок, кровотечение, заболевания почек)
- Повышенный катаболизм (гиперкортицизм, гипертиреоидизм,
инфекции, злокачественные опухоли, травма)
- Патологическое распределение (ожоги, дегидратация и др.)

6. ИСТОРИЯ ПРИМЕНЕНИЯ АЛЬБУМИНА В
КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
• Впервые донорской
альбумин стал
использоваться для
инфузии во время
второй мировой войны
• 1941 – альбумин
применен у 7 пациентов
с тяжелыми ожогами,
пострадавших во время
атаки Перл-Харбора

7. КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ
Основной полимер Группа растворов по молекулярному весу Особенности раствора
ВМС СМС НМС
Белок Альбумин,
Mr = 69 кД
Желатиноль (30)
Gelofusine (30)
Gelofundole (35)
- 1. Низкая реактогенность
2. Доза менее 30
мл/кг/сутки
3. Не влияют на
коагуляцию
Декстран Макродекс (60),
Полиглюкин (70)
Mr = 60-95 кДа
Реомакродекс (40)
Реополиглюкин (35)
Mr = 35-40 кДа
Декстран-1
Mr = 1 кДа,
Распределяется
как кристаллоид!
1. Высокая
реактогенность
2. Доза СМД ≤ 7
мл/кг/сутки
3. Mr ≥ 100 кДа →
нарушения гемостаза
Гидроксиэтилкрахмал Плазмастерил
Стабизол
Mr = 400-450 кДа
Рефортан (200)
Волювен
Венофундин (130)
- 1. Увеличение
концентрации амилазы в
плазме крови
Поливинилпирролидон Перистон,
гемовинил
- Гемодез
Mr = 10-12 кДа
1. Кумуляция в клетках
системы МФ
2. Иммуносупрессия
3. Доза ≤ 6 мл/кг/сутки
Поливиниловый спирт Полидез
Mr = 10-12 кДа
Особенности группы
по МВ
Выраженный
волемический эффект
(плазмоэкспандеры)
Снижают вязкость крови
и уменьшают агрегацию
клеток (снижение ОПСС)
Минимальный
волемический
эффект,
Риск развития
ОПН

8. 1998 год – Обзор Cоchrane
Collaboration
• Было проанализировано 30 независимых
контролируемых рандомизированных исследований,
в которых изучалась эффективность альбумина в
лечении больных, находящихся в палате интенсивной
терапии. Общее число больных составило 1419.
• Во всех исследованиях в группе альбумина
летальность была выше.
• У больных с гиповолемией относительный риск
смерти составил 1.46, для ожоговых пациентов 2.4, а
для больных с гипоальбуминемией 1,69.
• Общий относительный риск смерти, связанный с
назначением альбумина, составил 1,68.
• Разница в уровне летальности между группами
составила 6%, т.е. в группах, получавших альбумин,
каждая 17 смерть была следствием его применения.
Cochrane Injuries Group// BMJ, 1998, v.317, p.235-240.

9. • Проведен второй мета-анализ 55 клинических
исследований с общим количеством пациентов
3504 человека
• Оценено влияние применения альбумина на
летальность
• Автор делает вывод о безопасности и высокой
эффективности применения альбумина у
пациентов в критическом состоянии
• Альбумин не оказывает влияния на
летальность

10. Применение 4% раствора альбумина у пациентов ОРИТ для
восполнения объема циркулирующей крови характеризуется теми же
исходами в 28 дней, что и при использовании 0,9% раствора хлорида
натрия

11. АЛЬБУМИН
• Нет доказательств в пользу рутинного использования
альбумина при гиповолемии.
• Введение альбумина может быть полезным при
определенной нозологии в ОРИТ.
• Наименее эффективный коллоид

12. АЛЬБУМИН ПРИ ЧМТ У ДЕТЕЙ

13. АЛЬБУМИН И СЕПСИС

14. АЛЬБУМИН И СЕПСИС

15. АЛЬБУМИН И СЕПСИС

16. 28 дней
24 месяца

17. АЛЬБУМИН ПРИ ЧМТ
Применение альбумина для восстановления объема хорошо переносится и
обеспечивает результаты, сопоставимые с использованием растворов натрия хлорида.
Применения растворов альбумина у пациентов с черепно-мозговой травмой следует
избегать!

18. АЛЬБУМИН ПРИ ЧМТ
Использование растворов альбумина для восполнения дефицита ОЦК у пациентов с
тяжелой черепно-мозговой травмой ассоциируется с увеличением внутричерепного
давления в первую неделю. Это наиболее вероятный механизм увеличения смертности
у этих пациентов.

19. АЛЬБУМИН ПРИ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ У ДЕТЕЙ
Раннее назначение 5% раствора альбумина у детей с тяжелой термической травмой
(ожоги площадью 15-45%) способствует уменьшению объема инфузии кристаллоидов
во время восполнения объема циркулирующей крови. Также при назначении альбумина
имело место меньше случаев гиповолемии и более короткое пребывание в стационаре
в целом.

20. АЛЬБУМИН И ОРДС
Применение альбумина в сочетании с фуросемидом у пациентов с ОРДС
положительно влияет на водный баланс, улучшает оксигенацию и показатели
гемодинамики при наличии исходной гипоальбуминемии

21. АЛЬБУМИН И ОРДС

22. АЛЬБУМИН И ОРДС
Применение альбумина у пациентов с сепсисом и ОРДС не сопровождается
понижением проницаемости капилляров и улучшением микроциркуляции, даже при
двухкратном увеличении концентрации альбумина в плазме крови

23. АЛЬБУМИН И ОРДС
Применение альбумина у пациентов с ОРДС, как в сочетании с фуросемидом, так и
без него, сопровождается только кратковременным улучшением оксигенации и не
оказывае т положительного влияния на исход заболевания в целом.

24. АЛЬБУМИН И ОРДС

25. ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГИПОАЛЬБУМИНЕМИИ
Гипоальбуминемия у пациентов с сепсисом и ОРДС имеет корреляционную зависимость
с задержкой жидкости, увеличением массы тела, прогрессированием дыхательной
недостаточности и неблагоприятным исходом

26. ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГИПОАЛЬБУМИНЕМИИ
Как у детей, так и у взрослых с цианотическими пороками сердца выявлен дефицит
альбумина в плазме крови, обусловленный применением аппарата искусственного
кровообращения. Низкая концентрация альбумина в плазме крови (менее 33 г/л)
может расцениваться как дополнительный фактор риска у пациентов, нуждающихся в
кардиохирургических вмешательствах

27. ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГИПОАЛЬБУМИНЕМИИ
Гипоальбуминемия, выявленная при поступлении в педиатрическое ОРИТ,
сопровождается более высокой 60-дневной смертностью, более длительной
продолжительностью механической вентиляции и более низкой вероятностью перевода
из ОРИТ. Данные корреляции не зависят от иммунного статуса, тяжести состояния и
питания пациента

28. ЕСТЬ ЛИ ОТВЕТЫ?
НУЖЕН ЛИ АЛЬБУМИН В
ПЕДИАТРИЧЕСКОМ ОРИТ???
СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
ОРДС (!?)

29. МЕТАБОЛИЗМ МОЧЕВИНЫ

30. Врожденные дефекты обмена веществ, сопровождающиеся
гипераммониемией
• Недостаточность ферментов цикла мочевины:
- Недостаточность карбамилфосфатсинтетазы
- Недостаточность орниттранскарбамилазы
- Недостаточность аргининсукцинатсинтетазы
- Недостаточность аргининсукцинатлиазы
- Недостаточность аргиназы
- Недостаточность N-ацетилглутаматснтетазы
• Органические ацидемии:
- Пропионовая ацидемия
- Метилмалоновая ацидемия
- Изовалериановая ацидемия
- Недостаточность β-кетотиолазы
- Множественная недостаточность карбоксилаз
- Недостаточность дегидрогеназы среднецепочечного ацетил-КоА
- Глутаровая ацидемия типа II
- 3-гидрокси-3-метилглутаровая ацидемия
• Лизинурическая непереносимость белка
• Синдром ГГГ
• Транзиторная гипераммониемия новорожденных
• Врожденная гиперинсулинемия с гипераммониемией

31. АММИАК – НЕЙРОТРОПНЫЙ ЯД
• Отказ от груди, рвота, одышка,
неврологическая симптоматика –
глубокая кома, судороги
• Гепатомегалия
• При недостаточности ферментов цикла
мочевины рутинные лабораторные
исследования НЕ ВЫЯВЛЯЮТ
специфических отклонений
• Концентрация азота мочевины обычно
низкая, рН не изменен
• При органических ацидемиях отмечается
декомпенсированный метаболический
ацидоз
• В раннем неонатальном периоде
дифференциальную диагностику
необходимо проводить с сепсисом
Повышение концентрации
аммиака в плазме крови (более
200 мкМ), в норме менее 35 мкМ

32. Клинический случай
• Обращение в ОЭКСМП: 09.02.2016 г. 15:50
• Возраст: 2 года
• Диагноз при обращении: Кома неясного генеза
• Анамнез: 08.02.2016 г – без особенностей, последний приём пищи в 20:00.
До 4:00 ребёнка не удавалось уложить спать – капризничала (со слов
родителей плохо засыпает всегда), около 4:00 девочка заснула. Утром 9.02.16г
около 10:00 бабушка попыталась разбудить ребёнка – не смогла. Дала 2
глотка яблочно-грушевого компота (из рожка), «причмокивала губами»,
попёрхиваний не было. Около 11:00 повторная попытка разбудить ребёнка –
безуспешна. Со слов бабушки: сознания не было, атония, розовые губы,
голова наклонена влево, глазные яблоки отклонены вниз и влево
неподвижны, ФТР зрачков (+), из левого угла рта стекала слюна,
«причмокивание губами». Судорог не было. Самостоятельно обратилась в
ЦРБ.
• Объективно: При поступлении в ЦРБ сознание угнетено до комы. Дыхание
спонтанное, адекватное. Показатели ЧСС и А/Д в пределах возрастных
референтных значений, в медикаментозной поддержке не нуждается.
Отмечается относительная брадикардия (100-105/минуту).

33. Данные лабораторного обследования
Показатель Нв,
г/л
Эр, х
1012/л
Лей, х
109/л
Тр, х 109/л п/я с/я лимф мон эоз СОЭ, мм/час
9.02.16г 133 4,76 19,2 429 5 72 15 8 0 3
10.02.16г 125 4,5 15,5 404 3 85 12 0 0 5
Показатель 9.02. 10.02.
Натрий, ммоль/л 136,2 137
Калий, ммоль/л 4,86 4,17
Кальций, ммоль/л 2,5 2,25
Магний, ммоль/л 0,99 0,83
Фосфор, ммоль/л 1,23
Глюкоза, ммоль/л 4,2 6,54
Хлор, ммоль/л 109,2 107
Мочевина, ммоль/л 3,04 3,34
Креатинин, мкмоль/л 19,7 18,9
Общий белок, г/л 71,2 60
Альбумин, г/л 43,9 -
Железо, мкмоль/л 13,2 -
АЛТ, МЕ/л 202,3 135,7
АСТ, МЕ/л 78,7 44,4
Общий билирубин, мкмоль/л 34,4 46,7
ЩФ, МЕ/л 216,4
Холестерин, ммоль/л 2,56
Амилаза, МЕ/л 93

34. Данные инструментального обследования
• КТ головного мозга от 9.02.16г: без патологических изменений
• Рентгенограмма органов грудной полости: без очагово-
инфильтративных изменений;
• УЗИ органов брюшной полости и почек: увеличение размеров
печени (?), незначительная пиелэктазия левой почки;
• ПЦР от 9.02.16г (взятый материал не указан): отрицательно
(НИИ гриппа);
• Консультирована 9.02.16г:
• Инфекционист: Данных за менингит нет, исключение ЗЧМТ.
• ЛОР: Левосторонний отит.
• Окулист: Здорова

35. ЛЕЧЕНИЕ
• Инфузионная терапия
• «Цитофлавин», 2 мл/кг на 10% растворе – 100
мл глюкозы в течение 1 часа
• Антибактериальная терапия (цефотаксим, 100
м//кг/сутки)
• При отсутствии эффекта от инфузионной
терапии – интубация трахеи, ИВЛ
• Проводимая терапия без эффекта, в связи с
чем выполнена интубация трахеи, ребенок
переведен на ИВЛ

36. ЛЕЧЕНИЕ
• Инфузионная терапия
• «Цитофлавин», 2 мл/кг на 10% растворе – 100
мл глюкозы в течение 1 часа
• Антибактериальная терапия (цефотаксим, 100
м//кг/сутки)
• При отсутствии эффекта от инфузионной
терапии – интубация трахеи, ИВЛ
• Проводимая терапия без эффекта, в связи с
чем выполнена интубация трахеи, ребенок
переведен на ИВЛ

37. ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ
• В последующие сутки состояние ребенка без
существенной динамики.
• Сознание угнетено до уровня поверхностной
комы (на осмотр двигательная реакция, глаза не
открывает)
• Показатели гемодинамики стабильные,
показатели газового состава и КОС крови в
пределах нормальных значений
• Осмотрена врачом реанимационно-
консультативной бригады ОЭКСМП, принято
решение о переводе в ОРИТ СПбГПМУ.

38. ГАЗОВЫЙ СОСТАВ И КОС КРОВИ НА МОМЕНТ
ОСМОТРА ВРАЧОМ РКБ

39. Анамнез жизни
• 1 мес – желтуха (стационарное лечение): Bi 106,4 мкмоль/л (прямой 31,2 мкмоль/л,
непрямой 75,2 мкмоль/л), АЛТ и АСТ не определяли. Через 2 недели Вi в динамике:
41,9 мкмоль/л (прямой 17,7 мкмоль/л, непрямой 25 мкмоль/л).
• 5,5 мес – введение прикормов (овсяная каша и капуста брокколи).
• 7 мес отмечалась рвота фонтаном на фоне отказа от еды и воды, желтушность
кожи, появилась раздражительность, гиперактивность. На этом фоне сомноленция
– сопор – госпитализация. Выполнено УЗИ органов брюшной полости:
незначительная гепатомегалия (до + 1,5см), другие органы – без патологии.
Лабораторно: АЛТ 47 U/L (норма до 41), ЩФ 257 (норма до 110), Вi 16,5 мкмоль/л
(норма до 20,5), общий белок 54г/л (норма от 66). В терапии со слов мамы:
очистительная клизма, инфузионная терапия. Выписана с DS: Функциональная
диспепсия.
• 9 мес: ежедневно давали творог, детское молоко, начали давать мясо. Отмечались
повторные рвоты, раздражительность, плохой сон. Умеренное повышение АЛТ и
АСТ при нормальном значении Bi.
• 11 мес: повторный эпизод, подобный случившемуся в 7 мес: Рвота, отказ от еды,
повышение печёночных ферментов. Запор. Уровень сознания: сомноленция –
сопор. Стационарное лечение (со слов: клизма, инфузионная терапия). Выписана с
DS: Функциональное расстройство ЖКТ. Запор. ОРВИ.

40. Данные лабораторного обследования в СПбГПМУ
Показатель Нв,
г/л
Ht,
л/л
Лей, х
109/л
Тр, х 109/л п/я с/я лимф мон Баз
10.02.16г 118 0,38 14,0 364 0 60 24 14 1
Биохимический анализ крови Значение
Натрий, ммоль/л 138
Калий, ммоль/л 3,8
Кальций, ммоль/л 1,23
Общий белок, г/л 54
Альбумин, г/л 40
АЛТ, МЕ/л 130,8
АСТ, МЕ/л 58,7
Общий билирубин, мкмоль/л 51,6
Прямой билирубин, мкмоль/л 6,0
С-реактивный белок, мг/л 12,6
Газовый состав и КОС крови Значение
рН 7,51
рСО2, мм рт. ст. 32,2
рО2, мм рт. ст. 375
BE, ммоль/л +4,4
НСО3, ммоль/л 26,2
Коагулограмма Значение
Проторомбиновый индекс, % 25,8
АПТВ, с 67,7
Тромбиновое время, с 16,8
Фибриноген, г/л 3,13
МНО 2,7
Общий анализ мочи: 1010,
гематурия, бактериурия

41. Данные МРТ головного мозга
• 10.02.2016 г.: признаки кортикально-субкортикального отёка головного
мозга.
• 15.02.2016 г: признаки отёка серого и белого вещества лобных и теменных
долей, височной доли слева, распространение поражения на передние
отделы наружной и внутренней капсул, головки хвостатого ядра.
Отрицательная динамика от 11.02.16г.
• 18.02.2016 г.: признаки отёка серого и белого вещества, нарастание отёка в
височной левой доле. Отрицательная динамика от 15.02.16г.
• 21.02.2016 г.: признаки отёка серого и белого вещества больших
полушарий головного мозга. Отрицательная динамика от 18.02.16г в виде
нарастания отёка.
• 26.02.2016 г.: МР-картина дислокационного синдрома (аксиальная
дислокация) с деформацией и компрессией ствола, признаками нарушения
ликвородинамики, дистонией миндалин мозжечка в большое затылочное
отверстие. Диффузный отёк головного мозга. Отрицательная динамика от
21.02.2016 г.

42. Интенсивная терапия
• Респираторная поддержка (ИВЛ)
• Инфузионная терапия, парентеральное
питание
• Гемостатическая терапия
• Антибактериальная терапия
• Противовирусная терапия
• Гормональная терапия
• Симптоматическая терапия
• Специфическая терапия, направленная на
элиминацию аммиака

43. Данные генетического обследования
• Нарушение обмена веществ – цикл мочевины,
наиболее вероятен дефект
орнитинтранскарбамилазы.
• Лабораторные данные: недостаточность
орнитинтранскарбамилазы – мутация
NM_000531.5: с.602Т>С (р.L201Р) в
гетерозиготном состоянии, описанная в
международной базе HGMD (CM981417).

44. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
• Основной: Нарушение обмена веществ - цикл мочевины,
недостаточность орнитинтранскарбамилазы (генетически
подтверждённая: мутация NM_000531.5: с.602Т>С (р.L201Р) в
гетерозиготном состоянии). Гипераммониемия.
• Осложнения: Метаболическая кома (гипераммониемическая)
от 9.02.2016г. Полиорганная недостаточность: Острая
церебральная недостаточность (отёк головного мозга от
11.02.2016г), Коагулопатия, ДВС-синдром, Острая печёночная
недостаточность, Острая сердечно-сосудистая
недостаточность, Дыхательная недостаточность.
Иммунодефицитное состояние. Двусторонняя пневмония.
Сепсис.

45. ДИАГНОСТИКА ГИПЕРАММОНИЕМИИ

46. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ ГИПЕРАММОНИЕМИИ
• Основная задача – элиминация аммиака, обеспечение
организма достаточным количеством калорий и незаменимых
аминокислот.
• Источник энергии – ЖИРЫ (1 г/кг/сутки) и УГЛЕВОДЫ
• Минимальное количество азота (незаменимые аминокислоты,
0,25 г/кг/сутки)
• Низкобелковое энтеральное питание (0,5-1,0 г/кг/сутки)
• Назначение аргинина гидрохлорида (200-600 мг/кг), бензоата
натрия (250 мг/кг) и фенилацетата натрия (250 мг/кг)
• Перитонеальный диализ, гемодиализ
• Деконтаминация желудочно-кишечного тракта (неомицин,
лактулоза)
• Назначение карнитина (?)

47. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!!!
«Темный монах, дающий
сироп и яды,
регулирующий соль!
Для себя я надеюсь на
справедливость,
Я люблю жизнь, не
предавай меня,
Трудись и не
сдерживай мою песню».
Пабло Неруда