Болезни желудка Файл

1. ККааффееддрраа ТТееррааппииии ИИППОО
ТТееммаа:: ББооллееззннии жжееллууддккаа::
ХХррооннииччеессккииее ггаассттррииттыы,, ЯЯззввееннннааяя
ббооллееззнньь
ЛЛееккцциияя № 1188 ддлляя врачей- курсантов,
обучающихся на цикле СУ 1 по специальности
004400112222 «Терапия»
ппрроофф.. ННииккооллааеевваа НН..НН..,, ппрроофф.. ГГрриищщееннккоо
ЕЕ..ГГ..
ККрраасснноояяррсскк 22001144

2. Разновидность ллееккццииии –– ааккааддееммииччеессккааяя
ВВррееммяя –– 22 ччаассаа
• Цель и задачи: ознакомить
курсантов с современными
взглядами на этиологию, патогенез
клинику, дифференциальную
диагностику, терапию и
профилактику основных
кислотозависимых заболеваний
желудка и ДПК

3. План лекции:
•Актуальность темы.
•Этиология диспепсии, ХГ, ЯБ и
БОЖ
•Классификации
•Клиника
•Диагностика и дифференциальная
диагностика.
•Лечение в соответствие с
Маастрихтскими соглашениями (3
и 4, 2010-2012)
•Вопросы канцерпревенции
•Выводы

4. ФД и ХГ
• значительное число практикующих врачей
до сих пор не приняли концепцию о
функциональной диспепсии, предпочитая
пользоваться в своей работе
«проверенным» диагнозом хронический
гастрит.
• Между тем оба приведенных выше
заболевания не противоречат друг другу и
могут сочетаться у одного и того же
больного (а на практике почти всегда

5. ФД и ХГ
• Диагноз «хронический гастрит» – это
диагноз морфологический.
• Как было многократно показано,
данное заболевание не имеет какого-
либо клинического эквивалента и
протекает чаще всего бессимптомно.

6. ФД и ХГ
Не случайно поэтому ни одна из трех
современных классификаций
хронического гастрита
• «Сиднейская», 1990;
• «Хьюстонская», 1994;
• классификация OLGA, 2008
• не содержит раздела, касающегося
оценки клинических проявлений

7. Диагноз функциональной
диспепсии
• – это диагноз клинический, который
отражает наличие у больного симптомов,
возникающих не в результате
сопутствующих воспалительных
изменений СОЖ,
• а вследствие нарушений желудочной
секреции, гастродуоденальной моторики,
висцеральной чувствительности

8. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ и
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ
• Диагноз ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ
настоящее время практически перестал
существовать в зарубежной
гастроэнтерологии как клинический
диагноз (кроме Японии).
• В западноевропейских странах этим
термином пользуются сейчас только
морфологи
• Если же говорить о гастроэнтерологах-
клиницистах, то они применяют
термин ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ
ДИСПЕПСИЯ, несмотря на наличие у

9. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ и
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ
• Российские врачи стационаров и
поликлиник термин «функциональная
диспепсия» почти никогда не применяют,
и диагноз «хронический гастрит»
остается в терапевтической и
гастроэнтерологической практике одним
из наиболее популярных.
Несмотря на то, что морфологические
исследования проводятся только в 23 %
случаев,
• а хронические воспалительные
изменения слизистой оболочки желудка

10. • Этот диагноз дает своевременное выявление
предраковых изменений и состояния СОЖ
• Предраковые состояния– это заболевания,
значительно увеличивающие риск возникновения
рака
• а предраковые изменения – это морфологические
изменения ткани, в которой рак может возникнуть
с большей вероятностью, чем в нормальной ткани.

11. К предраковым состояниям относят
• хронический атрофический пангастрит с
метаплазией,
• язвы
• аденоматозные полипы желудка.

12. В соответствии с парадигмой Корреа некардиальный рак желудка возникает путем
последовательного каскада патогистологических изменений
 Helicobacter pylori
100%
 Хр. поверхностный
гастрит 50%
 Атрофический
гастрит 40%
 Кишечная
метаплазия 8%
 Дисплазия
10%
 Аденокарцинома – 1-2 %

13. • диагноз «хронический гастрит» не
объясняет наличие у больного
симптомов диспепсии,
• Не указывает какими препаратами мы
можем устранить эти симптомы
• в большинстве случаев обострение и
ремиссия ХГ– понятия сугубо
морфологические и не коррелируют с
наличием или отсутствием клинических
симптомов
•
Tack J., Talley N.J., Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal
disorders // Gastroenterology. – 2006.– Vol. 130. – P. 1466–

14. Римские критерии 3
*по определению Multinational Working Teams to Develop Diagnostic Criteria
for Functional Gastrointestinal Disorders или Римского комитета
Функциональная диспепсия
• - комплекс расстройств, включающих в
себя боли и чувство жжения в
подложечной области, чувство
переполнения в эпигастрии после еды и
раннее насыщение, которые отмечаются
у больного в течение 3 последних
месяцев (при общей продолжительности
жалоб не менее 6 мес) и которые не
могут быть объяснены органическими
заболеваниями

15. ССииннддрроомм ддииссппееппссииии::
ККллаассссииффииккаацциияя
Органическая
диспепсия
(30-40%)
• Язвенная болезнь
• Эрозии желудка и
ДПК
• ГЭРБ
• Желчнокаменная
болезнь
• Хронический
Функциональная /
неязвенная
(60-66%)
• Эпигастральная
боль
• постпрандиальн
ый дистресс
синдром

16. Варианты ФД
• эпигастральная боль (epigastric pain) -
диспепсические симптомы, вызываемые приемом
пищи*- прежнее название – язвенноподобный
вариант
• постпрандиальный дистресс синдром
(meal-indused epigastric symptoms)- Прежние
название дискинетический варианты

17. Fordtran′s gastrointestinal and liver disease /
Ed. M. Feldman et al., 7th ed. – Philadelphia–
London–Toronto–Montreal– Sydney–Tokyo, 2002. –
P. 102–118.
• По данным популяционных
исследований, проведенных в
Северной Америке, Европе и
Австралии, распространенность
ФД среди населения колеблется
от 7 до 41% и составляет в
среднем около 25%

18. Гиперчувствительность
хеморецепторов
Нарушениие
аккомодации
Аномальное
распределение
содержимого желудка
ДДииссааррииттммиияя
Перерастяжение
Перерастяжение
антрума
Нарушение
моторики тонкой
Rita Brun and Braden Kuo, 2011
Висцеральная
гиперчувствительн
Висцеральная
гиперчувствительн
ость
ость
ННееййррооппааттиияя
Воспаление
(в т.ч. H.Pylori)
Воспаление
(в т.ч. H.Pylori)
Задержка
опорожнения
желудка
Задержка
опорожнения
желудка
Дуоденальная
гиперчувствительн
Дуоденальная
гиперчувствительн
ость
ость
ЦЦННСС--ммооддуулляяцциияя
Гиперчувствительность
хеморецепторов
Нарушениие
аккомодации
Аномальное
распределение
содержимого желудка
антрума
Нарушение
моторики тонкой
кишки
кишки

19. Диагностика ФД
• Опрос – симптомы диспепсии,
возможность бессимптомного
течения
• Осмотр
• Лабораторно-инстументальное
исследование
обязательные
ЭФГДС (+биопсия при
первичной диагностике,)
УЗИ
Диагностика инфекции
Helicobacter pylori
Общий и биохимический
анализы крови
•По показаниям
Рентгенологическое
исследование желудка
КТ органов брюшной
полости
Cуточное мониторирование
рН

20. • Лечение ФД строится в
зависимости
от клинического варианта
и включает в себя эрадикацию
НР,
ИПП и прокинетики.
• В резистентных случаях показано
применение психотропных
препаратов
и психотерапевтических методов
лечения.

21. ХХррооннииччеессккиийй ггаассттрриитт ––
ггррууппппаа ххррооннииччеессккиихх ззааббооллеевваанниийй,,
ккооттооррыыее ммооррффооллооггииччеессккии
ххааррааккттееррииззууююттссяя ввооссппааллииттееллььнныыммии ии
ддииссттррооффииччеессккииммии ппррооццеессссааммии вв
ссллииззииссттоойй ооббооллооччккее жжееллууддккаа ……
Ивашкин В.Т. и др. «Рациональная фармакотерапия
заболеваний органов пищеварения»

22. ЗЗааббооллееввааееммооссттьь
 ХХррооннииччеессккиийй ггаассттрриитт ннееууттооччннеенннноойй
ээттииооллооггииии ~~ уу 5500%% ннаассееллеенниияя

ИИссааккоовв ВВ..АА..,, ККаассппаарроовв
22000022

23. Н.р.

24. Патогенез ХГ
ХХГГ
воспаление
Инфильтрация
клетками
воспаления
Отек,
набухание
негативное действие на
факторы защиты СОЖ
Истончение
слоя слизи Дефицит
НСО3
Повреждение -
эпителия, в т.ч.
пепсином и НСl

25. Классификация хронического ггаассттррииттаа
ССииддннееййссккааяя ссииссттееммаа,, 11999900 гг..
ГГИИССТТООЛЛООГГИИЧЧЕЕССККООЕЕ ДДЕЕЛЛЕЕННИИЕЕ
ЭЭТТИИООЛЛООГГИИЯЯ ТТООППООГГРРААФФИИЯЯ ММООРРФФООЛЛООГГИИЯЯ
НН..рр..--
ППааннггаассттрриитт
ООссттррыыйй
аассссооцциииирроовваанннныыйй
ААннттррааллььнныыйй
ХХррооннииччеессккиийй
ААууттооииммммуунннныыйй
ГГаассттрриитт ттееллаа
ООссооббыыее
ММееддииккааммееннттооззнныы
ффооррммыы
йй
ИИддииооппааттииччеессккиийй
ВВооссппааллееннииее
ААккттииввннооссттьь
ААттррооффиияя
ММееттааппллааззиияя
НН.. ppyylloorrii
Н.pylori-ассоциированный хронический гастрит –
наиболее распространенная форма гастрита (85-90%)

26. Классификация хронического ггаассттррииттаа
ХХььююссттоонн,, 11999966 гг..
ТТИИПП ГГААССТТРРИИТТАА ЭЭТТИИООЛЛООГГИИЧЧЕЕССККИИЕЕ
ФФААККТТООРРЫЫ
ССИИННООННИИММЫЫ
ННееааттррооффииччеессккиийй HH.. PPyylloorrii
ДДррууггииее ффааккттооррыы
ППооввееррххннооссттнныыйй,, ддииффффууззнныыйй,,
ааннттррааллььнныыйй,, ииннттееррссттииццииааллььнныыйй,,
ггииппееррссееккррееттооррнныыйй,, ттиипп ВВ
ААттррооффииччеессккиийй::
-- ааууттооииммммуунннныыйй
-- ммууллььттииффооккааллььнныыйй
ААууттооииммммуунннныыйй
HH.. PPyylloorrii
ООссооббееннннооссттии ппииттаанниияя,,
ффааккттооррыы ссррееддыы
ТТиипп АА,, ддииффффууззнныыйй ттееллаа
жжееллууддккаа,, аассссооцциииирроовваанннныыйй сс
ппееррннииццииооззнноойй ааннееммииеейй
ООССООББЫЫЕЕ ФФООРРММЫЫ::
ХХииммииччеессккиийй
РРааддииааццииоонннныыйй
ЛЛииммффооццииттааррнныыйй
ННееииннффееккццииоонннныыйй
ггррааннууллееммааттооззнныыйй
ЭЭооззииннооффииллььнныыйй
ИИннффееккццииоонннныыйй
ХХииммиичч.. вв--вваа,, жжееллччьь,, ННППВВПП
ЛЛууччееввыыее ппоорраажжеенниияя
ИИммммуунннныыее ммееххааннииззммыы,,
ггллююттеенн,, HH.. PPyylloorrii,, ииддииооппаатт..
ББ.. ККррооннаа,, ссааррккооииддоозз
ВВееггееннеерраа,, иинноорроодднныыее ттееллаа
ААллллееррггиияя ((вв тт..чч ппиищщееввааяя))
ББааккттееррииии,, ввииррууссыы,, ггррииббыы,,
ппааррааззииттыы
РРееааккттииввнныыйй,, ттиипп СС,, ррееффллююкксс--
ггаассттрриитт
ВВээррииооллооффооррммнныыйй
ИИззооллиирроовваанннныыйй ггррааннууллееммааттоозз
ААллллееррггииччеессккиийй

27. Новая Международная ккллаассссииффииккаацциияя
ххррооннииччеессккооггоо ггаассттррииттаа ((OOLLGGAA ––
ssyysstteemm))
OOLLGGAA -- OOppeerraattiivvee LLiinnkk ffoorr GGaassttrriittiiss
ПредлоAжеssноss eоцssеssниmmваeeтьnn ссttттееппеенньь (т.е. выраженность суммарной
воспалительной
инфильтрации нейтрофилами и мононуклеарами) и ссттааддииюю (выраженность
атрофии) гастрита.
Применяется оценка гистологической выраженности атрофии и воспаления в
антральном отделе (3 биоптата) и в теле желудка (2 биоптата) с последующим
определением интегральных показателей – ссттааддииии ии ссттееппееннии ххрроонн..
ггаассттррииттаа

28. Хронический гастрит –
морфологический диагноз
Отек, набухание,
множество клеток воспаления
в слизистой оболочке желудка
Нормальная
слизистая оболочка
Н.pylori

29. Атрофия СОЖ

30. Хеликобактерный гастрит
 локализуется в антральном отделе. Он
может быть как неатрофическим, так и
атрофическим, почти всегда активным.
 Главной морфологической особенностью
ХБГ является наличие на СО самих H.p.
 Воспаление СОЖ прогрессирует
медленно, в течение 18-25 лет, поэтому
развитие атрофического финала
ожидается у лиц, инфицированных в
детском или подростковом возрасте.
 Если заражение происходит в детском
возрасте хронический Н.р.-
ассоциированный гастрит будет
наблюдаться у 70% больных. У взрослых
инфицирование наступает значительно
реже – около 2% в год.

31. Аутоиммунный гастрит
A. El Bassuon, 2006

32. Аутоиммунный гастрит
–
 воспаление слизистой оболочки
желудка, обусловленное аутоиммунным
механизмом.
 характерным морфологическим
признаком этого аутоиммунного
процесса служит атрофия
фундальных желез с кишечной
метаплазией.
 На долю аутоиммунного гастрита
приходится 5% среди всех случаев
гастрита.

33. Аутоиммунный гастрит
–
 Первый класс антител при АГ направлен как
раз против H-калиевой АТФазы.
 Второй класс антител - против фактора
Касла, необходимого для нормального
усвоения витамина B12.
 АГ – это предраковое заболевание. При нем
риск рака желудка достоверно увеличен в 3-
6 раз.
 АГ несет в себе высокий риск развития
тяжелой пернициозной анемии, может быть
связан с железодефицитной анемией.
 Среди известной популяции пациентов с
карциноидной опухолью 85% имели доказанный
аутоиммунный гастрит.

34. Мультифокальный
атрофический гастрит
 Поражается область угла желудка, малая
кривизна, интермедиарная зона.
 Эта форма преобладает в зонах
повышенного риска развития рака желудка.
 в Колумбии, где частота рака желудка
составляет 100 на 100 тыс. населения,
мультифокальный атрофический гастрит
найден у 94% жителей.
 В Новом Орлеане частота рака желудка 10-20
на 100 тыс. населения, данная форма
гастрита регистрируется у 64% жителей.
 В популяции с низким риском рака желудка
мультифокальный гастрит выявляется
очень редко или вообще не наблюдается.

35. Особые формы ХГ
 Химический гастрит. Основной причиной
химического гастрита являются желчь и
НПВП.
 Рефлюкс-гастрит. Этиология - постоянная
травматизация СО желчью,
забрасываемой в культю желудка во время
рефлюкса. Интересно, что рефлюкс желчи
в нормальный желудок не вызывает каких-
либо характерных изменений, т.к. СО
антрального отдела имеет ряд
особенностей, которые противостоят
агрессивным факторам желчи. СО тела
желудка или резецированный желудок
таких особенностей не имеют.

36. Рефлюкс-гастрит
 В общей структуре ХГ рефлюкс-гастрит
составляет менее 5%.
 Его морфологическая картина весьма
характерна и не возникает при наличии
дуоденогастрального рефлюкса в
нормальный желудок. Она проявляется
резким уплощением базофильного
эпителия, почти не содержащего слизи с
высоким насыщением РНК. По своему виду
эпителий при рефлюкс-гастрите
напоминает эпителий краев язв.
Воспалительная инфильтрация
минимальная или отсутствует.

37. ХГ, ассоциированный с
приемом НПВП,
 имеет сходные с рефлюкс-гастритом
гистологические характеристики,
составляет 10% от всех форм ХГ.
 Отмечено, что употребление в течение 1
года ацетилсалициловой кислоты или ее
производных сопровождается появлением
в начале эрозивно-геморрагических
изменений СОЖ как минимум у 55%
больных, а затем, при более
продолжительном употреблении,
возникает морфологический субстрат ХГ,
напоминающий рефлюкс-гастрит.

38. Особые формы ХГ
 На долю других особых форм ХГ
(эозинофильного, лимфоцитарного,
гранулематозного) приходится 1%.

39. Эозинофильный гастрит
 характеризуется выраженной
инфильтрацией эозинофилами не только
СО, но и других слоев стенки желудка.
Этиология гастрита неизвестна. У 25%
больных имеются аллергические реакции,
бронхиальная астма, экзема,
гиперчувствительность к пищевым белкам.
При эозинофильном гастрите поражается
главным образом антральный отдел
желудка.

40. Лимфоцитарный
(варилоформный,
эрозивный) гастрит
 Главный морфологический признак -
выраженная лимфоцитарная
инфильтрация СО.
 При других гастритах лимфоцитами
инфильтрированы не только эпителий, но и
собственная пластинка СО.
 При эндоскопии выявляются узелки,
утолщенные складки слизистой и эрозии. В
76% случаев диагностируется пангастрит,
антральный отдел поражается в 6%, в отличие от
неатрофического гастрита, ассоциированного с
H.p., где в 91% воспаление и эрозии
локализуются именно в антруме. Лимфоцитарный
гастрит может сочетаться с целиакией,
регистрируется у 45% больных этой группы.

41.  классическая
эндоскопическая картина
хронического гастрита
 утолщенные складки
слизистой
 острые и хронические
эрозии
 узелки (лимфоидные
фолликулы)

42. Гранулематозный
гастрит
 Хронический гранулематозный гастрит
характеризуется наличием
эпителиоидноклеточных гранулем, иногда
с примесью гигантских многоядерных
клеток в собственной пластинке СО.
 Гранулемы желудка находят у 10% больных
саркоидозом, у 7% больных болезнью Крона. Он
встречается при микозах, туберкулезе, инородных
телах. Для болезни Крона характерны
изъязвления гранулем, для туберкулеза - их
слияние, гиалиноз, казеозный некроз. Иногда
этиологию заболевания установить не удается,
тогда диагностируется идиопатический
гранулематозный гастрит.

43. Гранулематозный
гастрит

44. Гранулематоз
Вегенера Болезнь Уиппла
B Temmesfeld-Wollbrueck et al. Granulomatous
gastritis in Wegener's disease: differentiation from
Crohn's disease supported by a positive test for
antineutrophil antibodies. Gut. – 1997. – V. 40. – P.
550–553.

45.  Неравномерная
плотность инфильтрата
(лимфоциты и
плазматические клетки)
собственной пластинки
 Выраженная
инфильтрация в
подслизистой основе
 Лимфоидные скопления
(неполные гранулемы)
 Гранулемы из
эпителиоидных клеток,
клеток Пирогова-
Лангханса в окружении
лимфоцитов
 Щелевидные язвы

46. Диагностика хронического ггаассттррииттаа
• ККллииннииккаа
• ФФГГСС сс ббииооппссииеейй ммииннииммуумм 33 ооттддееллоовв жжееллууддккаа
((ннее ммееннееее 55 ббииооппттааттоовв::
22 –– иизз ааннттррууммаа вв 22 ссмм оотт ппррииввррааттннииккаа,,
22 –– иизз ттееллаа жжееллууддккаа вв 88 ссмм оотт ккааррддииии,,
11 –– иизз ууггллаа жжееллууддккаа))
• ИИннттррааггаассттррааллььннааяя ррНН--ммееттрриияя ииллии
ффррааккццииооннннооее ииссссллееддооввааннииее жжееллууддооччнноойй
ссееккррееццииии
• ДДииааггннооссттииккаа HH.. PPyylloorrii ((ммооррффооллооггииччеессккааяя,,
ццииттооллооггииччеессккааяя,, ууррееааззнныыйй,, ддыыххааттееллььнныыйй ттеессттыы,, ИИФФАА))
• ООппррееддееллееннииее ввыырраажжееннннооссттии,, ллооккааллииззааццииии
ллееййккооццииттааррнноойй ннееййттррооффииллььнноойй ииннффииллььттррааццииии

47. Диагностика хронического ггаассттррииттаа
((ппррооддооллжжееннииее))
• ООццееннккаа ккиишшееччнноойй ммееттааппллааззииии,, ееёё ттииппаа::
II ттиипп –– ппооллннааяя,, ттооннккооккиишшееччннааяя
IIII ттиипп –– ннееппооллннааяя ((ббооккааллооввиидднныыее ккллееттккии ссррееддии ппооввееррххннооссттннооггоо
ээппииттееллиияя жжееллууддккаа))
IIIIII ттиипп –– ннееппооллннааяя,, ттооллссттооккиишшееччннооггоо ттииппаа сс ссееккррееццииеейй
ссууллььффооммууцциинноовв ((ээттоотт ттиипп ннаассттоорраажжииввааеетт ооттннооссииттееллььнноо ррааккаа
жжееллууддккаа.. ННааббллююддееннииее ббооллььнныыхх!!))
• ООппррееддееллееннииее ааннттииттеелл кк ппааррииееттааллььнныымм ккллееттккаамм
жжееллууддккаа
• ИИммммууннооггллооббууллиинныы,, ээллееккттррооффоорреезз ббееллккоовв
• УУЗЗИИ
• ККооппррооллооггиияя
• ККаалл ннаа яя//ггллииссттоовв
• ООббщщииее ааннааллииззыы ккррооввии ии ммооччии,, ббииооххииммииччеессккиийй ааннааллиизз
ккррооввии

48. Хр. атрофический гастрит

49. Блюдцеобразная форма рака тела желудка

50. Нормальная слизистая оболочка желудка

51. дисплазия
Дисплазия тяжелая Нормальная СОЖ

52. кишечная метаплазия

53. Схемы для эрадикационной терапии
H.pylori, рекомендованные в Европе1,2
Стандартная тройная терапия с кларитромицином (7 дней и больше)
+ +
ИПП Кларитромицин Амоксициллин (или метронидазол)
Последовательная (Sequential) терапия
+ ИПП +
+
ИПП Амоксициллин Кларитромицин Метронидазол
5 дней
5 дней
Квадротерапия без препарата висмута (одновременная, Concomitant)*
ИПП + Амоксициллин + Кларитромицин + Метронидазол (10 дней)
Квадротерапия с препаратом висмута
Тройная терапия с ИПП и
левофлоксацином
2
ИПП + Препарат висмута + Тетрациклин + Метронидазол
ИПП + Левофлоксацин + Амоксициллин (10 дней)
* В России широко применяется стандартная тройная терапия с добавлением висмута3
1 prof. Megraud, XXIVth International Workshop on Helicobacter and related bacteria in chronic digestive inflammation and
gastric cancer. September 11 – 13, 2011, Dublin, Ireland
2 Prof. Francis Megraud, How to diagnose and treat H.pylori infection today
11:00 – 12:30 Victoria Hall “Management of H. pylori infection: The Maastricht 4 consensus” UEGW 19th United European
Gastroenterology Week, October 22 – 26, 2011, Stockholm, Sweden
3 Маев И.В., Самсонов А.А. Андреев Н. Г. и соавт. Что мы знаем о хроническом гастрите; Фарматека, № 10-2011

54. 4
Алгоритм выбора схем для эрадикации H.pylori
* Prof. Francis Megraud, XXIVth International Workshop on Helicobacter and related bacteria in chronic digestive
inflammation and gastric cancer. September 11 – 13, 2011 Dublin, Ireland
** Prof. Francis Megraud, How to diagnose and treat H.pylori infection today
11:00 – 12:30 Victoria Hall “Management of H. pylori infection: The Maastricht 4 consensus”
UEGW 19th United European Gastroenterology Week, October 22 – 26, 2011, Stockholm, Sweden

55. Клацид® – золотой стандарт
эрадикационной терапии
Терапия первой линии:*
Кларитромицин 500 мг
Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день
7 – 14 дней*
2 раза в день
ИПП
в стандартной дозе
2 раза в день
Альтернативные схемы:*
Стандартная тройная схема + препарат висмута
Кларитромицин 500 мг 2/сут + Амоксициллин 1000 мг 2 р/сут + ИПП ст. доза 2 р/сут +
висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/сут = 14 дней
Последовательная терапия:
1 этап: Амоксициллин 1000 мг 2 р/сут + ИПП ст. доза 2 р/сут = 5 дней
2 этап: Кларитромицин 500 мг 2/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/д + ИПП ст. доза 2 р/ сут =
5 дней
Стандартная четырехкомпонентная схема:
Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4р/сут + Тетрациклин 50 мг 4 р/сут +
Метронидазол 500 мг 3 р/д + ИПП ст. доза 2 р/ сут + ИПП ст. доза 2 р/сут = 10 дней
*Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Н. Г. и соавт. Что мы знаем о хроническом гастрите; Фарматека, № 10-2011
Саблин О.А., Лапина Т.Л., VII Российская Гастронеделя, 10-12 октября 2011, Москва
8

56. Аутоиммунный ааттррооффииччеессккиийй ггаассттрриитт ттееллаа
жжееллууддккаа
ППррооффииллааккттииччеессккааяя ссттррааттееггиияя
• ББааззииссннааяя ппррооффииллааккттииккаа
-- ппррааввииллььннооее ппииттааннииее ((ооввоощщии ии ффррууккттыы вв ррааццииооннее));;
ааннттииооккссииддааннттыы ((ввииттааммиинныы АА,,ЕЕ ии ддрр..))
-- ООттккаазз оотт ккуурреенниияя
• ННааззннааччееннииее ввииттааммииннаа ВВ 1122
• ЭЭррааддииккаацциияя HH..ppyylloorrii ппррии ннааллииччииии ииннффееккццииии

57. Хронический атрофический ааууттооииммммуунннныыйй
ггаассттрриитт сс ммееггааллооббллаассттииччеессккоойй
ВВ1122-- ддееффииццииттнноойй ааннееммииеейй..
ЛЛЕЕЧЧЕЕННИИЕЕ
11.. ВВииттааммиинн ВВ1122 вв//мм 11000000 ммккгг –– 11 ммлл 00,,11%% рр--рраа 77
ддннеейй,, ззааттеемм вв ттоойй жжее ддооззее –– 11 рраазз вв ннееддееллюю вв
ттееччееннииее ммеессяяццаа,, ззааттеемм 11 рраазз вв 22 ммеессяяццаа ––
ппоожжииззннеенннноо ++
ффооллииееввааяя ккииссллооттаа 11 ттаабблл.. ×× 33 ррааззаа вв ддеенньь 11
ммеессяяцц
22.. ЗЗааммеессттииттееллььннааяя ттееррааппиияя ффееррммееннттааммии
33.. ППррии ссииммппттооммаахх ггииппооммооттооррнноойй ддииссккииннееззииии жжееллууддккаа ––
ддооммппееррииддоонн ((ммооттииллииуумм,, ммооттииллаакк,, ммооттооннииуумм)) 1100 ммгг
×× 33 ррааззаа вв ддеенньь ппеерреедд ееддоойй ииллии ггааннааттоонн 5500 ммгг ×× 33
ррааззаа вв ддеенньь ппеерреедд ееддоойй ииллии ттррииммееддаатт 110000--220000 ммгг ××
33 ррааззаа вв ддеенньь

58. Профилактика АГ
 В настоящее время терапия атрофического
(аутоиммунного) гастрита в качестве
профилактической стратегии по снижению риска
развития рака желудка включает: базисную
профилактику (правильное питание – овощи,
фрукты, антиоксиданта: витамины А, В, Е), отказ
от курения, эрадикацию Н.р., если есть
инфицирование, и обязательное назначение
витамина В-12 ( Маастрихт, 2010)

59. эрадикация Н.Р.
Мета-анализ 6 исследований с
включением 6695 пациентов
Риск рака желудка снижается на 35%
Fuccio L, et al. Ann Intern Med. 2009;151:121-8.

60.  ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

61. определение
 Язвенная болезнь (ЯБ) – гетерогенное
заболевание гастродуоденальной зоны
с рецидивирующим клиническим
течением и чередованием периодов
обострения и ремиссии,
морфологически зхарактеризующееся
формированием локального язвенного
дефекта слизистой оболочки (СО)
желудка и/или двенадцатиперстной
кишки (ДПК) до подслизистой основы.

62. Глобальная
распространенность
язвенной болезни
J.J.Y. Sung, E.J. Kuipers, H.B. El-Serag
Aliment. Pharmacol. Ther., 2009, V.29, 938-946

63. Эпидемиология язвенной болезни желудка и ДПК
 Относится к наиболее частым заболеваниям
(от 5 до 15%, в среднем 7-10% взрослого
населения) - 2 место после ИБС1,2.
 В РФ заболеваемость язвенной болезнью
желудка и двенадцатиперстной кишки
составила 157,6 на 100.000 населения1.
 Пик заболеваемости 35-40 лет3.
 Распространённость язвы ДПК в 15-20 раз
выше по сравнению с язвенной болезнью
желудка3.
1. Скворцов В.В., Одинцов В.В. Актуальные вопросы диагностики и лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки // Медицинский алфавит.
Больница. - 2010 г. - № 4. С. 13-17.
2. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.К. и др. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни (пособие для врачей). - М. – 2004.
3. Фирсова Л.Д., Машарова А.А., Бордин Д.С., Янова О.Б. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки // – М: Планида. – 2011. – 52 С. М

64. Распространенность и
факторы риска ЯБ в США
Garrow D., Delegge M.H., Dig. Dis. Sci.,
2009
Факторы риска ЯБ в США
 Пожилой возраст (OR – 1,67)
 Афро-американцы (OR – 1,2)
 Курение табака (OR – 1,55)
 Употребление алкоголя в прошлом (OR – 1,29)
 Ожирение (OR – 1,18)
 ХОБЛ (OR – 2,34)
 ИБС (OR – 1,46)
 Почечная недостаточность (OR – 2,29)

65. Этиология и патогенез язвенной
болезни
 Решающее звено – дисбаланс между
факторами «агрессии» и факторами «защиты»
слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки
 Избыточная продукция соляной
кислоты
 Инфекционный агент – H. pylori
 Приём НПВС
 Другие факторы (курение, злоупотребление
алкоголем, стресс)

66. КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время единой классификации ЯБ не существует.
По этиологии ЯБ делится на:
•Н.р.-ассоциированные
•Н.р.-негативные
По локализации- на:
•язвы двенадцатиперстной кишки;
•язвы желудка;
•сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
По стадии заболевания:
•обострение;
•ремиссия.
По наличию осложнений:
Возможные осложнения: кровотечение, пенетрация, перфорация,
стенозирование.

67. Helicobacter pylori

68. Клиника
 Анамнез (пол, возраст, конституция, наследственная
отягощенность, сезонность, группа крови, заболевания желудка в
анамнезе, наличие изжоги у подростков и юношей)
 Болевой синдром (ночные, голодные боли, купируемые
приемом пищи)
 Рвота, приносящая облегчение (у 1/3 больных)
 Кровотечение: микро- (кал на скрытую кровь +) – у
100%; явные кровотечения – у 25% (мелена, рвота с
примесью крови)
 Астено-вегетативный синдром (гипотония,
брадикардия, гипергидроз, холодные, влажные ладони,
гиперсаливация и т.д.)
 Объективно: локальная болезненность и
защитное напряжение мышц передней
брюшной стенки в пилородуоденальной зоне,
под мечевидным отростком
«В анамнезе есть - все, объективно -
ничего»

69. ДИАГНОСТИКА ЯБ
 ФЭГДС позволяет достоверно диагностировать и
охарактеризовать
 язвенный дефект, контролировать его заживление, проводить
гистологическую оценку морфологической структуры слизистой
оболочки желудка, исключать злокачественный характер
изъязвления. При наличии язвы желудка необходимо взятие 4—6
биоптатов из дна и краёв язвы с последующим их
гистологическим исследованием для исключения наличия
опухоли.
 2 Контрастное рентгенологическое исследование верхних
отделов ЖКТ также позволяет выявить язвенный дефект, однако
по чувствительности и специфичности рентгенологический метод
уступает эндоскопическому, рекомендуется при подозрении на
осложненную язву (стеноз, пенетрация, малигнизация).

71. ФГС желудка

73. R-скопия желудка

74.  определение инфицированности
Helicobacter pylori
 Морфологические методы — «золотой стандарт» диагностики
Helicobacter pylori — окраска бактерий в гистологических срезах
слизистой оболочки желудка.
1. определения хеликобактерного антигена в кале (stool antigen test) с помощью
поликлональных или моноклональных антител
2. 13С-UBT (уреазный дыхательный тест) — определение в выдыхаемом
больным воздухе С02, меченного изотопом МС или 13С,
3. Серологические тесты для определения H. pylori следует использовать в
случае:
 недавнего использования антимикробных* или антисекреторных препаратов;
 язвенного кровотечения;
 атрофии СОЖ;
 злокачественной опухоли желудка.
 Серологические экспресс-тесты не имеют в настоящее время значения в
диагностике и лечении пациентов с хеликобактерной инфекцией»

75. Осложнения ЯБ
 Желудочно-кишечное
кровотечение
 Перфорация полого органа
 Рубцовый стеноз
 Пенетрация
 Малигнизация

76. Кого лечить: показания, отвечающие
уровню «настоятельно рекомендуется»
 Язвенная болезнь ДПК/желудка (в стадии
обострения или ремиссии, включая осложненную
ЯБ)
 MALTома
 Атрофический гастрит
 Состояние после резекции желудка поводу рака
 Эрадикация H.P. у лиц, являющихся ближайшими
родственниками больных раком желудка
 Эрадикация H.P. может быть проведена по
желанию пациента

77. Схемы для эрадикационной терапии
H.pylori, рекомендованные в Европе1,2
Стандартная тройная терапия с кларитромицином (7 дней и больше)
+ +
ИПП Кларитромицин Амоксициллин (или метронидазол)
Последовательная (Sequential) терапия
+ ИПП +
+
ИПП Амоксициллин Кларитромицин Метронидазол
5 дней
5 дней
Квадротерапия без препарата висмута (одновременная, Concomitant)*
ИПП + Амоксициллин + Кларитромицин + Метронидазол (10 дней)
Квадротерапия с препаратом висмута
Тройная терапия с ИПП и
левофлоксацином
2
ИПП + Препарат висмута + Тетрациклин + Метронидазол
ИПП + Левофлоксацин + Амоксициллин (10 дней)
* В России широко применяется стандартная тройная терапия с добавлением висмута3
1 prof. Megraud, XXIVth International Workshop on Helicobacter and related bacteria in chronic digestive inflammation and
gastric cancer. September 11 – 13, 2011, Dublin, Ireland
2 Prof. Francis Megraud, How to diagnose and treat H.pylori infection today
11:00 – 12:30 Victoria Hall “Management of H. pylori infection: The Maastricht 4 consensus” UEGW 19th United European
Gastroenterology Week, October 22 – 26, 2011, Stockholm, Sweden
3 Маев И.В., Самсонов А.А. Андреев Н. Г. и соавт. Что мы знаем о хроническом гастрите; Фарматека, № 10-2011

78. Суспициозная (подозрительная)
язва желудка
 Локализована по большой
кривизне, передней стенке
желудка
 Впервые выявленная язва
желудка

79. Тактика врача
 Госпитализация пациента
 ФГДС вне очереди с многопольной биопсией (дно,
края язвы и отступя 2 см от них)
 Контрольная ФГДС через 2 недели лечения и при
выписке с повторной биопсией
 Рентгеноскопия, рентгенография желудка
 Амбулаторная ФГДС через 3 – 6 – 9 – 12 месяцев
 При сомнении, особенно морфологическом (дисплазия
2 ст.) - операция

80. Литература:
 1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. ред. Н. А. Мухин [и др.] М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012
 2. Основы медицинской диагностики внутренних болезней: учеб. пособие Богатырев В. Г. М.:
ЭКСМО, 2008
 3. Гастроэнтерология: нац. руководство ред. В. Т. Ивашкин [и др.] М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008
 4. Гастроэнтерология. Гепатология: пер. с англ. ред. Н. А. Бун [и др.]; ред.-пер. В. Т. Ивашкин М: Рид
Элсивер, 2009
 5. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология ред. В. Т. Ивашкин М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009
 6. Клинические рекомендации по гастроэнтерологии Грищенко Е. Г., Николаева Н. Н., Байкова О. А.
[и др.] Красноярск: тип. КрасГМУ, 2011
 7. Практическая гастроэнтерология: рук. для врачей : в 2 ч. Козлова И. В., Пахомова А. Л. М.:
Дрофа, 2010
 8. Рациональная фармакотерапия в гепатологии : рук. для практикующих врачей ред. В. Т. Ивашкин
[и др.] М.: Литтерра, 2009
 9. Клиническая гастроэнтерология .Циммерман Я. С. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
Законодательные и нормативно- правовые документы
1.Практические рекомендации. Маастрихский консенсус 4. Алгоритмы ведения
кислотозависимых Н.р.- ассоциированных заболеваний. 2010.

81. ББллааггооддааррюю ззаа ввннииммааннииее!!