Доклад с XVI Межрегиональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" 21-22 апреля 2016 г.

1. Системная метаболическая дисфункция:Системная метаболическая дисфункция:
критерии диагностики икритерии диагностики и
современные подходы к коррекциисовременные подходы к коррекции
И.Н.Лейдерман, А.А.БелкинИ.Н.Лейдерман, А.А.Белкин
Уральский государственный медицинский университет,Уральский государственный медицинский университет,
Клинический Институт МозгаКлинический Институт Мозга
ЕкатеринбургЕкатеринбург

2. Больной М, 34 лет. ТЧМТ, ушиб головногоБольной М, 34 лет. ТЧМТ, ушиб головного
мозга, ДАП. Длительность ИВЛ 32 дня.мозга, ДАП. Длительность ИВЛ 32 дня.
Рост 180 см. Масса тела 46 кг.Рост 180 см. Масса тела 46 кг.
ИМТ=14,2 Дефицит массы тела=33 кгИМТ=14,2 Дефицит массы тела=33 кг..

3. Основные проблемыОсновные проблемы
Грубая питательная недостаточностьГрубая питательная недостаточность (ИМТ 17-18),(ИМТ 17-18),
дефицит массы тела-10-15 кг и более. Общийдефицит массы тела-10-15 кг и более. Общий
белок и альбумин-норма.белок и альбумин-норма.
Грубая гиповолемияГрубая гиповолемия –гематокрит 45-47–гематокрит 45-47
Инфекционные проблемыИнфекционные проблемы - трахеобронхит,- трахеобронхит,
пневмония, пролежни.пневмония, пролежни.

4. Метаболические исходы
пребывания в ОРИТ (2014 год)
n=40-абсолютно стабильные пациенты ,
из них 20 больных с ИМТ менее 19
ИМТ 17,16
Дефицит МТ% -27,7%
Потери азота 11,4
Харрис-Бенедикт 1362
Непрямая калориметрия 1327
Окружность голени
25,6 -норма 31 Окружность
плеча 22,9 - норма 25

5. Причины формирования грубого
нутритивного дефицита
у больных в ОРИТ
Гипоалиментация – неадекватно или
не кормят!!!
Дисфагия
Длительная иммобилизация
Синдром гиперметаболизма –
гиперкатаболизма –
«метаболическая дисфункция»?

6. История вопроса
История исследований метаболического ответа на повреждение
начинается с наблюдения, опубликованного в Лондоне 1794 году Джоном
Хантером в статье, посвященной лечению раненых солдат:
«Существуют обстоятельства, сопровождающие внезапную травму,
которые напрямую не относятся к самому заболеванию, но во всех
случаях влияют на применение средств лечения».
Век спустя американский патолог Вильям Уэлч подчеркнул в своих
работах наличие феномена неадекватной адаптации тканей
человеческого организма к травме или болезни.
Английский хирург сэр Дэвид Катберсон является основоположником
современной теории о метаболических реакция на повреждение
различной этиологии.
6

9. 9

10. -Системная воспалительная реакция
СИСТЕМНАЯ МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ
ИНФЕКЦИЯ
СЕПСИС
SIRS
Бактериемия
Фунгемия
Паразитемия
Виремия
прочие
Прочие
Травма
Ожоги
Панкреатит
10

11. Катаболические реакции
Новые ответы на старые
вопросы. Что такое
катаболизм?
Протеины-----
Аминокислоты
(протеолиз)
Липиды-----триглицериды
(липолиз)
Гликоген------Глюкоза
(гликогенолиз)
Протеины-----Глюкоза

12. Анаболические реакции
Новые ответы на старые вопросы.
Что такое анаболизм?
Аминокислоты -------Протеины
(синтез белков)
Углеводы------ Гликоген
(синтез гликогена)
Жирные кислоты ---------Триглицериды
(синтез липидов)
Углеводы -------------Триглицериды
(липонеогенез)
12

14. Синдром гиперметаболизма
«аутоканнибализма»
неспецифическая системная ответная реакция организма на
повреждение различной этиологии, характеризующаяся
дисрегуляторными изменениями с в системе «анаболизм-
катаболизм», резким увеличением потребности в донаторах энергии и
пластического материала, росте реальной энергопотребности и
параллельным развитием
-патологической толерантности тканей организма к «обычным»
нутриентам. Синдром гиперметаболизма – неотложная составляющая
критических состояний. Результатом формирования синдрома является
развитие
-резистентной к стандартной нутритивной терапии тяжелой белково-
энергетической недостаточности.
ИН Лейдерман, ВА Руднов, ДА Вишницкий, 1999
14

15. Сравнительная характеристика
синдрома гиперметаболизма и
простого голодания
(по АЛ Костюченко,1996)
Характеристики Простое
голодание
Гиперметаболизм
Сердечный выброс — + +
ОПСС без изменений - - - -
Потребление О2 — + +
Энергопотребность — + + +
Активность медиаторов без изменений + +
Реакция на регуляторные
стимулы
+ + + + +

16. Респираторный коэф. 0,75 0,85
Первичный субстрат липиды липиды+углеводы+
протеины
Протеолиз + + + +
Окисление протеинов + + + +
Синтез острофазовых белков в
печени
+ + + +
Уреогенез + + + +
Гликогенолиз + + + +
Глюконеогенез + + + +
Липолиз + + + + +
Кетонемия + + + + +
Скорость развития
нутритивной недостаточности
+ + + + +
— - снижение + - увеличение

17. Гиперметаболическая гипоксия
…….Разновидность тканевой
гипоксии, характеризующаяся
повышенным гидролизом молекул
АТФ, не сопровождающимся
эквивалентным увеличением синтеза
АТФ.
J Bonde et al, Inter J Intensive Care,V.1, N 3, p 80-8)
17

18. Энергопотребность
при различных патологических процессах
-20 0 20 40 60 80
Голодание
Плановая хирургия
Сепсис
Зак рытая ЧМТ
Политравма
Тяж .ож ог
Ск елетная травма
% от основного обмена по ХБ

19. Факторы, влияющие на
энергообмен
Тяжесть травмы и сопутствующих повреждений ( не выявлено
корреляции между параметрами шкалы Глазго и степенью
гиперметаболизма)
Объем выполненного вмешательства ( травматичность ,
механические повреждения витально важных органов)
Мышечная активность
Развившиеся инфекционные осложнения ( пневмония, бронхит,
эмболия)
Медикаментозная терапия: глубокая седация, миоплегия,
кортикостероиды
Тип и режим респираторной поддержки
19

20. 20
0
0,5
1
1,5
2
2,5
g/kg
Потребности в белке

21. Потребности в белке
обоснованы
Системным воспалением
Гиперметаболизмом
Заживлением ран
Восполнением потерь белка
–кровопотеря, эксудаты
↑ если анорексия сопровождается
лихорадкойинфекцией
↑ мышечный протеолиз
До 35 грамм в сутки
21

22. Причины выраженного
мышечного протеолиза
Повышенные потребности в глюкозе
– Лейкоциты и фибробласты
– Катехоламины и кортикостероиды
 Высокая скорость глюконеогенеза
Высокий уровень глюкагона
Инсулинорезистентность
Дефицит энергии на фоне гиперметаболизма
22

23. Катаболический индекс
(Bistrian , 1979)
ККИ=
азот мочи(г) – (азот питания2+3)
КИ 0-5 стресс выражен умеренно
КИ более 5 – тяжелый стресс
23

24. Среднесуточные потери азота ( степень
катаболизма) у больных ОРИТ в группах
умерших и выживших

25. МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ
при критических состояниях
25
Гиперметаболизм Гиперкатаболизм
Белково-энергетическая недостаточность
Гипо и анорексия

26. Какие метаболические задачи
должны быть решены ?
• Коррекция гиперметаболического синдрома
• Поддержание повышенного оборота белка.
• Экзогенная доставка специфичных
заменимых аминокислот, которые ранее
здоровый организм производит в избытке
после травмы и острого заболевания.
• Торможение мышечного протеолиза
26

27. Обмен энергииОбмен энергии

28. 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
ICU Mortality
High Energy
Low Energy
High Protein
Low Protein
Clinical Nutrition 2010
Неадекватная доставка энергии и белка у больных ОРИТ
в первые 7 суток лечения повышает риск смерти в 2,43 раза (OR 2.43)

29. Чем больше дефицитЧем больше дефицит
калорий и белка,калорий и белка,
тем большетем больше
госпитальнаягоспитальная
летальность,летальность,
30 суточная30 суточная
летальность,летальность,
тем меньше вероятностьтем меньше вероятность
вернуться домойвернуться домой

30. Реальная энергопотребность у больных с тЧМТ:
по Харрис-Бенедикту и по данным непрямой калориметрии

31. Распространенное заблуждение.Распространенное заблуждение.
Метаболограф нужен для рутиннойМетаболограф нужен для рутинной
оценки энергопотребностиоценки энергопотребности

32. Шаг 2- ОпределениеШаг 2- Определение
метаболических потребностейметаболических потребностей
1 этап- стартовая терапия:1 этап- стартовая терапия:
ПотребностьПотребность в энергиив энергии-- 25-3025-30 ккалкгккалкг илиили
2200-2500 ккалсутки;2200-2500 ккалсутки;
ПотребностьПотребность в белкев белке-- 1,5 гкгсутки1,5 гкгсутки или 80-или 80-
100 гсутки100 гсутки;;
2 этап- метаболический мониторинг2 этап- метаболический мониторинг
Экскреция азота, азотистый баланс,Экскреция азота, азотистый баланс,
Потребление кислорода и экскрецияПотребление кислорода и экскреция
углекислоты,углекислоты,
Оценка степени гиперкатаболизма-Оценка степени гиперкатаболизма-
гиперметаболизма,гиперметаболизма,
Расчет истинной энергопотребности иРасчет истинной энергопотребности и
потребности в донаторах белкапотребности в донаторах белка

33. Nelson et al, Am J Clin Nutr 1992; 56: 848
Орган масса % % total REE Органная
энергетика
Kcal/kg/d
Сердце 0.4 10 % 400-600
Почки 0.4 8 % 400
Мозг 1.9 20 % 240
Печень 2.3 21 % 200
Мышцы 40 22 % 13
Жировая ткань 21 4% 4.5
Другие 33 16 12
Вклад органов и тканейВклад органов и тканей
в общий энергообменв общий энергообмен

34. Нейрореанимация ГКБ 40 г.ЕкатеринбургНейрореанимация ГКБ 40 г.Екатеринбург
Критерии включенияКритерии включения
Поступление в ОРИТ в первые 48 часовПоступление в ОРИТ в первые 48 часов
от момента ОНМК.от момента ОНМК.
100 % больных на ИВЛ100 % больных на ИВЛ
Возраст от 18 до 60 летВозраст от 18 до 60 лет

35. Критерии исключенияКритерии исключения
Сахарный диабетСахарный диабет II ии IIII типов.типов.
Неадекватная хирургическая коррекцияНеадекватная хирургическая коррекция
АРАСНЕ-АРАСНЕ- IIII более 25 баллов на третьи суткиболее 25 баллов на третьи сутки
Травматическое поражение органов брюшной полостиТравматическое поражение органов брюшной полости
ОПН, требующая гемодиализаОПН, требующая гемодиализа
Сопутствующая суб и декомпенсированная хроническаяСопутствующая суб и декомпенсированная хроническая
патология почек, печени, сердца, легкихпатология почек, печени, сердца, легких
ОнкопатологияОнкопатология
Предшествующая гормонотерапия, химиотерапияПредшествующая гормонотерапия, химиотерапия
Массивное поражение ствола и мозжечкаМассивное поражение ствола и мозжечка
Терминальное состояниеТерминальное состояние
Участие в другом исследованииУчастие в другом исследовании

36. Эффективность программы метаболическогоЭффективность программы метаболического
мониторинга при острой церебральноймониторинга при острой церебральной
недостаточностинедостаточности
Группы сравнения:Группы сравнения:
1-1- ЭмпирическаяЭмпирическая нутритивная поддержканутритивная поддержка
2000-2500 мл в сутки энтеральной смеси2000-2500 мл в сутки энтеральной смеси
(2000-2500 ккал и 80-100 г белка)(2000-2500 ккал и 80-100 г белка) n=36n=36
2.2. Нутритивная поддержка, исходя из данныхНутритивная поддержка, исходя из данных
динамического метаболическогодинамического метаболического
мониторинга-мониторинга- «столько сколько нужно сейчас«столько сколько нужно сейчас
организму больного»организму больного» n=74.n=74.

37. Смешанное энтерально-парентеральноеСмешанное энтерально-парентеральное
питаниепитание
первые 4-5 сутокпервые 4-5 суток
получали 63(74) - 85 % пациентовполучали 63(74) - 85 % пациентов
Энтерально:Энтерально:
Нутрикомп Стандарт ( Файбер, Диабет) менееНутрикомп Стандарт ( Файбер, Диабет) менее
1500-2000 мл1500-2000 мл
+-+-
ПарентеральноПарентерально::
Аминоплазмаль 10 % 500 мл+Аминоплазмаль 10 % 500 мл+
Липофундин 20 % 250-500 млЛипофундин 20 % 250-500 мл

38. C 5-C 5-7 суток и далее -7 суток и далее -
по данным метаболическогопо данным метаболического
мониторингамониторинга
Полное энтеральное питание:Полное энтеральное питание:
Нутрикомп Стандарт ( Файбер или Диабет)Нутрикомп Стандарт ( Файбер или Диабет)
от 1500 до-2500 мл с концентрацией 1-1,5от 1500 до-2500 мл с концентрацией 1-1,5
ккалмлккалмл

39. ЭмпиричесЭмпиричес
кики
N=36N=36
МетаболическиМетаболически
й мониторингй мониторинг
N=N=7744
pp
ПневмонияПневмония ((1010)) 28%28% ((55)) 6,76%6,76% <0.01<0.01
ПролежниПролежни ((99)) 2255%% ((88)) 10,8%10,8% <0.01<0.01
Метаболический мониторинг и нейротрофическиеМетаболический мониторинг и нейротрофические
осложнения у больныхосложнения у больных
с острой церебральной недостаточностьюс острой церебральной недостаточностью

40. Когда назначатьКогда назначать
парентеральное питание ?парентеральное питание ?

42. Дизайн исследования

43. N=350-поливалентная ОРИТ
Первые 3 суток- раннее энтеральное питание
Непрямая калориметрия на 3 сутки
(метаболограф)
Энтеральное питание= 60% от REE !!!
Энтеральное +парентеральное=100% от REE

44. В группе 100% возмещения затрат поВ группе 100% возмещения затрат по
(энтерально+парентерально) достоверно(энтерально+парентерально) достоверно
снижалась:снижалась:
--частота нозокомиальных инфекций (p=0,034)частота нозокомиальных инфекций (p=0,034)
-расход антибактериальных препаратов-расход антибактериальных препаратов
(p=0,001)(p=0,001)
-длительность искусственной вентиляции легких-длительность искусственной вентиляции легких
(p=0,0028)(p=0,0028)

46. Методика вспомогательного
парентерального питания (SPN)
или концепция «белковой достаточности»?
«Все в одном»- 625 мл
Aминокислоты 36 g (5 g N)
Энергия 740 kcal
Энтеральная смесь Стандарт или Энергия 1000 мл
Энергия 1000-1500 ккал
Белок 40-60 гр
ИТОГО
Энергия 1700-2200 ккалсутки
Белок 75-100 грсутки

47. Обмен белкаОбмен белка

48. Very new results

49. “…achieving at least 80% of protein goal may be important to
survival and may shorten time in the hospital in critically ill patients”

50. Глутамин (0,3-0,5 гкгсутки). Внутривенное введение
растворов глутамина в программе парентерального питания
может быть осуществлено
при невозможности проведения эффективного энтерального
питания,
а также при отсутствии явлений шока и полиорганной
недостаточности.

52. Хирургический ОРИТ
Эффективность «адекватной»
нутритивной поддержки
ХОРИТ РКБ им Г.Г.Куватова (Уфа)
И.В.Поляков, К.Н.Золотухин

53. Оригинальный протоколОригинальный протокол
Раннее энтеральное питание- утроРаннее энтеральное питание- утро
следующего дня после поступления в ОРИТследующего дня после поступления в ОРИТ
Эмпирически 25-30 ккалкгЭмпирически 25-30 ккалкг
Эмпирически 1,5 гкг белокЭмпирически 1,5 гкг белок
На 3 сутки- непрямая калориметрия дляНа 3 сутки- непрямая калориметрия для
принятия решения о назначениипринятия решения о назначении
дополнительного парентерального питаниядополнительного парентерального питания
Динамический мониторингДинамический мониторинг REEREE, экскреции, экскреции
азота с мочой, альбумина и трансферинаазота с мочой, альбумина и трансферина
сыворотки кровисыворотки крови

54. Структура больных в ХОРИТ
Традиционно
(Группа 1), n=80
Протокол
(Группа2), n=80
Шкала АPACHE-II,
баллы
14,2 ± 2,8 14,4 ± 3,1
Шкала SOFA, баллы 7,8 ± 1,7 7,2 ± 1,4
Структура по полу М – 60%, ж – 40% М – 56%, ж – 44%
Структура по
возрасту, лет
59,7 ± 9,6 57,3 ± 9,2
СПОН 58% 52%
ИВЛ (paO2/FiO2 в 1
сутки)
54% (229,7) 49% (244,3)
ИМТ, кг/м2
21,8 22,3

55. Время начала энтерального питания
37,4
20,7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Часы
группа1 группа2

56. Доставленный белок
в % от целевого на 3 сутки
1 группа
2 группа,
протокол
Сепсис 40,8 86,7
Политравма 35,5 76,8
Гастрохирургия 28,3 92,5

57. Длительность ИВЛ и койко-день в ОРИТ
Показатель Группа 1 Группа 2
(протокол)
р
Длительность
ИВЛ, сутки
7,3 (5,0-9,0) 4,0 (3,0-6,0) 0.001
Койко-день в
ОРИТ, сутки
13,2 (8,0-15,0) 11,0 (7,5-12,0) 0.0004

58. 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5
1 день
3 день
5 день
10 день
Трансферрин 1 группа Трансферрин 2 группа

59. Ключевые звенья стандарта НП в ОРИТКлючевые звенья стандарта НП в ОРИТ
Основа –экспертиза выраженностиОснова –экспертиза выраженности
гиперметаболизма-гиперкатаболизмагиперметаболизма-гиперкатаболизма
Новые метаболические ориентиры при
проведении нутритивной поддержки у
больных в ОРИТ- белок (не менее 80%) и
энергия ( не менее 60%)
Адекватность энергообеспечения и
белковой нагрузки
Раннее начало энтерального питанияРаннее начало энтерального питания
«Вспомогательное» парентеральное питание«Вспомогательное» парентеральное питание
Строгие показания в фармаконутриентам: омегаСтрогие показания в фармаконутриентам: омега
3, глутамин, аргинин и т.п.3, глутамин, аргинин и т.п.

60. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !