Врач-диетолог Э. Циканавичуте Клиника «Сантаришкес» при больнице Вильнюсского университета, Общество онкогематологических больных “Kraujas”

1. Возможности
диетотерапии
онкологических больных
Врач-диетолог Э. Циканавичуте
Клиника «Сантаришкес» при больнице
Вильнюсского университета, Общество
онкогематологических больных “Kraujas”
Вильнюс-Минск
2016-05-27

2. Диетология в Литве
•В 1990 г. основано Общество диетологов Литвы
•В 1991 г. в Вильнюсском университете основана
образовательная программа резидентуры
диетологии
•В 1995 г. в Вильнюсской колегии основана
специальность диетиста (помощника диетолога)
•В Литве 41 лицензированный врач-диетолог, из
них - работающих по специальности – до 15, у
остальных – другая субспециальность

3. Диетология в Литве
С 2015 г. консультации врача-диетолога стала
компенсировать Государственная страховая
медицинская организация (до этого услуга для
пациентов была платной)
Причины, по которым было больше всего обращений:
-Ожирение, сердечно-сосудистые заболевания,
дислипидемия и сахарный диабет, патологии суставов
(более 50% обращений)
-Гастроэнтерологические заболевания
-Онкологические заболевания
-Бесплодие
-Расстройства питания

4. Недостаточность
питания
Недостаточность питания – это состояние,
определенное уменьшенным потреблением или
усвоением пищевых веществ, что провоцирует
изменения в строении тела, ослабление
физического и психического состояния,
ухудшение последствий и исхода болезни.
ESPEN. Basics in clinical nutrition. 4th edithion

5. Распространенность
недостаточности
питания
•10 % лиц, болеющих раком или хроническим
заболеванием.
Oxford Handbook nutrition and Dietetics. J.Webster-Gandy, A.Madden, M.Holdsworth.
•В Европе 10-85 % госпитализированных больных, или
в среднем 35 %.
Hospital Malnutrition: Assessment and Intervention Methods. Abby Sauer, MS, RD, LD.
•20-60 % больных с домашним уходом.
L.Kathleen Mahan, Sylvia Escott-Stump. Krause‘s Food & Nutrition Therapy, 12e. 2008, Canada

6. Последствия
недостаточности
питания
•бОльшая частота заболеваний.
•бОльшая частота смертности.
В числе госпитализированных онкобольных
смертность на 25 % больше в группе с
недостаточностью питания.
БОльшая частота инфекционных заболеваний.
•ухудшает качество жизни до полного
нефункционирования.
Hospital Malnutrition: Assessment and Intervention Methods. Abby Sauer, MS, RD, LD.

7. Стоимость
•На 65% больше посещений семейного врача.
•На 82 % больше приемов в больнице.
•Продолжительность госпитализации удлиняется
на более чем 30 %.
•Годовые расходы, определенные
недостаточностью питания средней и большой
степени, в Великобритании составляют 7,3-10,5
миллиардов фунтов.
•Больше чем 50 % расходов идет на людей
старше 65 лет.
Dietetic care, delivered as part of multidisciplinary approach, is both clinically effective (Collins and Porter 2014) and cost effective in the management of
malnutrition (Skinner and Smith 2008).

8. Группы риска
•Онкологические больные
•Лица с воспалительными заболеваниями кишечника
•Лица с заболеваниями дыхательной системы
•Больные старшего возраста:
-Одинокие лица
-Лица с плохим состоянием зубов
-Лица, страдающие депрессией
-Страдающие от физической неполноценности и уменьшенной
активности
-Лица, нуждающиеся в социальной поддержке
Hospital Malnutrition: Assessment and Intervention Methods. Abby
Sauer, MS, RD, LD
www.AbbottNutritionHealthInstitute.org .

9. Раковая кахексия
Раковая кахексия - комплексный многофакторный
метаболический синдром, во время которого
уменьшенный аппетит, расстройство пищеварения,
боль, депрессия и изменения в метаболизме
провоцируют истощение мышечной массы тела и
организма в общем.
Radbruch L, Elsner F, Trottenberg P, Strasser F, Fearon K: Clinical practice guidelines on cancer cachexia
in advanced cancer patients. Aachen, Department of Palliative Medicinen/ European Palliative Care
Research Collaborative; 2010

10. Актуальность
•Кахексию диагностируют у 50 – 80 % больных с
онкологическим заболеванием.
•При кахексии ухудшается эффективность лечения и
толерантность к лечению.
•В более 20% случаев причиной смерти от
онкологического заболевания становится кахексия.
Argilés JM, Busquets S, Stemmler B, López-Soriano F, Nat Rev Cancer. 2014 Nov;14(11):754-62, Cancer cachecia: understanding the molecural basis.

11. Оценка состояния
питания (1)
Нет одного замера или показателя, который
позволил бы оценить состояние питания.
Оценку составляют:
-Анамнез и исследование
-Степень тяжести заболевания
-Оценка функций организма
-Лабораторные исследования
-Оценка баланса жидкости

12. Анамнез
Факторы, вызывающие недостаточность питания:
- боль
- плохой аппетит
- гастроинтестинальные симптомы (понос, запоры, дурнота,
тошнота, рвота)
- лихорадка
- лекарства
- непереносимость/аллергия к продуктам питания
- психическое состояние (напр. депрессия, нервозная
анорексия)

13. Оценка состояния
питания (2)
Способы исследования:
1. Шкалы “скрининга” недостаточности питания
2. Антропометрические показатели (возраст, рост, вес, индекс
массы тела (далее ИМТ), потеря веса, замеры плеча и бедра,
измерение толщины кожной складки, исследование состава тела)
3. Лабораторные исследования (Общий анализ крови,
электролиты (K, Na, Mg, P), глюкоза, мочевина, креатинин, общий
белок, альбумин, микроэлементы, витамины, преальбумин,
триглицериды, холестерин, трансферрин, баланс азота)
4. Затраты энергии в состоянии спокойствия (25-40
ккал/кг/сутки)

14. 1. Шкалы “скрининга”
Все пациенты оцениваются по методикам,
рекомендованным Европейской организацией
парентерального питания, и из них отбираются
имеющие риск недостаточности питания.
-NRS (Nutritional Risk Sсreening 2002) – предпочтительный в
Литве
-PG-SGA (The Scored Patient-Generated Subjective Global
Assessment)
-MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
-MNA (Mini Nutritional Assessment) ir kt.
Далее из всех пациентов отбираются пациенты из
группы риска (слайд 8)

15. NRS-2002:
Начальный “скрининг”
Да Нет
ИМТ больного составляет < 20, 5 kg/m2?
Потерял ли больной вес за последние 3 месяца?
Потребляет ли больной меньше пищи, чем обычно за
последнюю неделю?
Страдает ли больной от тяжелого заболевания (напр.
онкологическое заболевание)
Если хотя бы на один вопрос ответ положительный
«да», происходит переход к следующему этапу —
финальному «скринингу». Если на все вопросы ответ
отрицательный «нет», больной должен пройти
начальный «скрининг» через неделю.

16. NRS-2002:
Финальный “скрининг”
0 баллов по шкале Нормальная потребность в питании
1 балл по шкале (легкая
недостаточность питания)
За последние 3 месяца вес уменьшился более, чем
на 5% или за неделю потребляется 50–75 % нужного
количества пищи.
2 балла по шкале (средняя
недостаточность питания)
За последние 2 месяца вес уменьшился более, чем
на 5%, или ИМТ составляет 18,5–20,5 + расстройства
общего состояния, или за неделю потребляется 25–
60 % необходимого количества пищи.
3 балла по шкале (тяжелая
недостаточность питания)
За последний месяц вес уменьшился более, чем на
5% (более 15% за 3 месяца), или ИМТ меньше 18,5 +
расстройства общего состояния или за неделю
потребляется 25–60 % необходимого количества
пищи.
1. Расстройства питания

17. NRS-2002:
Финальный “скрининг”
0 баллов по шкале Нормальная потребность в питании
1 балл по шкале (легкая
недостаточность питания)
Перелом бедренной кости, хронические болезни,
особенно если возникают резкие осложнения: цирроз
печени, хроническое обструктивное заболевание легких,
сахарный диабет, онкологическое заболевание, диализ.
2 балла по шкале (средняя
недостаточность питания)
Большие хирургические операции, инсульт, тяжелое
воспаление лёгких, злокачественные заболевания крови и
другие злокачественные болезни, которые лечат
интенсивной химиотерапией.
3 балла по шкале (тяжелая
недостаточность питания)
Травмы головы, трансплантация костного мозга, пациенты,
нуждающиеся в интенсивной терапии.
2. Тяжесть болезни (= большая потребность в питании)
Если возраст 70 лет и выше, к общему числу баллов нужно прибавить 1
балл (= баллы по шкале, связанные с возрастом).
3. Возраст

18. NRS-2002:
Финальный “скрининг”
Считаем: баллы 1 пункта (расстройства
питания) + баллы 2 пункта (тяжесть болезни) +
балл 3 пункта (по возрасту) = общее число
баллов
≥ 3 баллы Возможна недостаточность
питания, поэтому необходимо
подготовить план питания.
Начать клиническое
питание
< 3 баллы Наблюдать состояние питания.
Готовясь к большой операции,
обдумать план профилактики
недостаточности питания.
Оценивать состояние
питания еженедельно.
Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition
(2003) 22(3): 321–336.

19. Лабораторные анализы
•Общий анализ крови (лейкоциты, лимфоциты, Hb)
•Биохимические анализы (глюкоза, мочевина,
креатинин, кислотность мочи, ферменты печени,
общий белок, альбумин, триглицериды,
холестерин, преальбумин, трансферрин)
•Минералы/микроэлементы (Na, K, Ca, Mg, P, Zn, Fe,
витамины в плазме)
Лабораторные анализы важны для оценки,
но большую пользу приносит наблюдение,
оценка эффективности терапии питания.

20. Оценка приема пищи
Основная больничная диета (ОБД):
-Энергетическая ценность: 2000-2200 ккал
-Белки – 75-80 г
-Жиры – 68-70 г
-Углеводы – 270-280 г
Если больной съедает 2/3-3/4 порции, в дополнительных
интервенциях нет необходимости.

22. Напитки
дополнительного
питания
Фирмы в Литве: Nutricia, Fresenius Kabi

23. Способы искусственного
питания
•При необходимости применения искусственного
питания первая форма – энтеральное (зондовое)
питание.
•Даже в том случае, если энтеральным питанием
нельзя удовлетворить потребности пациента, стоит
вместе с удовлетворяющим потребности
парентеральным питанием (внутривенным) применять
“минимальное энтеральное”.
•Энтеральное и парентеральное питание – это не
конкурирующие, а взаимодополняющие способы
питания.
Enterinės ir parenterinės mitybos rekomendacijos. AKE 2008-2010 m.

24. Смеси энтерального
питания
Фирмы в Литве: Nutricia, Fresenius Kabi, BBraun

25. Смеси домашнего
изготовления
Смеси “домашнего изготовления” при
искусственном питании не рекомендованы к
применению, потому что:
•Неполноценны (не гарантируют четко определенного
получения пищевых микро- и макро-веществ)
•Не стандартизированы
•Не стерильны
•Трудно доступны к потреблению на протяжении всех
суток
•Требуют много работы

26. Рекомендуемые добавки
•Рыбий жир
•Мультивитамины

27. Нейтропения - <0,5
Особенности питания при нейтропении
•Вся пища должна проходить должную термическую обработку
•Строго запрещены йогурты, обогащенные живыми бактериями, кефир,
пахта, кислое молоко, творог, сметана, плесневые сыры.
•Нельзя домашний мед.
•Нельзя продукты холодного копчения.
•Еда и закуски покупаются только в упаковках (напр.: хлеб, булочки)
•Напитки должны быть в небольших упаковках.
•Упаковки не могут оставаться открытыми дольше чем 24 часа.
• Помыть упаковку еды перед открытием.
• Не пить напитки прямо из упаковки.

28. Рефидинг-синдром (1)
Биохимические нарушения, возникающие при
рефиданг-синдроме:
-Гипофосфатемия
-Гипокалемия
-Гипомагнеземия
-Накопление жидкостей

29. Рефидинг-синдром (2)
-Из-за недостаточности питания запасы P, K, Mg очень маленькие;
-Начав нормальное питание больного, из-за резкого насыщения
углеводами увеличивается секреция инсулина, который
стимулирует возвращение P, K, Mg в клетки;
-Инсулин также индуцирует производство молекул, нуждающихся в
P (напр.: ATP);
-Нехватка фосфоритовых посредников вызывает гипоксию тканей;
-Инсулин увеличивает реабсорбцию и задержку Na и жидкости;
-Из-за повышения интенсивности анаболических процессов после
возвращения к нормальному питанию усугубляется нехватка
витаминов и микроэлементов, возникшая из-за недостаточного
питания.

30. Рефидинг-синдром (3)
Клинические признаки:
-Мышечная слабость , рабдомиолиз, паралич
-Гемолитическая анемия
-Дыхательная недостаточность
-Гипотензия, аритмия, сердечная недостаточность
-Печеночная недостаточность
-Уменьшение скорости гломерулярной фильтрации
-Понос, запор, кишечная непроходимость
-Судороги, кома, резкая смерть

31. Спасибо!