Доклад с 15 Межрегиональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" 21-22 мая 2015 г

1. Нутритивная терапия.
Стандартные решения нестандартных
задач.
В.В. Кулабухов
XV Межрегиональная научно-практическая конференция "Искусственное
питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний»
Санкт-Петербург, 21- 22 мая 2015 г
Российский Сепсис Форум
Институт хирургии им. А.В. Вишневского

2. Институт хирургии
им. А.В. Вишневского

3. Поздравляю!

5. Дизайн
Наблюдательное многоцентровое международное когортное
исследование
Метод
2772 пациента на искусственной вентиляции легких, 167 отделений
реанимации, 37 стран
Показатели
Прописанное количество энергии, полученное количество энергии
Продолжительность нахождения в отделении реанимации,
госпитализации и искусственной вентиляции легких
Смертность (60 дней)
Intensive Care Medicine 2009
Взаимосвязь между потреблением питательных
веществ и клиническими исходами у пациентов в
критическом состоянии: результаты
международного многоцентрового
наблюдательного исследования

6. 0
5
10
15
20
25
30
35
ккал/кгКГ/сутки
Индекс массы тела
Суточное поступление энергии
Назначено
Получено
Пациенты в течение 12 дней получали
только 55-60% от требуемого количества
Alberda C, et al. Intensive Care Medicine 2009

7. 0.0
0.4
0.8
1.2
1.6
г/кгКГ/сутки
Индекс массы тела
Суточное поступление белка
Назначено
Получено
Пациенты в течение 12 дней получали
только 44-64% от требуемого
количества
Alberda C, et al. Intensive Care Medicine 2009

8. Во время госпитализации
нутритивный статус ухудшается у
27% - 69% пациентов
Thomas DR. Nutrition 2003
McWhirter JP, et al. BMJ 1994
Weinsier RL, et al. Am J Clin Nutr 1979
Incalzi RA, et al. Arch Intern Med 1996

9. Нутритивная терапия – это метод
способный оказывать реальное влияние
на снижение летальности и количество
осложнений.

10. Нестандартные задачи
• Внедрение ERAS протоколов
• Пациенты с сепсисом
• Пациенты с ожоговой травмой
• Широкое внедрение
экстракорпоральных методов лечения
• Пациент вне стационара
• Административные барьеры

11. Исследование SPN
Heidegger CP, et al. The Lancet 2013
внутрибольничная инфекция
В группе SPN 27%
В группе EN 38%

12. • РКИ: n=153 (ЭП) vs 152 (ЭП+ПП)
• Энергия
– 20 ккал/кг/сут (77%) vs
– 28 ккал/кг/сут (103%).
• Госпитальные инфекции
– 38% в группе ЭП vs
– 27% в группе ЭП+ПП
– ОР=0.65[0.43 – 0.97], р = 0.03
Claudia Paula Heidegger, Mette M Berger, Séverine Graf, Walter Zingg, Patrice Darmon, Michael C Costanza, Ronan Thibault, Claude Pichard.
Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial
The Lancet, Volume 381, Issue 9864, Pages 385 - 393, 2 February 2013

13. 4.1a Nutritional support is indicated in patients with malnutrition and
even in patients without significant malnutrition, if it is anticipated that
the patient will be unable to eat for more than seven days
perioperatively.
It is also indicated in patients who cannot maintain oral intake above
60-75% of recommended intake for more than ten days.
In these situations, it is recommended to initiate nutritional
support (preferably by the enteral route) without delay (C).
DGEM Guideline Update 2013/2014
4.1 When is perioperative nutritional support
indicated?
Chirurg 2014; 85: 320-326

14. Парентеральное питание
(рекомендации)
• Альтернативное питание
• Показания:
– Недостаточность ЭП
– Противопоказания к ЭП
• Обязательно контроль гликемии

15. Углеводы (рекомендации)
• [дети/взрослые] 55-60% энергии
• Максимум: 5 мг/кг/мин или 7 г/кг/сут [1-
3]
1. Cynober L, Bargues L, Berger MM, Carsin H, Chioléro R, Garrel D, et al. Nutritional
recommendations for severe burn victims recommendations nutritionelles chez le
grand brûlé. Nutr Clin Métabol 2005;19:166-94.
2. Prelack K, Dylewski M, Sheridan RL. Practical guidelines for nutritional management
of burn injury and recovery. Burns 2007;33:14-24.
3. Chan MM, Chan GM. Nutritional therapy for burns in children and adults. Nutrition
2009;25:261-9.

16. Контроль гликемии
• Высокий риск гипогликемии
– частые анестезии,
– прерывания кормления,
– сокращение времени введения питания
• 6-8 ммоль/л приводит к уменьшению
– количества инфекционных осложнений
– летальности
1. Gore DC, Chinkes D, Heggers J, Herndon DN, Wolf SE, Desai M. Association of hyperglycemia with increased mortality after severe burn injury. J
Trauma 2001;51:540-4.
2. Gibson BR, Galiatsatos P, Rabiee A, Eaton L, Abu-Hamdah R, Christmas C, et al. Intensive insulin therapy confers a similar survival benefit in the
burn intensive care unit to the surgical intensive care unit. Surgery 2009;146:922-30.
3. Pham TN, Warren AJ, Phan HH, Molitor F, Greenhalgh DG, Palmieri TL. Impact of tight glycemic control in severely burned children. J Trauma
2005;59: 1148-54.
4. Pidcoke HF, Wanek SM, Rohleder LS, Holcomb JB, Wolf SE, Wade CE. Glucose variability is associated with high mortality after severe burn. J
Trauma 2009;67:990-5.
5. Jeschke MG, Kulp GA, Kraft R, Finnerty CC, Mlcak R, Lee JO, et al. Intensive insulin therapy in severely burned pediatric patients: a prospective
randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:351-9.

17. Другие стратегии контроля гликемии
• Метформин (бигуанид) [1, 2]
• Эксенатид (миметик инкретина=ГПП-1) [3]
• Вилдаглиптин
1. Gore DC, Herndon DN, Wolfe RR. Comparison of peripheral metabolic effects of insulin and metformin following severe burn injury. J Trauma
2005;59:316-22 [discussion 22-3].
2. Gore DC, Wolf SE, Herndon DN, Wolfe RR. Metformin blunts stress-induced hyperglycemia after thermal injury. J Trauma 2003;54:555-61.
3. Mecott GA, Herndon DN, Kulp GA, Brooks NC, Al-Mousawi AM, Kraft R, et al. The use of exenatide in severely burned pediatric patients. Crit
Care 2010;14:R153.

18. ERAS технологии
Enhanced Recovery After Surgery
Ранняя реабилитация после
хирургических операций

19. Ограничение
подготовки
к-ка
ERAS
Комплексный
амбулаторный
осмотр
отказ от
предопера-
ционного
голодания
Хирургическая
тактика
Поддержание
нормотермии
ранняя
мобилизация
Анальгезия
ненаркотическими
анальгетиками
НПВС/парацетамол
Профилактика
ПОТР
Стимуляция
работы к-ка
Раннее удаление
дренажей и
катетеров
эпидуральная
анальгезия
нормоволе-
мия
Командный
подход
Отказ от
премедикации
ранее начало
энтерального
питания

20. Ограничение
подготовки
к-ка
ERAS
Комплексный
амбулаторный
осмотр
отказ от
предопера-
ционного
голодания
Хирургическая
тактика
Поддержание
нормотермии
ранняя
мобилизация
Анальгезия
ненаркотическими
анальгетиками
НПВС/парацетамол
Профилактика
ПОТР
Стимуляция
работы к-ка
Раннее удаление
дренажей и
катетеров
эпидуральная
анальгезия
нормоволе-
мия
Командный
подход
Отказ от
премедикации
ранее начало
энтерального
питания

21. Сброс по зонду, с-м мальабсорбции, с-м короткой кишки,
выраженное нарушение пищеварительной функции ЖКТ и др.
Основнойэтапэнтеральногопитания
Функция кишки
удовлетворительная
Нет
полуэлементное
полноценное питание1-3 дня
Этапфункциональной
адаптациикишки
Алгоритм выбора ЭП и ПЭ в ОРИТ
Да Гипергликемия > 10 mmol/l; сахарный диабет;
гиперкапния
Да
Нет
Низкоуглеводные
смеси
Изокалорические
смеси
Гиперкалорические
смеси
Необходимость ограничения
введения жидкости и/или
высокие потребности в
питании
Да
Противопок
азания к
пищевым
волокнам
Нет
НетДа
Гиперкалорические
смеси с пищевыми
волокнами
Парэнтеральное
питание

22. Причины «неадекватности»
проведения энтерального питания
Причина Частота, %
Рвота, застой в желудке 31,9
Лечебные процедуры 30,7
Диагностические процедуры 10,8
Диаррея 9,6
Удаление зонда пациентом 6,0
Кровотечения из ЖКК 3,0
Другие 7,8
D. O’Meara, et al. American Journal of Critical Care. 2008;17: 53-61

23. Обычное послеоперационное назо-
гастральное дренирование не только мешает
процессу перорального питания, но также
увеличивает частоту послеоперационных
осложнений, поэтому его стоить убрать сразу
после плановой лапаротомии .
Назо-гастральный
(-еюнальный) зонд

24. Доступ (рекомендации)
• Предпочтительно –гастральный зонд
• Рассмотреть необходимость
гастростомии или постпилорического
доступа при дисфункции пилоруса

25.  Парез ЖКТ наиболее часто, ограничивает
применение перорального и энтерального
питания;
 Время восстановления ЖКТ нередко составляет от
2-5 дней;
 Задержка с пероральным или энтеральным
питанием значительно замедляет восстановление и
повышает риск инфекционных осложнений по
сравнению с ранним введением питания;

26.  Прокинетические препараты
продемонстрировали
разочаровывающий результат при
воздействии на послеоперационный
парез кишечника.
 Метоклопрамид, всё ещё будучи
популярным, не показал какого-
либо эффекта на
послеоперационную динамическую
непроходимость кишечника .
Прокинетики…

27. Слабительные средства после операции сокращают время
восстановления желудочно-кишечной функции.
У пациентов с аппендэктомией (46 наблюдений) было проведено
двойное слепое рандомизированное исследование:
• Послеоперационный бисакодил в низких дозах 10 мг (23);
• Плацебо (23).
Слабительные средства
Olsen Ugeskr Laeger 1985;39:3070-1
0
10
20
30
40
50
60
Gas Stool
Time(hours)
Placebo
Laxative
***
Medians, *** P<0.001, Mann-Whitney U-test

28. -80
-60
-40
-20
0
20
40
60
80
100
Потери
белка
Расход
энергии
Уровень
глюкозы
Потребность
винсулине
Послеоперационныеизменения(%)
Традиционный ERAS
Метаболический ответ при
традиционном подходе и
выполнении ERAS протокола
Soop M, Br J Surg 2004;91:1138-45

29. Curr Opin Clin Nutr Metab Care
Volume 16 􏰀 Number 00 􏰀 Month 2013
ОПП включает очень разнородную группу пациентов с
широким разнообразием нутритивных потребностей.
Пищевая потребность, в их количественном и
качественном выражении, должна регулярно
оцениваться, индивидуализироваться, и тщательно
подбираться при почечной заместительной терапией,
чтобы избежать и гипо- или гипералиментации, а
также учитывать возможные положительные
фармакологические эффекты определенных
питательных веществ.
ЭМЛ

30. Особенности пациентов в ОРИТ
• Синдром гиперметаболизма – гиперкатаболизма
• Дисфагия (до 40% после продленной ИВЛ)
• Длительная иммобилизация
• Гипоалиментация
• Нарушение анатомии ЖКТ
• Исходная нутритивная недостаточность
• …

31. Уровни метаболизма и суточной
экскреции азота у пациентов в
критическом состоянии
по Long C.L. 1979 год.
Энергозатраты, %
0 10 20 30 40 50 60 70
сутки
-28
-24
-20
-16
-12
100
120
140
160
180
Контроль
Тяжелые ожоги
Тяжелый сепсис
Переломы
Тяжелые ожоги
Перитонит
Переломы
≈ x 1,8
≈ x 3,0
Экскреция азота, г/сут
C. Long, et al. Metabolic Response to Injury and Illness: Estimation of Energy and Protein Needs from Indirect Calorimetry and Nitrogen Balance. J Parenter

32. 32
Имеются положительные результаты
исследования клинических эффектов
применения высокобелковой смеси для
энтерального питания.

33. Азотистый баланс
[г/сут]
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
2 5 10
ПС 75 г/л белка и 1280 ккал/л
ПС 60 г/л белка и 1500 ккал/л
Луфт В.М.

34. Динамика азотистого баланса у
пациентов на этапах исследования
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
1 3 5 7 10 15
Азотистыйбаланс(г/сут)
Сутки
Nenergy
Nprotison
операция

35. Результаты проведенного исследования
показали, что адекватная коррекция существующей
белково- энергетической недостаточности позволяет
уменьшить проявления гиперкатаболизма и снизить 30-
дневную летальность в этой группе пациентов.

36. Modell:v17=a*v18**b
y=(101.617)*x**(-.86525)
50 100 150 200 250 300 350 400 450
E/N ratio
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
1.8
2.0
2.2
2.4
2.6
2.8
3.0
3.2
totalproteinloss(g/kg)
Отношение Э/N, ккал/г
Общийрасходбелка,г/кг
Высокие потери белка Средние потери белка Низкие потери белка
Соотношение между расходом белка и
отношением Э/Б
1. G. Kreymann, et al. The ratio of energy expenditure to nitrogen loss in diverse patient groups - A systematic review. Clinical Nutrition 2012; 31:168 – 75.

37. Опыт применения препарата
Оликлиномель N8-800
• В качестве послеоперационного парентерального
питания получали Оликлиномель N8-800 – 2000 мл.
• Ретроспективный контроль (20 человек) – пациенты,
получавшие в качестве парентерального питания
препарат Оликлиномель N7-1000E – 1500-2000 мл.
• В обеих группах проводилась комплексная
интенсивная терапия без существенных различий
между группами.
• Больные (21 человек), после плановых расширенные
оперативных вмешательств на органах брюшной
полости, находились на лечении в отделении
реанимации и интенсивной терапии ГВКГ им.
Н.Н.Бурденко.
Шестопалов А.Е.,

38. Азотистый баланс
* **
* p<0,05
* АБ(г/сут)=белок введенный(г/л)/6,25-азот мочи(г/л)-4
Шестопалов А.Е.,

39. N4 (на 1 литр) N7 (на 1 литр) N8 (на 1 литр)
Азот (г) 3.6 6.6 8,3
Аминокислоты (г) 22 40 50
всего аминокислот 15 15 15
незаменимых 8 8 8
Глюкоза (г) 80 160 125
Липиды (г) 20 40 30
Калории (ккал) 610 1200 1000
Небелковые калории
(ккал)
520 1040 800
Соотношение азота/
небелковых калорий 1 / 144 1 / 158 1 / 100
Осмолярность (мОсм/л) 750 1450 1230
Объем контейнера (л) 1,0; 1,5; 2,0 1,0; 1,5; 2,0 2,0
Линейка препаратов для ПП,
в ОРИТ
«Оликлиномель»

40. Потери альбумина и АА при
гемофильтрации
Morgera S et al., Am J Kidney Dis 2004; 43:444-453
Время процедуры (ч)
Потериальбумина(г)

41. ЖК могут изменять иммунный и
воспалительный фенотип
modified from: Wanten GJA, Calder PC Am J Clin Nutr 2007
Производство эйкозаноидов
(и цитокинов)
Экспрессия генов
(например, экспрессия
генов воспаления через
NF-kB)
Структура и функции
мембраны
• Жидкостность
• Ионные каналы
• Рецепторы
Включение в клеточные
мембраны
ЖК
Сигнальные системы
клетки
Проникновение в
клетку
ЖК = жирная кислота; NF-kB = ядерный фактор kB.

42. Ω-3 жирные кислоты у больных в
критических состояниях.
Мета-анализ - 23 RCT (n=1503)
Назначение Ω-3 жирных
кислот у больных в
критических состояниях
безопасно и снижает
частоту инфекционных
осложнений и
длительность лечения в
ОРИТ и стационаре
Длительность лечения
Частота инфекционных
осложнений
Lorenzo Pradelli et al.n-3 fatty acid-enriched parenteral nutrition regimens in elective surgical and
ICU patients: a meta-analysis. Critical Care 2012, 16:R184 doi:10.1186/cc11668

43. Продукты метаболизма ω- жирных кислот
ω-6 жирные кислоты
ω-9 жирные кислоты
ω-3 жирные кислоты
Линолевая
C 18:2 ω-6
Δ-6-Десатураза α-Линоленовая
C 18:3 ω-6
Элонгаза
Дигомо-
γ-линоленовая
C 20:3 ω-6
Δ-5-Десатураза
Арахидоновая
C 20:4 ω-6
Усиление
воспаления1,2
Включение
в энергетический
обмен
Подавление
иммунитета3
Олеиновая
C 18:1 ω-9
ω-Линоленовая
C 18:3 ω-3
Δ-6-Десатураза
Δ-6-Десатураза
Элонгаза
Элонгаза
Октадиеновая
C 18:1 ω-9
Мидовая
C 18:1 ω-9
Стеаридоновая
C 18:4 ω-3
Δ-5-Десатураза
Эйкозапентаеновая
C 20:5 ω-3
Эйкозатетраеновая
C 20:4 ω-3
Рисунок адаптирован из G. Wanten, et al. Immune modulation by parenteral lipid emulsions. Am J Clin Nutr 2007; 85:1171–84.
1. P. Calder. Long-chain n-3 fatty acids and inflammation: potential application in surgical and trauma patients. Braz J Med Biol Res 2003; 36(4):433-46.
2. P. Calder. Fatty acid metabolism and eicosanoid synthesis. Clinical Nutrition 2001; 20(4):1-5.
3. G. Cresci. Nutrition support for the critically ill patient. Boca Raton, FL:CRC Press; 2005:56.

44. Renee D. Stapleton, Thomas R. Martin, and Margaret J.
Neff, A Phase II Randomized Placebo-Controlled Trial of
Omega-3 Fatty Acids for the Treatment of Acute Lung
Injury Crit Care Med. Jul 2011; 39(7): 1655-1662.
• Fish oil did not reduce biomarkers of
pulmonary or systemic inflammation in
patients with ALI, and the results do not
support the conduct of a larger clinical trial
in this population with this agent.

45. Flavia R Machado, Milton Caldeira-Filho, Rubens
Costa-Filho, Ciro Leite Mendes, Suzana Margareth
Lobo, Eduardo Eiras Moreira da Rocha, Jose Mario
Telles and Glauco Westpha
INTERSEPT study:
we still need more clarity
F.R.Machado // Critical Care 2011, 15:449
Fish oil and sepsis:
we still need more trials

46. 1. R. Hotchkiss, et. al. The pathophysiologyand treatmentof sepsis. N Engl J Med 2003; 348(2):138-50.
2. C. Robertson, et. al. The systemic inflammatoryresponse syndrome. Microbes Infect 2006; 8(5):1382-9.
3. P. Stahel, et al. Role of biologicalmodifiers regulatingthe immune response after trauma.Injury 2007; 38(12):1409-22.
4. L. Skrupky, et. al. Advances in the management of sepsis and the understanding of key immunologicdefects. Anesthesiology 2011; 115(6):1349-62.
5. R. Grimble. Basics in clinicalnutrition:main cytokines and their effect during injury and sepsis. J Parenter Enteral Nutr 2008; 3:289-92.
6. N. Schwerbrock, et. al. Fish oil-fed mice have impaired resistance to influenzainfection. J Nutr. 2009; 139(8):1588-94.
7. E. Søyland, et al. Very long chain n-3 and n-6 polyunsatured fatty acids inhibit proliferationof human T-lymphocytes in vitro. Eur J Clin Invest 1993; 23:112-21.
8. D. Granato, et. al. Effects of parenterallipid emulsions with differentfatty acid composition on immune cell functions in vitro. J Parenter Enteral Nutr 2000; 24(2):113-8.
Что выбирать?

47. 1. R. Hotchkiss, et. al. The pathophysiologyand treatmentof sepsis. N Engl J Med 2003; 348(2):138-50.
2. C. Robertson, et. al. The systemic inflammatoryresponse syndrome. Microbes Infect 2006; 8(5):1382-9.
3. P. Stahel, et al. Role of biologicalmodifiers regulatingthe immune response after trauma.Injury 2007; 38(12):1409-22.
4. L. Skrupky, et. al. Advances in the management of sepsis and the understanding of key immunologicdefects. Anesthesiology 2011; 115(6):1349-62.
5. R. Grimble. Basics in clinicalnutrition:main cytokines and their effect during injury and sepsis. J Parenter Enteral Nutr 2008; 3:289-92.
6. N. Schwerbrock, et. al. Fish oil-fed mice have impaired resistance to influenzainfection. J Nutr. 2009; 139(8):1588-94.
7. E. Søyland, et al. Very long chain n-3 and n-6 polyunsatured fatty acids inhibit proliferationof human T-lymphocytes in vitro. Eur J Clin Invest 1993; 23:112-21.
8. D. Granato, et. al. Effects of parenterallipid emulsions with differentfatty acid composition on immune cell functions in vitro. J Parenter Enteral Nutr 2000; 24(2):113-8.
Что выбирать?
МНОГО w-
3

48. 1. R. Hotchkiss, et. al. The pathophysiologyand treatmentof sepsis. N Engl J Med 2003; 348(2):138-50.
2. C. Robertson, et. al. The systemic inflammatoryresponse syndrome. Microbes Infect 2006; 8(5):1382-9.
3. P. Stahel, et al. Role of biologicalmodifiers regulatingthe immune response after trauma.Injury 2007; 38(12):1409-22.
4. L. Skrupky, et. al. Advances in the management of sepsis and the understanding of key immunologicdefects. Anesthesiology 2011; 115(6):1349-62.
5. R. Grimble. Basics in clinicalnutrition:main cytokines and their effect during injury and sepsis. J Parenter Enteral Nutr 2008; 3:289-92.
6. N. Schwerbrock, et. al. Fish oil-fed mice have impaired resistance to influenzainfection. J Nutr. 2009; 139(8):1588-94.
7. E. Søyland, et al. Very long chain n-3 and n-6 polyunsatured fatty acids inhibit proliferationof human T-lymphocytes in vitro. Eur J Clin Invest 1993; 23:112-21.
8. D. Granato, et. al. Effects of parenterallipid emulsions with differentfatty acid composition on immune cell functions in vitro. J Parenter Enteral Nutr 2000; 24(2):113-8.
Что выбирать?
МНОГО w-
3
МНОГО w-9;
MCT/LCT или w-6

49. 1. R. Hotchkiss, et. al. The pathophysiologyand treatmentof sepsis. N Engl J Med 2003; 348(2):138-50.
2. C. Robertson, et. al. The systemic inflammatoryresponse syndrome. Microbes Infect 2006; 8(5):1382-9.
3. P. Stahel, et al. Role of biologicalmodifiers regulatingthe immune response after trauma.Injury 2007; 38(12):1409-22.
4. L. Skrupky, et. al. Advances in the management of sepsis and the understanding of key immunologicdefects. Anesthesiology 2011; 115(6):1349-62.
5. R. Grimble. Basics in clinicalnutrition:main cytokines and their effect during injury and sepsis. J Parenter Enteral Nutr 2008; 3:289-92.
6. N. Schwerbrock, et. al. Fish oil-fed mice have impaired resistance to influenzainfection. J Nutr. 2009; 139(8):1588-94.
7. E. Søyland, et al. Very long chain n-3 and n-6 polyunsatured fatty acids inhibit proliferationof human T-lymphocytes in vitro. Eur J Clin Invest 1993; 23:112-21.
8. D. Granato, et. al. Effects of parenterallipid emulsions with differentfatty acid composition on immune cell functions in vitro. J Parenter Enteral Nutr 2000; 24(2):113-8.
Что выбирать?
МНОГО w-
3
МНОГО w-9
МНОГО w-9;
MCT/LCT или w-6

50. Немного про деньги…
1. Pichard C, Schwarz G, Frei A, et al. Economic investigation of the use of three-compartment total parenteral nutrition bag: prospective randomized unblinded controlled study. Clin
Nutrition. 2000; 19(4):245-251.
2. Menne R, Adolph M, Brock E, et al. Cost analysis of parenteral nutrition regimens in the intensive care unit: three-compartment bag system vs multibottle system. J Parent Ent
Nutrition. 2008; 32:606-612.
3. Schneider H, Brock E, Menne R. The costs of total parenteral nutrition using a 3-chamber bag system vs. a multi-bottle system (Final Report) 2006.
4. Petrelli MD, Nicolai E., Tucci A., et al. Total parenteral nutrition: Economic investigations comparing hospital prepared nutritional bags versus similar bags prepared by the
pharmaceutical industry. Rivista Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale 2004; 22(4):186-192.
5. Achach K, Peroux E, Hébuterne X. Economic assessment of different administration modes for total parenteral nutrition. Gastroenterol Clin Biol 2002; 26:680-685.
6. Maki DG, Rosenthal VD, Salomao R, et al. Impact of switching from an open to a closed infusion system on rates of central line-associated bloodstream infection: a meta-analysis
of time-sequence cohort studies in 4 countries. Infect Control Hosp Epidemiol 2011; 32 (1):50-58.
7. ESPEN Guidelines for adult parenteral nutrition. N.J.M. Cano, M. Aparicio, G. Brunori, et al Clinical Nutrition 2009;28:359-479
8. The veterans affairs total parenteral nutrition cooperative study group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med 1991;325:525-32
9. Bozzetti F, Gavazzi C, Miceli R, et al. Perioperative parenteral nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients: a randomized clinical trial. J Parenter Enteral Nutr 2000;
24(1):7-14.
10. Методические рекомендации. Парентеральное питание в интенсивной терапии и хирургии от 29 августа 2006г. №4630-РХ.
Общие затраты на ведение пациентов с потребностью в ПП с использованием
технологии "три в одном" и "флаконной" методики, на одного пациента, руб.
Растворы
Работа
медперсо
нала
Расход-
ные
материа-
лы
Купирова-
ние КАИК Общие затраты
Оликлиномель
№7-1000Е
1 352,48р. 102,63р. 13,03р. 1 650,00р. 3 118,13р.
"Флаконная"
методика
376,67р. 309,13р. 65,15р. 5 500,00р. 6 250,95р.

51. • 41 пациент
• В/в 8-21 сутки
• Cu 3 мг/сут,
• Se 300 мкг/сут
• Zn 30 мг/сут
• Инфекции 3.5 ± 1.2 vs
2.0± 1.0 (p < 0.001).
• НП 16 vs 7 (p < 0.001),
• ВАП 13 vs 6 (p = 0.023).
Риск развития первого эпизода НП
снижается на 65%, P = 0.002
Mette M Berger, Philippe Eggimann, Daren K Heyland, René L Chioléro, Jean-Pierre Revelly, Andrew Day, Wassim Raffoul and Alan Shenkin
Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials Critical Care 2006, 10:R153)
http://ccforum.com/content/10/6/R153

52. Благоарю за внимание
 Образование
 Врачи
 Медицинские сёстры
 Организаторы здравоохранения
 Клинические рекомендации
 "Для того чтобы получить полезные клинические
pекомендации, необходима пpевосходная
методология" [Власов В.В., 2000]
 Эпидемиологические исследования

53. Благодарю за внимание