Доклад с XVI Межрегиональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" 21-22 апреля 2016 г.

1. Струков Е.Ю.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии ВМедА им. С.М. Кирова
1
КафедраСанкт-Петербург, 2016 г.
Энтеральная коррекцияЭнтеральная коррекция
стрессовой гипергликемиистрессовой гипергликемии
послеоперационного периодапослеоперационного периода

2. У 90% пациентов ОРИТ имеет место нарушения
толерантности к глюкозе и/или
инсулинорезистентность.
В многопрофильных стационарах документально
зарегистрированная гипергликемия достигает 38%.
Cook CB et al. J Hosp Med. 2009;4:E7-E14.
 У 34% пациентов, получающих клиническое питание,
наблюдается повышение уровня глюкозы в крови.
McCowen K, Malhotra A, Bistrian B. Stress-induced hyperglycaemia. Critical Care clinics 2001; 17: 107-24.
Pancorbo-Hidalgo PL, Garcia-Fernandez FP, and Ramirez-Perez C. Complications associated with enteral nutrition by
nasogastric tube in an internal medicine unit. J Clin Nurs 10: 482-490, 2001.
Актуальность проблемы
.

3. Негативные эффекты, связанные с
гипергликемией
Нарушение клеточного иммунитета
Khaodhiar L, et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 1999;2(1):79-82.
Turina M, et al. Crit Care Med. 2005;33(7):1624-1633.
Повышение выработки воспалительных цитокинов
Turina M, et al. Crit Care Med. 2005;33(7):1624-1633.
Shanmugam N, et al. Diabetes. 2003;52(5):1256-1264.
Esposito K, et al. Circulation. 2002;106(16):2067-2072.
Активация протеолиза в мышцах
Flakoll PJ, et al. Am J Physiol. 1993;265 (5 Pt 1):E715-E721.
Gore DC, et al. Crit Care Med. 2002;30(11):2438-2442.
Повышение выработки свободных радикалов
Mohanty P, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(8):2970-2973.
Cosentino F, et al. Circulation. 1997;96(1):25-28.
Brownlee M. Diabetes. 2005;54(6):1615-1625.
Гиперосмолярность, глюкозурия и полиурия
Sherwin RS. Diabetes mellitus. Textbook of Medicine, 22nd ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2004:424-1452.
Alberti KG MM. Diabetic acidosis, hyperosmolar coma, and lactic acidosis. In: Becker KL, ed. Principles and Practice of
Endocrinology and Metabolism, 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams, and Wilkins; 2001:1438-1451.

4. В итоге:
Гипергликемия может быть причиной:
- увеличения длительности лечения в ОРИТ и стационаре;
Pancorbo-Hidalgo PL et al. J Clin Nurs 10: 482-490, 2001
- увеличения числа инфекционных осложнений;
Dronge. Arch Surg2006;141(4):375-80
Van den Berghe, G et al. N Engl J Med. 2001;345(19):1359-1367.
McCowen KC, et al. Crit Care Clin. 2001;17(1):107-124.
.
- увеличения смертности пациентов в ОРИТ;
Krinsley JS. Mayo Clin Proc 78, 2003; 1471-8
Noordzig PG et al. Eur J Endocrinol, 2007(156) 137-42
- увеличения финансовых затрат.

5. Синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма
(стрессовая гипергликемия).
Сахарный диабет впервые выявленный
Сахарный диабет (хронический) – в условиях стресса -
декомпенсация.
Повреждение ЦНС.
Использование лекарственных препаратов – транзиторная
гипергликемия (глюкокортикоиды, катехоламины).
Причины развития гипергликемии

6. Гипергликемия и внутрибольничная
смертность
Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of
in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(3):978-82.
*P<0.01

7. Diabetic status and the relation of the three domains of
glycemic control to mortality in critically ill patients: an
international multicenter cohort study
James S Krinsley*, Moritoki Egi, Alex Kiss, Amin N Devendra, Philipp Schuetz, Paula M Maurer, Marcus J
Schultz, Roosmarijn TM van Hooijdonk, Morita Kiyoshi, Iain MJ Mackenzie, Djillali Annane, Peter Stow, Stanley
A Nasraway, Sharon Holewinski, Ulrike Holzinger, Jean-Charles Preiser, Jean-Louis Vincent and Rinaldo
Bellomo
Critical Care 2013
Ретроспективный анализ проспективно полученных данных от 44964 пациентов
находившихся в 23 ОРИТ.

8. Krinsley et al. Critical Care 2013,
17:R37
http://ccforum.com/content/17/2/R37
Среди пациентов без диабета, уровень гликемии между 80 и 140
мг/дл был независимо связан со снижением риска смертности, а
уровень гликемии > 140 мг/дл, с повышением риска смертности
Krinsley et al. Critical Care 2013, 17:R37
http://ccforum.com/content/17/2/R37

9. Среди пациентов с сахарным диабетом, уровень гликемии от 80 до 110 мг/дл
был связан с повышенным риском смертности , а уровень гликемии от 110 до
180 мг/дл с уменьшением риска смертности.
Krinsley et al. Critical Care 2013, 17:R37
http://ccforum.com/content/17/2/R37

10. Гипогликемия (уровень глюкозы <70 мг/дл)
была независимо связана с повышенным риском смертности
как среди пациентов с сахарным диабетом так и без него.

11. Количество внутривенно введенной глюкозы независимо связанно с
госпитальной летальностью у пациентов ОРИТ: аргумент за
токсичность глюкозы у больных в критическом состоянии
van der Voort et al. Clin Endocrinol 2006;64:141
Retrospective cohort study on ICU long-stayers (7-30 d)
N = 273 (/ 2042)
Длительность пребывания пациентов в ОРИТ и госпитальная летальность были независимо
связаны со средним количеством перелитой глюкозы;
Госпитальная летальность была достоверно ниже у пациентов с уровнем глюкозы ниже 8
ммоль/л;

12. Патогенез стрессовой гипергликемии
Гипергликемия
Стрессогенный
фактор

13.  До операции;
 Интраоперационно;
 После операции.
Профилактика стрессовой
гипергликемии

14. Ограничение приема пищи
•Твердая пища – за 6 часов до операции.
•Светлые прозрачные жидкости – за 2 часа до операции
безопасны и эффективны.
Прием углеводсодержащих жидкостей до операции:
– снижают послеоперационный катаболизм;
– снижают инсулиноризестентность на 50%;
– уменьшают частоту развития гипергликемии;
– снижают послеоперационную мышечную слабость
Fearon KC, et al. Clin Nutr. 24: 466, 2005
Soop M, et al. Curr Opin Crit Care. 12: 166, 2006
Wind J, et al. Br J Surg. 93: 800, 2006
Протокол ERAS
(до операции)

15. Классический протокол ERAS

16.  После операции:
1. Избегать гипералиментации.
Профилактика стрессовой
гипергликемии

17.  После операции:
2. Раннее начало энтерального питания.
Профилактика стрессовой
гипергликемии

18. Влияние энтерального и парентерального питания
на уровень глюкозы
Petrov Clin Nutr 2007;26:514
Риск гипергликемии, связанной с ЭП по сравнению с ПП
Потребность в инсулине при ЭП по сравнению с ПП

19.  После операции:
3. Использование специализированных диабет-
специфических смесей.
Профилактика стрессовой
гипергликемии

20. Полноценность и сбалансированность химического состава.
Низкий гликемический индекс (относительно пониженный уровень
углеводов, которые должны быть представлены цельным крахмалом
и крупномолекулярным мальтодекстрином).
Отсутствие моно- или дисахаридов с инсулинозависимым типом
метаболизма.
Высокий уровень белка и растительных жиров.
Повышенное содержание мононенасыщенных жирных кислот.
Наличие пищевых волокон.
Хром потенцирует действие инсулина и повышает его
эффективность.
Требования к специализированным
диабет-специфическая смесям

21. Целенаправленное раннее достижение целевых
значений белка способствует улучшению
краткосрочных результатов лечения, уменьшению
атрофии мышц и госпитальной летальности;
Высокие цифры энергетических калорий, при условии
дефицита белков вредны.‒
Weijs PJ. Fundamental determinants of protein requirements in the ICU.
Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2014 Mar;17(2):183-9

22. Показатели Нутризон
эдванс
диазон
Новасур
с диабет
плюс
Нутрикомп
диабет
ликвид
Нутриэн
диабет
Дибен
Гликемический индекс 17 27 32 - 22
Пищевые волокна, г 1,5 1,5 1,5 1,5 2,4
Энергетическая ценность,
ккал
100 123 100 100 105
Углеводы, г 11,3 12 12,9 8,1 9,25
Белок, г 4,3 6 4,1 4,2 4,5
Жиры, г 4,2 5,3 3,5 5,4 5
Осмолярность, мОсм/л 300 236 215 250 270
Энтеральные смеси типа «Диабет»
представленные в Российской Федерации

23. Нутритивная поддержка - как метод коррекции
стрессовой гипергликемии у больных с церебральной
недостаточностью травматического и циркуляторного
генеза
Координатор исследования: И.Н. Лейдерман
Ответственный исполнитель: А.В. Щеголев
Исследователи: А.М. Алашеев, А.А. Белкин, Н.Ш. Гаджиева, Е.А. Дикарева, А.Н.
Кондратьев, Е.А. Кондратьева, А.С. Кузьмин, И.Н. Лейдерман, Р.В. Назаров, Ю.С.
Полушин, Д.В. Почепко, А.С. Солдатов, В.И. Шаталов, А.В. Щеголев.
Интенсивная терапия №3-2006 г.
Мультицентровое -рандомизированное-
открытое -контролируемое исследование
58 пациентов

24. Результаты:
•сокращение расхода инсулина и количества больных, нуждавшихся в
дополнительной инсулинотерапии в связи с неэффективностью
коррекции стрессовой гипергликемии другими методами.
•более низкими уровнями сахара крови на 3, 5 и 7 сутки интенсивной
терапии.
•уменьшение количества признаков СВР на 5 и 10 сутки интенсивной
терапии.
•на 7 и 10 сутки интенсивной терапии отмечалось снижение
выраженности катаболизма, что проявлялось уменьшением потерь азота
с мочой.
•Уменьшение длительности искусственной вентиляции легких: 7,84
суток и 10,9 суток.

25. Энтеральная нутритивная
поддержка и использование
диабет-специфических формул у
пациентов с диабетом
23 исследования – 784 пациента.
- 16 исследований пероральный прием
- 7 исследований зондовое питание.
Результаты: В сравнении со стандартными формулами, использование диабет-
специфических формул значимо уменьшает
- постпрандиальный рост уровня глюкозы крови (на 1,03 ммоль/л [95% CI 0,58-1,47] в
6 RCTs);
-пиковую концентрацию глюкозы крови (на 1,59 ммоль/л [86 –2.32]; 2 RCTs);
-снижение потребности в инсулине (на 26–71%) и уменьшение числа осложнений.

26. Mesejo A, Acosta J, Ortega C, Vila J, Fernández M, Ferreres J, Sanchis JC, López F. Clinical
Nutrition 2003;22(3):295-305
Цель: определить, достигает ли специализированная смесь с высоким содержанием белка и
одинаковым с обычной смесью содержанием жиров и углеводов больший контроль над уровнем
гликемии и уменьшение потребности в инсулине у критически больных пациентов в состоянии
гипергликемии.
Дизайн: проспективное, рандомизированное, контролируемое, простое слепое исследование в
двух отделениях интенсивной терапии (ОИТ)
1.(Смесь типа «Diabet»; n = 26)
2.(Стандартная смесь; n = 24)
Результаты: значимые улучшения у пациентов
в группе «Diabet»:
∗уровень глюкозы в плазме
∗капиллярный уровень глюкозы
∗потребность в инсулине
Сравнение специализированной смеси для энтерального питания с
высоким содержанием белка с обычной высокобелковой смесью
при гипергликемических состояниях у взрослых в критических
состояниях
NDP
IP

27. В. А. Зырьянов, Н. Г. Панова, М. Д. Любимов, А. Е. Шестопалов
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, АПРЕЛЬ 2016, № 4, www.lvrach.ru
Цель: оценить эффективность послеоперационного энтерального питания
низкоуглеводной гиперкалорийной смесью с высоким содержанием белка в коррекции
стрессовой гипергликемии и нутритивного статуса у больных, оперированных по
поводу новообразований поджелудочной железы.
Дизайн: Одноцентровое проспективное рандомизированное контролируемое
исследование в двух группах сравнения
(Новасурс Диабет Плюс; n = 23)
(Изосурс Стандарт; n = 22)
Результаты: Проведение энтерального питания низкоуглеводной гиперкалорийной
смесью с повышенным содержанием белка имеет преимущества по сравнению с
традиционным методом коррекции нутритивной недостаточности и стрессовой
гипергликемии, позволяет сократить расход инсулина.
Энтеральное питание в коррекции стрессовой гипергликемии
у больных, оперированных по поводу новообразований
поджелудочной железы

28. Diason Energy HP: состав
• Полноценное сбалансированное питание
• Высокая энергетическая ценность 1,5 ккал / мл
• С высоким содержанием белка (20% энергии обеспечивается белком)
• 7,7 г в 100 мл (сочетание соевого белка (40%) - и казеина (60%)
• Соотношение азот/небелковые калории = 1:97
• Умеренно повышенное содержание жира (46,4 % энергии)
• модифицированный жировой состав – 60% мононенасыщенных ЖК
• оптимальное соотношение жирных кислот ω6:ωЗ = 4:1
• Содержит 11.7 g углеводов на 100 ml (изомальтулоза и мальтодекстрин)
• 6 видов пищевых волокон 15 г / л
• 80% растворимых и 20% нерастворимых
• Повышенное содержание Хрома способствует повышению чувствительности к инсулину
и улучшает метаболизм глюкозы

29. Improved glucose profile in type 2 diabetes patients with a
new, energy dense, high protein, diabetes-specific tube feed
during 4 hours of continuous feeding
(ESPRIT study)
Применение гиперкалорийного диабет-специфического
энтерального питания с повышенным содержанием белка в
течении непрерывного 4-х часового введения позволяет
улучшить гликемический профиль пациентов
∗ M. Lansink, CHFC Rouws, Z Hofman, A Ceriellо
∗ ASPEN, Clinical Nutrition Week 2015
M. Lansink, CHFC Rouws, Z Hofman Improved Glucose Profile in Type 2 Diabetes Patients With a New, Energy Dense, High
Protein, Diabetes-Specific Tube Feed During 4 Hours of Continuous Feeding. Clinical Nutrition Week 2015 S-44
http://pen.sagepub.com/content/suppl/2015/01/28/39.2.231.DC2/CNW15_Posters_S1-S98.pdf

31. Гипергликемия является частым осложнением у
пациентов, получающих клиническое питание.
Развитие гипергликемии независимо связано с более
высокой частотой осложнений и неблагоприятным
клиническим исходом.
Использование подходов по профилактике и коррекции
стрессовой гипергликемии способствует улучшению
результатов лечения.
Заключение

32. СПАСИБО
ЗА
ВНИМАНИЕ!