Рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма по применению парентерального питания в интенсивной терапии

1. Рекомендации
Европейского общества
клинического питания
и метаболизма (ESPEN)
по применению парентерального питания
в интенсивной терапии

2. Под редакцией профессора Шестопалова А. Е. и профессора Свиридова С. В.
Перевод: Буш А. А.
Опубликовано: “Clinical Nutrition”, 2009; 28:359-479

3. Уважаемые коллеги!
Настоящие Рекомендации по парентеральному питанию Европейского общества клинического питания
и метаболизма (ESPEN) 2009 г. являются чрезвычайно полезным и необходимым пособием, позволяющим
врачам различных специальностей принять оптимальное решение по программе оказания нутритивной
поддержки каждому конкретному пациенту и добиться наилучших исходов лечения.
Рекомендации основаны на результатах многочисленных клинических исследований, проведенных в
соответствии с современными принципами доказательной медицины, в них обобщен огромный опыт специалистов стран Европы в области клинического питания.
Важнейшее значение для российских специалистов имеют рекомендации по проведению нутритивной
поддержки наиболее тяжелых пациентов, находящихся в критических состояниях, которые сопровождаются дисфункцией одного или нескольких органов.
В Рекомендациях содержится наиболее актуальная информация, основанная на глубоком понимании
патогенетических механизмов развития тяжелых патологических состояний, позволяющая быстро и грамотно ориентироваться в характере и степени тяжести метаболических нарушений, а также построить рациональную и эффективную схему парентерального питания.
В целом следует отметить, что Рекомендации по парентеральному питанию Европейского общества клинического питания и метаболизма 2009 г. совпадают со взглядами российских специалистов, занимающихся этой проблемой.
Рекомендации, достоинства которых заключаются в ясной, четкой, основанной на доказательствах позиции европейских экспертов в области клинического питания, принесут несомненную пользу как специалистам, работающим в области интенсивной терапии, реаниматологии, хирургии, онкологии, так и врачам
других специальностей.
Президент
Российской ассоциации
парентерального и энтерального питания
профессор Попова Т. С.

4. 4
Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364
Методические рекомендации Европейского общества клинического
питания и метаболизма по применению парентерального питания
в интенсивной терапии.
Пьер Сингера, Мэттэ М. Бергерb, Грит Ван дер Бергс, Джанни Биолоd,
Филипп Кальдере, Алистер Форбсf, Ричард Гриффитсg, Георг Крейманh,
Ксавье Левёрвi, Клод Пишарj
Отделение интенсивной терапии общего профиля и Институт нутриционных исследований, Медицинский центр имени Рабина, больница «Бейлинсон», Тиква, Израиль
а
b
Отделение интенсивной терапии, Лозанна, Швейцария
с
Католический университет Лёвена, Лёвен, Бельгия
d
Кафедра клинической морфологии и технологии, университет г. Триест, Италия
e
Институт питания человека, Медицинская школа, Саутхэмптон, Саутхэмптон, Великобритания
f
Отдел медицины, университетский колледж Лондона, Лондон, Великобритания
g
Школа клинических наук, Ливерпульский Университет, Ливерпуль, Великобритания
h
Отделение интенсивной терапии, университетский медицинский центр, Гамбург-Эппендорф, Германия
i
Университет Джозефа Фурье, Гренобль Седекс9, Франция
j
Клиника Женевского университета, Женева, Швейцария
КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ
Проведение нутриционной поддержки в условиях отделений интенсивной терапии является достаточно непростой задачей. Положительным моментом является возможность четкого контроля введения растворов и осуществления всестороннего мониторинга. В методических рекомендациях по энтеральному питанию (ЭП) были
представлены данные, свидетельствующие о пользе раннего начала питания и возможности эффективного использования желудочно-кишечного тракта. Парентеральное питание (ПП) является альтернативным или вспомогательным подходом, применяемым в тех случаях, когда другими путями обеспечить адекватное питание не
удается (при этом совсем необязательна полная утрата возможности питания другими путями), или когда их
использование невозможно или небезопасно. Основная цель ПП – обеспечение поступления смеси нутриентов в
количестве, соответствующем потребностям пациента, так чтобы это было безопасно и не вызывало каких-либо
осложнений. Этот подход к проведению питания остается предметом обсуждения в течение нескольких десятилетий.
ПП сопряжено с серьезным риском избыточного кормления, которое может быть так же вредоносно, как и
недостаточное кормление. Поэтому в данных рекомендациях авторы представили не только имеющиеся данные
по показаниям к проведению ПП, его практическому применению, потребностям в энергии, возможному проведению ПП в дополнение к энтеральному питанию, но также и данные по относительному значению макрои микронутриентов в составах, используемых у пациентов, находящихся в критических состояниях. Данные по
долгосрочной выживаемости (выражаемой в виде шестимесячной выживаемости) рассматриваются в качестве
адекватной оценки исхода.
Так как имеется множество различных мнений об оптимальном составе парентерального питания и значительные различия в его практическом осуществлении, в наших рекомендациях будут отражены различные точки
зрения. Имеющиеся работы очень неоднородны по качеству и методологии (количество калорий, нутриентов,
соотношение нутриентов, пациенты и т. д.), а в проведенных мета-анализах эти моменты не всегда учитываются.
Применение полного ПП или вспомогательного ПП путают; цель обеспечения энергией редко оказывается достигнутой, а различные нутриенты продолжают вводиться в различных соотношениях. Настоящие методические
рекомендации являются результатом анализа имеющейся литературы. Учитывая вышеперечисленные ограничения, они большей частью представлены мнениями экспертов.
© 2009 Европейское общество клинического питания и метаболизма. Все права защищены.

5. 5
Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364
Парентеральное питание в интенсивной терапии: основные положения
Вопрос
Рекомендации
Показания
Пациентам ОРИТ необходимо проводить питание, так как голод или недостаточное
питание связаны с увеличением частоты осложнений и смертности.
Всем пациентам, в отношении которых ожидается, что в течение 3 дней они не будут получать нормальное питание, при наличии противопоказаний к проведению
ЭП или плохой его переносимости следует в течение 24-48 часов начинать проведение ПП.
C
1.1
C
1.2
В состав ПП, которое получают пациенты ОРИТ, должны входить все нутриенты в количестве, полностью удовлетворяющем потребности в них.
При остром заболевании количество вводимой энергии должно быть максимально
близким к измеренному расходу энергии, чтобы энергетический баланс не стал отрицательным.
При отсутствии возможности выполнить непрямую калориметрию, пациенты ОРИТ
должны сначала получать энергию в количестве 25 ккал/кг/сут. В течение следующих
2-3 суток это количество постепенно увеличивают до расчетного.
C
1.3
B
2.1
C
2.1
У всех пациентов, у которых в течение 2 суток не удается довести объем энтерального
питания до необходимого, следует рассмотреть вопрос о проведении вспомогательного ПП.
Минимальное количество углеводов составляет около 2 г/кг массы тела глюкозы в
сутки.
Гипергликемия (уровень глюкозы крови 10 ммоль/л) способствует увеличению риска смерти у пациентов, находящихся в критических состояниях; также не следует
допускать ее возникновения, чтобы снизить риск инфекционных осложнений.
Сообщается как о снижении, так и об увеличении смертности пациентов ОРИТ при
попытках поддержания уровня глюкозы в пределах от 4,5 до 6,1 ммоль/л. Поэтому
невозможно дать однозначные рекомендации по этому вопросу.
При попытках осуществления более жесткого контроля уровня глюкозы отмечается
увеличение частоты случаев гипогликемии.
C
3
B
4
B
5
C
5
A
5
B
6.1
B
6.8
C
6.4
B
6.5
B
6.6
B
7
A
8
Каждая смесь для ПП должна содержать мультивитамины и микроэлементы в
суточной дозе.
Чтобы вводить высокоосмолярные растворы для ПП в количестве, необходимом
для полного удовлетворения нутриционных потребностей, требуется установка
центрального венозного доступа.
Установку периферического венозного доступа рассматривают в том случае, если
предполагается введение низкоосмолярных (850 мОсм/л) растворов, предназначенных для проведения ПП с целью частичного удовлетворения нутриционных
потребностей и предотвращения возникновения отрицательного баланса энергии.
Если ПП, проводимое периферическим путем, не способно полностью удовлетворить потребности пациента, его следует проводить с использованием центрального
венозного доступа.
C
9
C
1.3
C
1.3
C
1.3
Смеси для ПП следует вводить с использованием контейнеров типа «все в одном».
B
1.4
Потребности
Проведение
ПП в дополнение к ЭП
Углеводы
Липиды
Аминокислоты
Микронутриенты
Путь
введения
Контейнер
Липиды должны быть неотъемлемой частью ПП. Они являются источником энергии,
а для пациентов ОРИТ, получающих ПП в течение продолжительного времени, –
также источником незаменимых жирных кислот.
Введение жировых эмульсий (длинноцепочечные или среднецепочечные триглицериды, или их смесь) в количестве от 0,7 г/кг до 1,5 г/кг в течение 12–24 ч безопасно.
Подтверждена хорошая переносимость жировых эмульсий на основе смеси длинноцепочечных и среднецепочечных триглицеридов при стандартном применении.
В ряде исследований было показано наличие у них определенных преимуществ, по
сравнению с эмульсией на основе длинноцепочечных триглицеридов (LCT) соевого
масла, однако это должно быть подтверждено в рандомизированных контролируемых исследованиях.
Парентеральное питание с использованием эмульсии на основе оливкового масла
хорошо переносится пациентами, находящимися в критических состояниях.
Как было показано, добавление эйкозопентаеновой и докозогексаеновой кислоты
(ЭПК и ДГК соответственно) к жировым эмульсиям оказывает влияние на состояние
клеточных мембран и течение воспалительных процессов. Использование жировых
эмульсий на основе рыбьего жира, вероятно, способствует снижению длительности
пребывания пациентов в ОРИТ.
В тех случаях, когда показано проведение ПП, сбалансированную смесь аминокислот следует вводить в количестве, составляющем приблизительно 1,3–1,5 г/кг идеальной массы тела в сутки в сочетании; при этом организм должен быть обеспечен
достаточным количеством энергии.
В тех случаях, когда пациентам ОРИТ показано проведение ПП, в раствор аминокислот должен входить L-глутамин, который следует вводить в количестве
0,2–0,4 г/кг/сут. (что соответствует 0,3–0,6 г/кг/сут. дипептида аланил-глутамина).
Класс
Номер

6. 6
Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364
1. Должны ли мы применять парентеральное
питание (ПП)? Когда следует начинать его
проведение?
Рекомендация: Пациентам отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) необходимо проведение питания, так как голод или
недостаточное питание связаны с увеличением
частоты осложнений и смертности. Класс С.
Комментарии: Вероятность выживания пациента
ОРИТk, не получающего нутриционную поддержку,
неизвестна, однако увеличение метаболических потребностей, связанное со стрессом, вероятно, обусловливает более быстрое развитие недостаточности
питания. Это состояние способствует ухудшению исхода. В одном рандомизированном исследовании
300 пациентам, перенесшим обширные оперативные вмешательства, в течение 14 дней проводилось
ПП или внутривенно вводились растворы глюкозы
(250–300 г/сут.). В группе пациентов, получавших
ПП, смертность была в 10 раз ниже, чем в группе пациентов, получавших глюкозу.1 В мета-анализе, посвященном сравнению ПП и энтерального питания
(ЭП), Simpson и Doig провели оценку 9 исследований,
в которых отслеживалась динамика состояния пациентов, и обнаружили, что ПП имеет преимущества в
отношении смертности при сравнении с ЭП, проведение которого было начато с задержкой, но не имеет
преимуществ при сравнении с ЭП с ранним началом.
Несмотря на связь с повышенной частотой инфекционных осложнений, можно дать рекомендацию класса доказательности В о проведении ПП тем пациентам, которым невозможно начать проведение ЭП в
течение первых 24 часов после поступления в ОРИТ
или после получения травмы. Giner с сотр.3 показали,
что нутриционная терапия оказывает положительное
влияние на частоту осложнений и смертность у пациентов, находящихся в критических состояниях. В проспективном исследовании, проведенном с участием
129 пациентов ОРИТ, они обнаружили, что 43% из
них имели недостаточность питания. Частота осложнений (р 0,01) и количество пациентов, которых
нельзя было выписать из стационара (р 0,05), было
больше среди пациентов, имеющих недостаточность
питания, чем среди пациентов, у которых ее не было.
У пациентов с менее тяжелыми заболеваниями наличие недостаточности питания способствовало ухудшению исходов.
В еще одной работе был проведен анализ исходов
у 48 пациентов ОРИТ по длительности искусственной
вентиляции, длительности пребывания в стационаре, и 30-дневной смертности.4 Дефицит энергии,
накопленный в течение 7 дней, и дефицит энергии,
накопленный в течение периода пребывания в ОРИТ
(–12 600 ± 10 520 ккал) коррелировал как с частотой всех осложнений, так и с частотой инфекционных
осложнений (р = 0,048 и р = 0,0049 соответственно). Также отмечалась высокая корреляция с продолжительностью искусственной вентиляции легких,
количеством дней, в которые пациент получал антибиотики, и длительностью пребывания в ОРИТ. При
этом не было отмечено корреляции между дефицитом энергии и смертностью. Villet с сотр.4 пришли к заключению, что пока еще нельзя дать ответ на вопрос:
как долго может голодать пациент ОРИТ без отрицательных последствий?
2. Следует ли нам ожидать восстановления
способности пациента принимать нормальное питание? Следует ли начинать проведение ПП тем пациентам, у которых в течение
10 дней не восстановилась возможность нормального питания?
Рекомендации: Всем пациентам, в отношении
которых предполагается, что у них в течение 3
дней не восстановится возможность нормального
питания, при наличии противопоказаний к проведению ЭП или плохой его переносимости в течение 24-48 часов следует начать проведение ПП
(Класс С).
Комментарии: В методических рекомендациях
ESPEN по применению ЭП5 говорится, что «недостаточное обеспечение нутриентами, вероятно, приведет к развитию недостаточности питания в течение
8–12 дней после оперативного вмешательства или
поступления в ОРИТ. Чтобы предотвратить развитие
недостаточности питания и связанных с ней отрицательных явлений, следует проводить ЭП всем пациентам ОРИТ, в отношении которых ожидается, что
они не смогут начать адекватно питаться пероральным путем в течение трех дней». В соответствии с рекомендациями ЭП является методом выбора при проведении нутриционной поддержки пациентам ОРИТ.
По литературным данным ПП получают от 12% до
71%, а ЭП – от 33% до 92% пациентов, находящихся
в критических состояниях и нуждающихся в нутриционной поддержке.6-11
Исследований, посвященных оценке выбора времени начала проведения ПП пациентам ОРИТ, не
Пациенты ОРИТ: Пациенты, у которых развивается интенсивная воспалительная реакция и имеется недостаточность хотя бы
одного органа (SOFA4). Эти методические рекомендации предназначены не для лечения пациентов, госпитализированных в
ОРИТ только для наблюдения (длительность пребывания в ОРИТ 3 суток), а для лечения пациентов с острыми состояниями,
нуждающимся в поддержке функции органов, в отношении которых предполагается, что они проведут в ОРИТ более 3 дней.
k

7. Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364
проводилось. В европейских (ESPEN)5 и канадских
(CSCN)11 клинических рекомендациях говорится о
том, что начинать проведение ЭП следует в течение
первых 24 часов или первых 24–48 часов после поступления в ОРИТ соответственно. Экстраполируя эти
рекомендации, проведение ПП при наличии показаний следует начинать в течение 24–48 часов после
поступления в ОРИТ, так как было показано, что оно
не способствует увеличению смертности при сравнении с ЭП. От 10% до 20% пациентов ОРИТ имеют
противопоказания к ЭП (обструкция кишечника, синдром короткой кишки, абдоминальный компартментсиндром, мезентериальная ишемия и т. д.) или не
могут его переносить, что препятствует адекватному
питанию этим путем. Такое состояние часто длится не
более 3–5 дней и служит относительным показанием
к проведению ПП. У ряда других пациентов непереносимость ЭП сохраняется на протяжении гораздо
большего времени и является абсолютным показанием к проведению ПП, так как отсутствие нутриционной
поддержки способствует увеличению риска осложнений и смертности.12 С достаточными основаниями
можно утверждать, что все пациенты, в отношении
которых предполагается, что они не будут способны
нормально питаться в течение 2 дней, должны получать ПП, если имеются противопоказания к проведению ЭП или его непереносимость, так как не было
показано достоверных различий в исходах у пациентов ОРИТ, получавших ЭП или ПП.13 В мета-анализе
Heyland была выполнена оценка 26 рандомизированных исследований, в которых участвовали 2 211 пациентов, с целью сравнения клинических исходов у
пациентов в послеоперационном периоде и у пациентов в критических состояниях, получавших ПП или
питание в стандартном режиме (традиционная пероральная диета и внутривенное введение глюкозы). Не
было зарегистрировано какого-либо влияния ПП на
смертность (отношение рисков 1,03); тем не менее
была отмечена тенденция к снижению частоты осложнений при проведении ПП пациентам, у которых была
выявлена недостаточность питания. Следует отметить,
что в исследование было включено много пациентов,
которые получали ПП в субоптимальном количестве (с
недостаточным количеством энергии или белка), а это
могло способствовать занижению оценки влияния ПП
на исход. Было обнаружено, что в большинстве работ,
посвященных этой теме, потребности в энергии и белке удовлетворялись не полностью.
В другом мета-анализе, посвященном сравнению
ПП и ЭП2 также были получены результаты, поддерживающие рекомендацию класса В о проведении ПП
тем пациентам, которым невозможно начать проведение ЭП в течение первых 24 часов после поступления в ОРИТ или травмы. В еще одном мета-анализе,
посвященном сравнению ПП и ЭП, Garmlich с сотр.14
провели оценку 13 исследований и обнаружили, что
применение ЭП было сопряжено с достоверным сни-
7
жением частоты инфекционных осложнений (относительный риск 0,64 – 0,87, р = 0,004), хотя различий
в смертности при этом не отмечалось (относительный
риск = 1,08 – 1,65, р = 0,7). Не было зарегистрировано различий в длительности пребывания в стационаре между группами, получавшими ЭП или ПП
(р = 0,6). ПП было связано с более высокой частотой
возникновения гипергликемии. Данные по сравнению количества дней, в которые проводилась искусственная вентиляция легких, и частоты возникновения
диареи не позволили сделать окончательные выводы.
В мета-анализе, посвященном сравнению ПП и ЭП,
который провели Braunschweig с сотр.15, было найдено, что применение ПП было сопряжено с повышенным риском инфекционных осложнений, что отчасти
можно объяснить большим количеством пациентов,
у которых отмечалась гипергликемия, в этой популяции. Эти авторы заключили, что «проведение питания
в стандартном режиме было связано с более высоким
риском инфекций и смерти в 3 исследованиях, в которых среди участвовавших пациентов была велика
доля пациентов с недостаточностью питания; в 4 исследованиях, в которых приняли участие пациенты с
нормальным нутриционным статусом, применение
стандартного режима было связано с более низким
риском инфекционных осложнений». Действительно, применение ПП сопряжено с большей частотой
возникновения гипергликемии, чем ЭП, а гипергликемия (наряду с прочим) способствует угнетению
хемотаксиса нейтрофилов и фагоцитоза. Было обнаружено, что гипергликемия является независимым
фактором риска развития кратковременных инфекционных осложнений у пациентов, подвергающихся
оперативным вмешательствам на коронарных артериях.16 То есть гипергликемия (связанная с ПП или
не связанная с ним) может являться фактором, существенно усложняющим интерпретацию результатов
большинства исследований, посвященных сравнению клинических исходов при проведении ПП и ЭП
пациентам ОРИТ, так как жесткий контроль гликемии
был только недавно введен в стандартную практику
ОРИТ.17
3. Следует ли для проведения ПП использовать центральный венозный доступ?
Для введения высокоосмолярных растворов ПП,
предназначенных для полного обеспечения организма нутриентами, требуется установка центрального венозного доступа (Класс С).
Установку периферического венозного доступа
рассматривают в том случае, если предполагается введение низкоосмолярных (850 мОсм/л)
растворов, предназначенных для проведения ПП
с целью частичного удовлетворения нутриционных потребностей и предотвращения возникновения отрицательного баланса энергии (Класс С).

8. 8
Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364
Если ПП, проводимое периферическим путем,
не позволяет полностью удовлетворить потребности пациента, его следует проводить с использованием центрального венозного доступа (Класс С).
Комментарии: Растворы для ПП, как правило,
вводят в сосуды большого диаметра, обычно – в верхнюю полую вену или в правое предсердие, доступ к
которым устанавливают через внутреннюю яремную
или подключичную вену. При продолжительном использовании центрального венозного доступа в ОРИТ
иногда в качестве альтернативы стандартным устройствам для обеспечения центрального венозного доступа используют туннелированные катетеры или
имплантируемые порты. Устройства для обеспечения
центрального венозного доступа обычно имеют один
просвет, однако имеются двух- и трехпросветные катетеры, которые позволяют одновременно проводить
ПП и осуществлять мониторинг или вводить препараты, несовместимые с растворами для ПП. ПП, проводимое центральным путем, позволяет удовлетворить
все нутриционные потребности, так как в этом случае
введение гиперосмолярных растворов не ограничивается толерантностью сосуда.
Кроме этого, ПП может проводиться через периферические вены, обычно через вены кисти или
предплечья. Изредка у тех пациентов, у которых нет
доступа к венам верхних конечностей, используются вены нижних конечностей. Однако при использовании периферического ПП может оказаться невозможным введение полного количества макро- и
микронутриентов, необходимого для удовлетворения
нутриционных потребностей, так как оно ограничивается неспособностью вен переносить введение гиперосмолярных растворов и меньшей скоростью введения в сосуды небольшого диаметра. Дискуссии об
относительных преимуществах центрального или периферического ПП18,а также о методах оптимизации
периферического ПП19 ведутся уже длительное время.
Недостатки использования периферического доступа
привели к тому, что были созданы центральные венозные катетеры, устанавливаемые через периферические вены (ЦВК-ПВ). Turcotte с сотр. провели обзор
исследований, посвященных сравнению использования ЦВК-ПВ и обычных ЦВК для проведения ПП пациентам хирургического профиля.20 Количество инфекционных осложнений было одинаковым, однако
случаи тромбоза были более частыми и развивались
ранее при использовании ЦВК-ПВ. Развитие флебита,
приводящее к преждевременному удалению катетера, происходило приблизительно в 6% случаев; приблизительно в 40% случаев ЦВК-ПВ были удалены
раньше завершения терапии.
В проспективном исследовании, выполненном
Alonso-Echanove с сотр.21, был проведен анализ факторов риска инфекций кровотока, связанных с ЦВК,
на материале, включавшем 8 593 катетеризации
центральных вен. Исследователи показали, что применение ЦВК, импрегнированных антимикробными
препаратами, способствовало снижению риска инфекций кровотока, ассоциированных с ЦВК, на 66%.
Это снижение отмечалось только в группе пациентов,
у которых ЦВК использовался для проведения ПП
(2,6 случая инфекции кровотока, связанной с ЦВК, на
1 000 ЦВК-дней по сравнению с 7,5 случаями инфекции кровотока, связанной с ЦВК, на 1 000 ЦВК-дней
у тех пациентов, у которых катетер использовался для
других целей, р = 0,0006). Кроме того, в этом исследовании применение ЦВК-ПВ было сопряжено с
меньшим риском развития инфекций кровотока, связанных с ЦВК (р = 0,0001).
Периферическое ПП часто проводится в дополнение к недостаточному ЭП в тех случаях, когда нет
центрального венозного катетера или имеются противопоказания к его установке. Однако пока еще не
проведено исследования, в котором были бы получены данные, поддерживающие эту практику. Результаты использования периферического питания в ОРИТ
неудовлетворительны. ЦВК-ПВ, возможно, станут
приемлемым компромиссом между периферическими катетерами и традиционными центральными венозными катетерами. Необходимо проведение дальнейших проспективных сравнительных исследований
с участием пациентов ОРИТ. Потребности пациентов
ОРИТ, получающих парентеральное питание, должны удовлетворяться полностью. Поэтому, если периферическое ПП или ПП, проводимое через ЦВК-ПВ,
не позволяют добиться этого, ПП следует проводить
с использованием центрального венозного доступа
(Класс С).
4. Следует ли при проведении ПП использовать контейнеры типа «все в одном»?
Рекомендация: Смеси для ПП следует вводить
с использование контейнеров типа «все в одном»
(Класс В).
Комментарии: ПП содержит более 40 различных
компонентов, включая воду, макронутриенты (углеводы, липиды, аминокислоты), электролиты, микронутриенты (микроэлементы, витамины) и ряд других
дополнительных компонентов (например, глутамин,
инсулин, гепарин). Их можно вводить с использованием отдельных контейнеров или с использованием
контейнеров типа «все в одном», промышленных или
приготовленных в больничной аптеке. Использование отдельных контейнеров требует осуществления
множества манипуляций с инфузионной системой
и катетером, что сопряжено с повышенным риском
ошибок при введении раствора, а также с инфекционными и метаболическими осложнениями.22
Было проведено сравнение использования отдельных контейнеров, контейнеров с растворами,

9. Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364
приготовленным в больничной аптеке и контейнеров
типа «все в одном» в проспективном, рандомизированном неслепом контролируемом исследовании.23
Регистрировалось время, затраченное врачами, сестрами и персоналом аптеки на действия, связанные
с ПП. Использование контейнеров типа «все в одном»
оказалось самым дешевым. Затраты при использовании отдельных контейнеров были гораздо выше
(p 0,01). В соглашении,24 недавно принятом Американским обществом парентерального и энтерального
питания (ASPEN), рекомендуется стандартизировать
процесс назначения и проведения ПП, чтобы повысить безопасность пациента и адекватность питания,
а также, чтобы использовать ресурсы с максимальной
эффективностью. Этот процесс включает использование стандартизированных растворов для ПП, а также
затрагивает вопросы назначения, этикетирования,
скрининга, смешивания и введения растворов. Должна существовать безопасная система ПП, которая позволяла бы максимально удовлетворять потребности
конкретного пациента с минимальной вероятностью
каких-либо происшествий при проведении ПП. Важным фактором ее создания является наличие клиницистов, имеющих опыт в проведении нутриционной
поддержки.
5. Какое количество парентерального питания должен получать пациент, находящийся
в критическом состоянии?
Рекомендация: При остром заболевании следует стремиться обеспечить организм энергией,
количество которой максимально близко к измеренному расходу энергии, чтобы снизить отрицательный баланс энергии. (Класс В). При отсутствии
возможности выполнить непрямую калориметрию, пациенты ОРИТ сначала должны получать
энергию в количестве 25 ккал/кг/сут., а в течение
последующих 2–3 дней это количество доводят
до расчетного (Класс С).
Невозможно дать рекомендации по точному количеству энергии, которое должно содержаться в
частичном или полном парентеральном питании,
так как в больших проспективных исследованиях не
было показано наличия преимуществ у каких-либо
методов измерения или расчетных уравнений. В настоящее время еще не завершено проведение ряда
исследований, посвященных изучению возможных
преимуществ обеспечения организма энергией в количестве, соответствующем измеренному расходу
энергии.
Комментарии: Несмотря на наличие рекомендаций раннего начала проведения ЭП пациентам, находящимся в критических состояниях, многие авторы
сообщают о затруднениях в достижении введения
9
расчетного количества энергии. Они обусловлены
многими факторами, включающими осторожность в
принятии решения о проведении ЭП на ранних фазах
стрессовой реакции и в раннем послеоперационном
периоде,25 гастропарез и замедление опорожнения
желудка,26,27 обусловленные сепсисом или введением норадреналина или производных морфина, отсутствие протоколов и имеющуюся в настоящее время
тенденцию к снижению применения ПП.10,28 Все эти
факторы препятствуют удовлетворению потребности
пациента в энергии, что ведет к возникновению ее
дефицита. Кроме того, точное определение расхода
энергии в покое не всегда возможно. Использование
уравнений дает только приблизительную оценку.29-31
Во многих отделениях возможность проведения непрямой калориметрии отсутствует или ее не применяют.32 К тому же отсутствуют исследования, подтверждающие пользу измерения расхода энергии у
пациентов, находящихся в критических состояниях.
Bartlett в ретроспективном исследовании, проведенном в 1985 г.,33 показал, что у пациентов ОРИТ хирургического профиля, у которых за время пребывания
в ОРИТ величина общего баланса энергии достигала уровня ниже 10 000 ккал, смертность превышала
85%. Mault с сотр.34 в проспективном многоцентровом исследовании провели сравнение пациентов с
положительным и отрицательным общим балансом
энергии и показали, что у пациентов с положительным балансом энергии были короче длительность
искусственной вентиляции легких и длительность
пребывания в ОРИТ. Rubinson35 провел исследование
с участием пациентов, получавших пероральное или
энтеральное питание в низком объеме, и показал, что
у тех пациентов, потребности которых удовлетворялись менее чем на 25%, частота случаев бактериемии
была достоверно выше. Villet с сотр.4 обнаружили, что
с отрицательным энергетическим балансом было связано увеличение частоты инфекционных осложнений
после операций на открытом сердце, а Dvir с сотр.36 в
проспективном исследовании наблюдали увеличение
частоты осложнений всех видов в популяции пациентов ОРИТ общего профиля. Petros с сотр.37 провели ретроспективное сравнение пациентов, у которых было
достигнуто введение необходимого количества калорий, с пациентами, у которых этого не было сделано,
и показали, что у последних оценка по шкале SOFA и
смертность были выше.
В пилотном проспективном исследовании,38 в котором приняли участие 50 пациентов, проводилось
сравнение двух режимов обеспечения энергией: в
одном пациенты получали энергию в количестве,
определяемом с помощью непрямой калориметрии,
в другом – пациенты получали 25 ккал/кг в сутки.
Жесткий контроль, обеспечиваемый использованием
непрямой калориметрии, способствовал снижению
длительности пребывания и смертности в стационаре более чем на 50%. В этом первом проспективном

10. 10
Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364
Таблица 1
Противоречивые результаты мета-анализов в отношении преимуществ ПП в различных популяциях пациентов ОРИТ.
Количество
включенных
исследований
Тип изучаемого питания и
особенности популяции
Simpson2
11
Сравнение с ЭП
Gramlich14
13
Сравнение с ЭП в отношении инфекционных осложнений
Dhaliwal44
5
Сочетание ПП с ЭП по сравнению с изолированным ЭП
Brauschweig15
27
Сравнение с ЭП
Brauschweig
7
Сравнение со стандартным
питанием у пациентов с недостаточностью питания
Смертность
Частота инфекционных
осложнений
15
рандомизированном исследовании, посвященном
этому вопросу, для того чтобы достичь введения необходимого количества энергии, использовались как
энтеральный, так и парентеральный пути введения.
В связи с этим Heiddeger с сотр.39 выступили в пользу
проведения ПП в сочетании с ЭП с первых дней после
поступления в ОРИТ.
Следует однако, напомнить об осторожности, так
как имеются данные, свидетельствующие о вреде,
связанном с введением энергии в избыточном количестве. Kirshman с сотр.40 в проспективном исследовании показали, что у пациентов, получавших от 9 до
18 ккал/кг/сут. (энтеральным или парентеральным
путем), исходы были лучше, чем у пациентов, получавших энергию в большем количестве. В другом
проспективном наблюдательном исследовании, в котором участвовало 415 пациентов, 20% которых получали ЭП, 35% – ПП, и 35% получали смешанное
питание, у пациентов, получавших только ПП, смертность была выше, однако оценка по шкале APACHE II у
них также была выше.41
6. Существуют ли показания к проведению
парентерального питания в дополнение к
энтеральному?
Рекомендация: У всех пациентов, которым в течение 2 дней не удается вводить энтеральное питание в количестве, необходимом для удовлетворения потребностей, следует рассмотреть вопрос
о проведении дополнительного парентерального
питания. (Класс С).
В таблице 1 представлены противоречивые результаты работ по проведению ПП изолированно или в
сочетании с ЭП. Из этих данных становится ясно, почему рекомендации имеют класс доказательности С.
Отношение рисков
(95% доверительный
интервал)
Выводы
ПП способствует улучшению
0,64 (0,46–0,87)
ЭП лучше, но нет разницы в
смертности, длительности ИВЛ,
частоте диареи
ПП не оказывает влияния на
смертность, частоту инфекционных осложнений, длительность
ИВЛ и продолжительность пребывания
0,64 (0,54–0,76)
3,0 (1,09–8,6)
1,17 (0,88–1,56)
ПП способствует улучшению
ПП может способствовать
улучшению
Комментарии: С применением ЭП сопряжены два
серьезных отрицательных момента: невысокая доля
пациентов, которые могут его получать, и зачастую
низкое количество вводимой энергии. Внедрение в
практику алгоритма, разработанного на доказательной основе, может способствовать увеличению количества пациентов, получающих питание энтеральным
путем. Однако в исследовании ACCEPT42 было показано, что даже в интервенционной группе средняя
доля пациентов, получающих ЭП на 4 сутки, составляла лишь 60%. Группа клинических исследований
ANZICS (Общество интенсивной терапии Австралии и
Новой Зеландии) смогла добиться более раннего начала проведения питания, однако его объем пока еще
далек от адекватного.43 Это может являться причиной
того, что не было отмечено улучшения клинических
исходов. В этой связи неудивительно, что в проведенном Simpson и Doig мета-анализе 11 высококачественных исследований, посвященных сравнению
энтерального и парентерального питания, был выявлен достоверный сдвиг в пользу ПП, если сравнение
проводилось с поздним энтеральным питанием (см.
Таблицу 1).2
Ограничения, присущие ЭП, часто ведут к тому,
что накапливается отрицательный баланс энергии.
В двух работах4,36 было показано, что с ним связано
увеличение частоты осложнений. Это делает идею
о дополнении недостаточного ЭП парентеральным
питанием очень привлекательной. Однако данных,
подтверждающих правильность такого подхода, пока
еще мало. Dhaliwal с сотр. выполнили мета-анализ44,
в который включили пять исследований45-50, посвященных сравнению ЭП и ПП. Одна из этих работ48
была продолжением другой,49 поэтому общее количество исследований снизилось до четырех. В трех
из них46-48 дополнительное парентеральное питание
проводилось пациентам с явно функционирующим

11. Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364
желудочно-кишечным трактом, а в двух из них были
получены несколько странные результаты. Dunham с
сотр.47 описали 37 пациентов, которые рандомизированным образом были распределены по трем группам: в группу, получавшую полное парентеральное
питание (ППП), в группу, получавшую полное энтеральное питание (ПЭП), и в группу, получавшую смешанное питание (ПП/ЭП). Смертность в группе, получавшей ППП, составила 6,6%, в группе, получавшей
ПЭП – 8,3%, а в группе, получавшей ПП/ЭП 30,0%.
Вероятно, такие результаты обусловлены низким количеством участников. Herndon с сотр.48 провели
оценку 39 пациентов с ожоговой травмой, площадь
ран у которых превышала 50% поверхности тела, и
обнаружили, что в группе, получавшей ПП, смертность составила 63%, а в контрольной группе – 26%
(пациенты которой также получали парентеральным
путем от 1 086 до 2 454 ккал в сутки). Результаты этого
исследования предполагают наличие общего отрицательного действия у избыточного парентерального питания (возможно, они покончили с концепцией
«гипералиментации»).
Таким образом, исследование Bauer и сотр.45, является единственной работой, которую можно реально использовать для прояснения значения смешанного энтерального/парентерального питания. В этом
исследовании участвовало две группы пациентов, по
60 человек в каждой, которые получали или энтеральное питание в сочетании с парентеральным (группа
лечения) или ЭП в сочетании с плацебо (контрольная группа). Количество вводимой энергии каждый
день корректировали таким образом, чтобы суммарное количество энергии, поступающей по двум
путям, достигало намеченного (25 ккал/кг/сут.).
Через 7 дней проведения такого питания уровень
ретинол-связывающего белка и преальбумина были
достоверно выше в группе лечения при сравнении с
контрольной группой. Различий в 90-дневной смертности и частоте инфекционных осложнений отмечено не было. Длительность пребывания в стационаре
достоверно снизилась (с 33,7 ± 27,7 сут. до 31,2 ±
18,5 сут.), однако эта разница была невелика. Требуется проведение более крупных исследований для
оценки концепции смешанного парентерального и энтерального питания.
7. Углеводы: каковы потребности в них?
Рекомендация: Минимальное количество углеводов, необходимое пациенту, составляет 2 г/кг
глюкозы в сутки (Класс В).
Комментарии: Отсутствуют убедительные данные,
подтверждающие, что углеводы являются незаменимыми нутриентами для человека, подобные тем, которые имеются для некоторых аминокислот, жирных
кислот и микронутриентов.50 Наличие способности к
11
эндогенному синтезу большого количества глюкозы
(глюконеогенез) из лактата, глицерина и аминокислот в печени, а также в почках51 и, вероятно, в других тканях, таких как мышечная ткань и кишечник,
по-видимому, является достаточным для обеспечения
полной автономности. Тем не менее глюкоза представляет собой удобный и безопасный источник энергии для использования в ПП.
Метаболизм: глюкоза имеет особенность, отличающую ее от других гексоз в обмене веществ у животных, которая состоит в ее высоком сродстве к специальным переносчикам глюкозы плазматической
мембраны (например, GLUT) и фосфорилирующим
ферментам (гексокиназам). Гексокиназы образуют единственное семейство ферментов, способных
катализировать превращения глюкозы. В свою очередь, глюкозо-6-фосфатаза является единственным
катализатором образования глюкозы из глюкозо-6фосфата.
Метаболизм глюкозо-6-фосфата может осуществляться по трем путям: (1) гликолиз (ведущий к образованию глицерол-3-фосфата, пирувата, и других
промежуточных соединений); (2) синтез гликогена; (3) пентозофосфатный путь, ведущий к синтезу
НАДФ•Н, являющегося ключевым фактором поддержания гомеостаза при окислительном стрессе. Энергия, используемая для синтеза АТФ, обеспечивается
жирными кислотами и углеводами. В отличие от жирных кислот углеводы (глюкоза и пируват) обладают
тремя уникальными свойствами, касающимися энергетического метаболизма: (1) они могут обеспечивать
синтез АТФ при отсутствии кислорода; (2) эффективность их окисления более высока (соотношение АТФ/
кислород) и (3) они могут претерпевать превращения
по анаплеротическому пути, обеспечивая цикл Кребса промежуточными и другими соединениями.53 Наличие этих свойств свидетельствует о том, что углеводы имеют большое значение для экономии клеточной
энергии. Митохондрии обязательно должны обеспечиваться пируватом. Способ обеспечения не является
единственным, а на результат не влияет источник его
образования – глюкоза, лактат или аланин.54,55 Помимо основной своей роли в метаболизме энергии,
углеводы также тесно связаны с метаболизмом белков. В то время как жирные кислоты не могут быть
адекватными предшественниками для синтеза углеводов (в отличие от пирувата не существует анаплеротического пути от ацетил-КоА), аминокислоты, высвобождаемые в результате распада белка (мышечного),
вместе с глицерином, высвобождаемым в результате
гидролиза триглицеридов, становятся основным источником образования эндогенных субстратов. В свою
очередь, в процессе метаболизма углеводов образуется углеродный скелет, необходимый для синтеза заменимых аминокислот.
Потребность: широкие возможности синтеза углеводов de novo и их взаимопревращения усложняют

12. 12
Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364
вопрос о потребности организма в экзогенных углеводах. Имеется несколько сообщений о применении
диеты с низким или очень низким содержанием углеводов, при котором не отмечалось каких-либо неблагоприятных эффектов.56 Однако по проведенным
оценкам, базисная потребность в глюкозе взрослого
человека ориентировочно составляет 2 г/кг/сут. Выбор этого значения обоснован слабо, но, как было
сказано, «теоретически углеводы могут быть исключены из диеты, однако, по-видимому, будет (более)
безопасным обеспечивать организм глюкозой в количестве 150 г/сут.»!57 На основе зависимости органов
от обеспечения глюкозой можно выделить три вида
ситуаций.
• кани, почти или полностью лишенные митохонТ
дрий (окислительный метаболизм резко снижен
или отсутствует): АТФ образуется только в результате гликолиза (или гликогенолиза). Эти ткани полностью зависимы от обеспечения глюкозой; к ним
относятся: красные клетки крови, вероятно, многие
клетки иммунной системы, все прозрачные ткани
глаза, мозговое вещество почек и мышечная ткань
во время анаэробного сокращения. Однако это не
означает необходимости введения экзогенной глюкозы, так как пути рециркуляции могут обеспечивать эти ткани эндогенной глюкозой, образующейся в процессе глюконеогенеза, энергия для которого
образуется в процессе окисления жирных кислот в
печени.
• кани, в значительной степени, но не абсолютно завиТ
сящие от обеспечения глюкозой: головной мозг. Большая часть процессов окисления глюкозы в организме
происходит в головном мозге (100–120 г/сут.), и быстрое снижение уровня глюкозы в крови приводит к
коме, и может вызвать необратимые неврологические последствия. Однако, как было показано, при
низком уровне глюкозы кетоны и лактат58 безопасно
обеспечивают головной мозг энергией. Следовательно, зависимость головного мозга от окисления
глюкозы является относительной, соответствуя состоянию метаболизма. Эта глюкоза также может
иметь экзогенное или эндогенное происхождение.
Однако в отличие от предыдущей ситуации, когда
глюкоза превращается только в лактат (гликолиз),
в головном мозге глюкоза окисляется полностью,
после чего ее уровень должен быть восстановлен
путем образования новых молекул из аминокислот
или глицерина.
• кани, не зависящие непосредственно от глюкозы:
Т
все остальные ткани. Эти ткани могут быть полностью обеспечены АТФ путем окисления жиров, учитывая то, что углеводы нужны не только для обмена
энергии (анаплероз, синтез нуклеиновых кислот,
сигнальных молекул и т. д.). Действительно в ряде
случаев экстремального снижения уровня глюкозы,
например, при передозировке инсулина, наблюдается контраст между резкими нарушениями функ-
ции головного мозга и отсутствием значительных
последствий для других ключевых физиологических функций.
Вопросы патологии: Повышенная концентрация глюкозы является воспалительным и проокислительным сигналом, и жесткое поддержание
гомеостаза глюкозы, обеспечиваемое очень сложными процессами регуляции, является, вероятно, одним
из важнейших приобретений в процессе эволюции.
Предотвращая потребление глюкозы мышечной и
жировой тканями (пути низкого приоритета) в стрессовом состоянии, инсулинорезистентность способствует высвобождению молекул глюкозы для решения более важных задач в поврежденных тканях или
жизненно важных органах. Интересно, что при травме
в неповрежденной мышечной ткани наблюдается инсулинорезистентность, а в поврежденной мышечной
ткани того же индивидуума она отсутствует! Инсулинорезистентность, таким образом, может быть примером адекватной реакции организма, столкнувшегося
с серьезными проблемами: высвободить глюкозу, являющуюся крайне ценным субстратом, который образуется только в результате распада мышечного белка,
и одновременно обеспечить достаточное поступление ее к жизненно важным органам и поврежденным
тканям. Следует отметить, что введение больших количеств экзогенной глюкозы таким пациентам может
вызывать нарушения этого тонкого механизма адаптации, перенаправляющего метаболизм глюкозы с минимальными изменениями уровня глюкозы в крови и
интенсивности распада мышечного белка, индуцируя
вредоносную гипергликемию. Однако также хорошо
известно, что длительный катаболизм белков ведет к
отрицательным последствиям и ему можно препятствовать введением экзогенной глюкозы! В настоящее
время мы пытаемся решить эту задачу, вводя нашим
пациентам углеводы вместе с инсулином.17 Хотя и не
вызывает никаких сомнений то, что голодание и гипергликемия опасны, оптимальный подход к коррекции метаболизма пока еще остается предметом исследований.
8. Углеводы: какой уровень гликемии следует стремиться поддерживать?
Рекомендация: Гипергликемия (уровень глюкозы 10 ммоль/л) может способствовать гибели
пациентов, находящихся в критических состояниях. Также не следует допускать ее возникновения, чтобы снизить риск развития инфекционных
осложнений (Класс В).
Сообщается как о снижении, так и об увеличении смертности пациентов ОРИТ в тех случаях,
когда стремятся поддерживать уровень глюкозы в
пределах от 4,5 до 6,1 ммоль/л. Поэтому невозможно дать однозначных рекомендаций по это-

13. Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364
му вопросу. При попытках осуществления более
жесткого контроля уровня глюкозы отмечается
увеличение частоты случаев тяжелой гипогликемии (Класс А).
Комментарии: Углеводы являются главным источником энергии практически во всех составах для
ПП. Глюкоза представляет собой основное топливо
для организма человека. Головной мозг и периферические нервы, мозговое вещество почек, лейкоциты,
эритроциты и костный мозг используют глюкозу в
качестве основного источника энергии, выделяемой
в процессе ее окисления. По оценкам минимальное
количество глюкозы, необходимое для удовлетворения потребностей мозга, составляет 100–120 г. Если
это количество не поступает извне с питанием, оно
будет образовано в процессах глюконеогенеза с использованием предшественников аминокислот, высвобождаемых в результате протеолиза в скелетной
мышечной ткани. При голодании парентеральное
введение глюкозы способствует сохранению белка,
так как оно уменьшает необходимость распада белка
скелетной мускулатуры. Остается неясным, насколько
эффективно это работает у пациентов, находящихся в
критических состояниях.
В настоящее время проводится крупное исследование, посвященное вопросу о том, приносит ли пользу
или нет раннее начало проведения ПП в дополнение
к энтеральному питанию с целью достижения нутриционных целей у пациентов ОРИТ.59 Это исследование
будет продолжаться до 2011 г. В нем, с целью обеспечения организма расчетным количеством энергии
в дополнение к раннему ЭП, проводится раннее ПП,
начинающееся с внутривенного введения глюкозы, к
которой затем постепенно добавляют белок и липиды.
Ожидая результатов новых исследований, следует учитывать теоретические соображения, согласно
которым у пациента в стрессовом состоянии максимальная скорость окисления глюкозы составляет
4–7 мг/кг/мин (или 400–700 г/сут. для пациента
массой 70 кг). Следовательно, чтобы снизить опасность метаболических нарушений, максимальная
скорость введения глюкозы, вероятно, не должна
превышать 5 мг/кг/мин60; в среднем в составах, используемых в настоящее время, глюкоза содержится в
гораздо меньшем количестве.
У пациентов, находящихся в критических состояниях, развитие инсулинорезистентности приводит к
тому, что парентеральное введение глюкозы и проведение парентерального питания в целом способствует
еще большему повышению уровня глюкозы в крови.
Имеются данные, свидетельствующие о том, что при
критических состояниях, гипергликемия вносит вклад
в возникновение и увеличение тяжести осложнений,
таких как тяжелые инфекционные осложнения и дисфункции органов, а также в увеличение вероятности
летального исхода. В двух исследованиях, проведен-
13
ных с участием взрослых пациентов ОРИТ хирургического и терапевтического профиля, было показано,
что проведение постоянной инфузии инсулина, направленной на поддержание эугликемии (в пределах
от 4,5 до 6,1 ммоль/л), во время лечения в ОРИТ,
частота этих осложнений снижалась.61 В проведенном позднее крупном многоцентровом исследовании
при использовании этой методики таких эффектов не
наблюдалось, а смертность возросла.62 В исследовании NICE SUGAR было проведено сравнение влияния
поддержания концентрации глюкозы на двух разных
уровнях на 90-дневную смертность пациентов ОРИТ,
обусловленную любыми причинами.62 В первые сутки от момента поступления взрослые пациенты, в отношении которых предполагалось, что им потребуется проводить лечение в ОРИТ в течение 3 или более
дней, рандомизированным образом распределялись
в группу, в которой стремились поддерживать уровень глюкозы крови в пределах 4,5–6,0 ммоль/л, и
в группу, в которой осуществлялся более традиционный контроль с целью поддержания уровня глюкозы
10,0 ммоль/л или ниже. Из 6 104 пациентов 3 054
были распределены в группу жесткого контроля, и
3 050 в группу традиционного контроля. Пациенты
двух групп имели сходные исходные характеристики.
Данные, полученные на 90 сутки, имелись для 3 010
и 3 012 пациентов соответственно. В группе с интенсивным контролем уровня глюкозы умерли 829 пациентов (27,5%), а в группе с традиционным контролем
умер 751 пациент (24,9%). Отношение шансов увеличения смертности в группе с интенсивным контролем составило 1,14 (95% доверительный интервал:
1,02–1,28; р = 0,02). Результаты лечения у пациентов хирургического профиля и у пациентов, которым
хирургическое вмешательство не проводились, достоверно не отличались. Тяжелая гипогликемия (уровень глюкозы ниже 2,2 ммоль/л) была зарегистрирована в 6,8% случаев в группе с жестким контролем и
в 0,5% случаев в группе с традиционным контролем
(Р 0,001). Не было отмечено достоверных различий
между группами по среднему количеству дней, проведенных в ОРИТ, в стационаре, или в среднем количестве дней, в которые проводилась искусственная
вентиляция легких и почечная заместительная терапия. Эти новые данные уже вызывают дискуссию не
в последнюю очередь из-за того, что предполагается,
что пациенты, включенные в исследование, получали
относительно низкое количество нутриентов. Результаты этой работы, конечно, не позволяют уверенно
рекомендовать проведение жесткого контроля уровня
глюкозы. При проведении более глубокого анализа
данных ранних исследований было высказано предположение о том, что предотвращение гипергликемии было основным результатом действия инсулина,
преобладавшим над любыми его прямыми эффектами,63-66 а также о том, что предотвращение гипергликемии оказывало благоприятное действие, неза-

14. 14
Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364
висимо от количества вводимой глюкозы/энергии.63
Небольшое многоцентровое исследование с участием
пациентов с тяжелым сепсисом было остановлено на
ранних этапах из-за риска гипогликемии и в итоге оно
не имело статистической мощности, достаточной для
подтверждения благоприятного влияния контроля
уровня глюкозы.67 Другое многоцентровое исследование было остановлено на ранних этапах из-за непреднамеренного нарушения протокола и риска гипогликемии.68
Чтобы изучать влияние вводимой парентеральным
путем глюкозы (отдельно или в сочетании с липидами
и белком) на клинические исходы у пациентов, находящихся в критических состояниях, контроль уровня
глюкозы в исследованиях должен быть сопоставимым. Дополнительное увеличение гипергликемии,
обусловленное парентеральным введением глюкозы,
по-видимому, препятствует благоприятным эффектам нутриционной терапии. О последующих изменениях рекомендаций по парентеральному введению
глюкозы будет сообщено после получения результатов исследований, таких как EPaNIC (ClinicalTrial.gov
идентификатор: NCT 00512122).59
9. Следует ли использовать жировые эмульсии при проведении парентерального питания пациентов, находящихся в критических
состояниях?
Утверждение: Жировые эмульсии должны быть
неотъемлемой частью ПП, являясь источником
энергии, а для пациентов, находящихся в ОРИТ в
течение длительного времени, – источником незаменимых жирных кислот. (Класс В).
9.1 Введение: классификация
Классификация жирных кислот основывается на
характеристиках их структуры, включающих длину углеродной цепи, наличие и положение двойных
связей в цепи и их конфигурацию (то есть цис- или
транс-). В общем виде их можно разделить на насыщенные (нет двойных связей) и ненасыщенные (одна
или более двойная связь); последние подразделяют
на мононенасыщенные (одна двойная связь) и полиненасыщенные (две или более двойных связи). В
зависимости от длины цепи жирные кислоты разделяют на короткоцепочечные (8 атомов углерода),
среднецепочечные (8–14 атомов углерода) и длинноцепочечные (16 или более атомов углерода). Жирные кислоты, цепь которых состоит из 20 или более
атомов углерода, иногда называют жирными кислотами с очень длинной цепью. По положению двойной связи в углеродной цепи, как правило, выделяют
три семейства: омега-3, омега-6 и омега-9 (которые
также обозначают n-3, n-6 и n-9). Цифра обозначает
положение двойной связи по отношению к метиль-
ной группе, расположенной на конце цепи. Жирные
кислоты выполняют множество различных функций,
включающих обеспечение энергией, участие в формировании структуры и физических свойств клеточной мембраны, регуляцию клеточных реакций, в том
числе и экспрессию генов, также они являются предшественниками биоактивных липидных метаболитов,
таких как простагландины. В человеческом организме
может синтезироваться большинство жирных кислот,
за исключением двух (линолевая кислота – омега-6жирная кислота, состоящая из 18 атомов углерода, и
альфа-линоленовая кислота – омега-3-жирная кислота, также состоящая из 18 атомов углерода). Эти
жирные кислоты должны поступать в организм человека извне; их называют незаменимыми жирными
кислотами. Типичный пациент ОРИТ должен получать
линолевую кислоту в количестве 9–12 г/сут. и альфалиноленовую кислоту в количестве 1–3 г/сут. Незаменимые жирные кислоты синтезируются в растениях
и содержатся в большом количестве в растительных
маслах (например, в подсолнечном, кукурузном и
соевом маслах). В процессе их метаболизма образуются менее насыщенные длинноцепочечные жирные
кислоты, имеющие очень большое значение, такие
как арахидоновая кислота (омега-6), эйкозопентаеновая кислота (ЭПК) и докозогексаеновая кислота
(ДГК) (обе они – омега-3). Рыбий жир содержит
ЭПК и ДГК. Оливковое масло содержит олеиновую
кислоту, являющуюся омега-9-мононенасыщенной
кислотой.
9.2 Энергия
Внутривенно вводимые липиды являются неотъемлемой частью растворов для ПП типа «три в одном»,
в которых они выполняют роль источника энергии и
незаменимых жирных кислот, необходимых для пациента, находящегося в ОРИТ в течение длительного
времени. Применение липидов позволяет снизить
количество вводимых углеводов, что облегчает контроль уровня глюкозы. При введении в количестве
1–2 г/кг/сут. жировые эмульсии безопасны, хорошо
переносятся и обеспечивают дополнительную энергию (например, 10 ккал/кг/сут.).69 Aberg с сотр.70 провели оценку изменений метаболизма (методом гипертриглицеридемического клэмпа) и термогенеза (с
помощью непрямой калориметрии) при введении экзогенных жиров в зависимости от возраста (пациенты
молодого возраста и пожилые пациенты). Введение
жиров обусловливало увеличение расхода энергии
на 6–9%. Во время введения окисление жиров возрастало на 15–24%, по сравнению с исходным состоянием. При этом отмечалось увеличение активности липопротеинлипазы (в 4–5 раз). Tappy с сотр.
показали71, что введение липидов приводило к снижению фракционного липогенеза de novo при сравнении с ПП на основе глюкозы, вызывало сравнительно