Доклад с XVI Межрегиональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" 21-22 апреля 2016 г.

1. Российская Детская Клиническая Больница Минздрава
России
(главный врач, д.м.н, профессор Ваганов Н.Н)
Кафедра детской хирургии РНИМУ имени Н. И. Пирогова
(зав.кафедрой, д.м.н, профессор А.Ю.Разумовский)
Ю.В Аверьянова, А.Э. Степанов, А.Ю.Разумовский, С.П. Макаров,
И.Ю. Бурмистров, В.С. Кочкин, Г.П. Брюсов, А.В. Мызин, М.В. Исаева,
К.Г. Васильев,Т.Э. Нецветаева, К.Ю. Ашманов, Д.В. Рогожин,
Б.Л.Кушнир
Синдром короткой кишки у детей:
нутритивная поддержка до и после
аутологичных реконструкций кишечника

2. Алгоритм мультидисциплинарного ведения пациентов с синдромом короткой
кишки
Стабилизация состояния после инициальной
резекции, перевод в клинику, специализирующуюся
на лечении данной патологии
Стабилизация состояния после инициальной
резекции, перевод в клинику, специализирующуюся
на лечении данной патологии
Ликвидация текущих проблем,
в том числе санация очагов
инфекции
Ликвидация текущих проблем,
в том числе санация очагов
инфекции
Реабилитация;
ликвидация нутритивной
недостаточности;
превентивная терапия возможных
осложнений в условиях системы
домашнего ПП
Реабилитация;
ликвидация нутритивной
недостаточности;
превентивная терапия возможных
осложнений в условиях системы
домашнего ПП
Установка ЦВ доступа для
длительного использования
Установка ЦВ доступа для
длительного использования
Подбор парентерального и
энтерального питания, параллельно -
обучение и внедрение ухаживающих в
систему домашнего ПП
Подбор парентерального и
энтерального питания, параллельно -
обучение и внедрение ухаживающих в
систему домашнего ПП
При возможности восстановления пищевой независимости - постепенная отмена ПППри возможности восстановления пищевой независимости - постепенная отмена ПП
В зависимости от варианта СКК:
аутологичная реконструкция кишечника;
пожизненное ПП в системе домашнего ПП;
трансплантация кишки
В зависимости от варианта СКК:
аутологичная реконструкция кишечника;
пожизненное ПП в системе домашнего ПП;
трансплантация кишки

3. 60 см резидуальной тонкой кишки, вариант без толстой кишки (тотальный
аганглиоз)
В возрасте 6 месяцев STEP: удлинение тонкой кишки до 90 см,
формирование энтероанального анастомоза
В возрасте 3,5 лет – re - STEP: удлинение тонкой кишки до 140 см
140 см
Последовательная поперечная энтеропластика (Serial Transverse EnteroPlasty)
STEP

4. Продольное удлинение и сужение кишки ( the longitudinal intestinal lengthening and
tailoring (Bianchi’s LILT)
36 см
70 см

5. С 2011 года до и после реконструктивных операций мы ведем наших
пациентов в системе домашнего парентерального питания
7 пациентов первых 3 лет жизни со сложными вариантами СКК
нуждаются в постоянной парентеральной нутритивной поддержке
7
5
пациентов после аутологичных реконструкций кишечника
получают ПП в поддерживающем режиме
пациентов после операций восстановили полную
энтеральную независимость
и сняты с программы домашнего ПП

6. Оценка нутритивного статуса

7. Центральные венозные доступы для длительного применения
Имплантация венозной порт-системы
производится детям с СКК, которым
необходимо ПП в поддерживающим режиме
Туннелированные катетеры подходят больше
для пациентов, нуждающихся в ежедневных
инфузиях

8. Катетер-
ассоциированные
инфекции крови
Неинфекционные
катетер-
ассоциированные
осложнения
Последствия
неоднократных
катетеризаций
центральных вен
На момент госпитализации 9, из них у 6 – грибковая
инфекция
пристеночные тромбы в
ЦВ катетере (2);
тромбоз регионарного
венозного русла (3).
множественные
тромбозы или
тромбофлебиты в
сосудах системы ВПВ и
НПВ после
неоднократных
катетеризаций ЦВ (3)
В период госпитализации 5, из них у 3 – грибковая
инфекция
пристеночные тромбы в
ЦВ катетере (2);
тромбоз регионарного
венозного русла (1)
посттромбофлебитические
процессы в системе ВПВ,
осложнения при
постановке Broviac
катетера (1).
При проведении домашнего
ПП
3, из них у 2 – грибковая
инфекция
нарушение целостности
катетеров типа Broviac (3);
пристеночный тромбоз,
затрудняющий работу
порта Celsite (1)
-
Катетер-ассоциированные осложнения

9. Инициация ПП только после устранения водно-электролитных нарушений;
Постепенное введение энергетических субстратов и плавное увеличение
калорийности – профилактика re-feeding синдрома;
ПП в циклическом режиме;
Соотношение белок/энергия:1 белковый ккал/10 небелковых ккал;
1 г N/ 200 небелковых ккал;
На этапах интестинальной адаптации после инициальной резекции или аутологичных
реконструкций кишечника,
при наличии нутритивной недостаточности 2-3 степени при расчете ПП
НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ
учитывать энергетическую ценность энтеральной нагрузки;
Общие правила инициации и проведения парентеральной нутритивной поддержки
у детей с СКК

10. Сложные варианты СКК у детей первых лет жизни: тактические подходы
Гипотетический рост резидуальной кишки ал
более пластичные адаптационные механизмы
Ведение пациента в системе домашнего парентерального питания с
выполнением аутологичных реконструкций кишечника в более поздний период
Лучшим вариантом ПП на первом году жизни мы считаем
индивидуально
приготовленные мешки с ПП и инфузионными растворами:
 Глюкоза 20 % + аминовен инфант 10 % + водорастворимые витамины +
микроэлементы + дипептид N(2)-L-аланил-L-глутамин (вопрос о применении
решается индивидуально).
 Параллельно: солевые растворы и электролиты.
 Параллельно: СМОФЛипид 20 % и жирорастворимые витамины.
С возраста 9-12 месяцев возможно применение
многокамерных контейнеров с ПП

11. Схемы парентеральной нутритивной поддержки в зависимости от варианта
СКК
пациент первого года жизни с СКК: ультракороткий вариант резидуальной
тонкой кишки – менее 50 см в условиях наличия толстой кишки
 экскреция фекальной энергии НИЖЕ, что обусловлено более низкой
экскрецией углеводов;
 экскреция жиров возрастает пропорционально укорочению
тонкой кишки.
НЕОБХОДИМО:
средние потребности в углеводах примерно14 г/кг/сутки;
 максимальные дозы жиров до 3,5-4 г/кг/сутки;
 потребности в белках: 2,5 г/кг/сутки
расчет вводимой жидкости 100 мл/кг/сутки

12. Схемы парентеральной нутритивной поддержки в зависимости от варианта
СКК
пациент первого года жизни с СКК: длина резидуальной тонкой кишки 50-
70 см в условиях отсутствия толстой кишки
 высокая экскреция углеводов определяет значительную экскрецию
фекальной энергии;
 значительные потери жидкости и электролитов
НЕОБХОДИМО:
 средние потребности в углеводах примерно16-18 г/кг/сутки;
 дозы жир до 2,5-3 г/кг/сутки;
 потребности в белках: 2,5-3 г/кг/сутки
 расчет вводимой жидкости от 130 мл/кг/сутки

13. Принципы энтерального питания у детей с
СКК
Более раннее начало ЭП после инициальной резекции или последующих
реконструктивных операций.
Длительный фракционный режим ЭП предпочтителен, особенно в период
ранней интестинальной адаптации.
Предпочтение следует отдавать грудному молоку у детей первого года
жизни или стандартным полимерным смесям у пациентов других возрастных
групп.
Пероральное кормление у детей первого года жизни должно быть
инициировано как можно раньше во избежание утери сосательных и
глотательных рефлексов.
Пероральный прием твердой пищи необходимо начинать с 4-6 месяцев. Это
важно для стимуляции оральной моторной активности, профилактики
нарушений процессов жевания и глотания, а так же во избежание
формирования расстройств пищевого поведения.
Olieman JF1
, Penning C, Ijsselstijn H, Escher JC, Joosten KF, Hulst JM, Tibboel D
Enteral nutrition in children with short-bowel syndrome: current evidence and recommendations for the clinician.
J Am Diet Assoc. 2010 Mar;110(3):420-6.

14. Энтерального питания у детей с СКК в ранний адаптационный
период
 Инициация: растворы для оральной регидратации и олигомерные питательные
смеси
Режим продленной фракционной инфузии с получасовыми паузами 4 раза в
сутки
 После аутологичных реконструкций кишечника:
инициация ЭП возможна на 5-7 сутки после операции через интестинальный
интубатор;
изначально ЭП осуществляется в рамках трофического, со скоростью введения
питательных смесей не более 25 мл/кг/сутки.
После аутологичных реконструкций кишечника:
удаления интестинального интубатора в сроки на 10-14 послеоперационные сутки;
в сформировавшее гастростомическое отверстие устанавливается низкопрофильная
гастростомическая трубка для дополнительной энтеральной поддержки.
После инициальных резекций и аутологичных реконструкций кишечника:
ранее восстановление перорального кормления.

15. Схема энтерального питания у детей с
СКК
базисные кормления через рот согласно индивидуально разработанной
диете
сипинг растворов для пероральной регидратации и
питательных смесей в течение всего периода бодрствования
фракционное ночное введение питательных смесей через
гастростому.
Оптимальная скорость введения ПС
через гастростому – не более 3 ккал/мин.

16. Пероральная регидратация у детей с
СКК
 готовые растворы для пероральной регидратации:
гипоосмолярные, с концентраций натрия 60 ммоль/л и глюкозы ≤ 90 ммоль/л.
уникальный механизм сочетанного транспорта глюкозы, Na и воды,
осуществляемого транспортером SGTL1
Всасывание половины суточного количества воды из тонкой
кишки

17. Пероральная регидратация у детей с
СКК
ФОРМУЛА:
готовые растворы для пероральной регидратации + 50 г/л
рисового крахмала + 10-20 мг/л цинка
Цинк ингибирует цАМФ-активируемую секрецию хлора путем селективной
блокады базолатеральных K+
каналов

18. Принципы энтерального питания при разных вариантах СКК у детей

19. Расчет энтеральной толерантности: % энтерально усвоенных калорий от
общей энергетической потребности организма
Принятое количество нутриентов НЕ равняется метаболизированному
 При отсутствии анализа метаболизированных продуктов с помощью
бомбовой калориметрии - ориентироваться на примерную абсорбционную
способность резидуального кишечника
Принципы энтерального питания у детей с СКК
Estívariz CF1
.
Nutrient intake from habitual oral diet in patients with severe short bowel syndrome li
ving in the southeasternUnited States. Nutrition. 2008 Apr;24(4):330-9

20. Пациентке А исполнилось 14,5 лет.
Две аутологичных реконструкции в
анамнезе: STEP 7 лет назад
и аутовставка из толстой кишки в
середину степпированной кишки 5 лет
назад. Общая протяженность тонкой
кишки в настоящее время около 40 см
Изначально: 15 см резидуальной
тонкой кишки при наличии толстой
Парентеральная нутритивная
поддержку 3 раза в неделю в рамках
домашнего ПП, по 12 часов в ночной
период.
ВЕС 46 кг, рост 161 см
Пубертат протекает гармонично

21. Пациентке А исполнилось 5 лет.
 5 лет после ХТ диффузной
гемангиомы брюшной полости
4 года после аутологичной
реконструкции кишечника по STEP.
Общая протяженность тонкой кишки в
настоящее время около 66 см
Изначально: 40 см резидуальной
тонкой кишки при наличии толстой
 ВЕС 15,5 кг, рост 100 см
Полная энтеральная автономия,
3 года без ПП.
Благодарю ЗА внимание