Доклад с XVI Межрегиональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" 21-22 апреля 2016 г.

1. Вашура А.Ю.
ФГБУ «ФНКЦ Детской Гематологии, Онкологии и Иммунологии
им. Дмитрия Рогачева»,
г. Москва

2.  Нарушения нутритивного статуса у детей
после ТГСК связаны с целым комплексом
компрометирующих факторов
 Особенности проводимой терапии при ТГСК
приводят к выраженным метаболическим
нарушениям и тканевому дисбалансу
 В литературе накапливаются данные о связи
нутритивной недостаточности с высокой
частотой осложнений противоопухолевой
терапии и плохим прогнозом у детей с
различными злокачественными опухолями

3.  Это делает необходимым проведение
предтрансплантационного скрининга и
постоянного мониторинга нутритивного
статуса у детей в посттрансплантационном
периоде
 Необходимость адекватной оценки
нутритивного статуса ребенка является
аргументом для исследования
возможностей дополнительных
неинвазивных диагностических тестов для
мониторинга тканевого состава тела

4. Научное обоснование и внедрение в практику
комбинированного применения
биоимпедансометрии и антропометрии для
комплексной оценки нутритивного статуса и
тканевого состава тела у детей в период
подготовки к ТГСК и в раннем
посттрансплантационном периоде

5. Исследование проводилось на базе ФГБУ «Российская
Детская Клиническая Больница» и ФГБУ «ФНКЦ Детской
Гематологии, Онкологии и Иммунологии им. Дмитрия
Рогачева» г. Москва
Обследован 121 пациент :
мальчиков – 71 (59%);
девочек – 50 (41%)
Медиана возраста - 6 лет (мин 6 мес, макс 17 лет)
аллоТГСК – 102 аутоТГСК – 19

6. Диагноз
Количество пациентов
Абс. %%
Онкологические
Острый лимфобластный лейкоз 15 12,4
Острый миелобластный лейкоз 32 26,4
Бифенотипический лейкоз 1 0,8
Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз 5 4,1
Хронический миелолейкоз 3 2,5
Лимфома Ходжкина 3 2,5
Неходжкинская лимфома 2 1,7
Миелодиспластический синдром 3 2,5
Нейробластома 10 8,3
Саркома Юинга 1 0,8
Всего 75 62,0

7. Диагноз
Количество пациентов
Абс. %%
Неонкологические
Приобретенная апластическая анемия 17 14,0
Анемия Даймонда-Блекфана 1 0,8
Анемия Фанкони 9 7,4
Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз 3 2,5
Синдром Вискотта-Олдрича 3 2,5
Синдром Чедиака-Хигаши 1 0,8
ТКИН 4 3,3
Гипер-IgM синдром 2 1,7
Хроническая гранулематозная болезнь 1 0,8
Лимфопролиферативный синдром 1 0,8
Остеопетроз 1 0,8
Синдром Гурлера 1 0,8
Лейкодистрофия 1 0,8
Рассеянный склероз 1 0,8
Всего 46 38,0
ИТОГО 121 100

8.  Вес
 Рост
 Индекс массы тела (ИМТ)
вес(кг)/рост2(м2)
 Окружность плеча (ОП)
 Кожно-жировая складка над
трицепсом (КЖСТ)
 Окружность мышц плеча (ОМП)
ОМП (мм) = ОП (мм) – 3,14 х КЖСТ (мм)

9. Прибор АВС-01 («Медасс», Москва)
Обследование по стандартной схеме, при частоте
зондирующего тока 50кГц
Оцениваемые параметры
- Жировая масса (ЖМ), кг
- Тощая масса (ТМ), кг
- Скелетно-мышечная масса (СММ), кг
- Активная клеточная масса (АКМ), кг
- Фазовый угол (ФУ), град

10.  Индекс жировой массы (иЖМ)
▪ иЖМ = ЖМ (кг)/Рост2 (м)2
 Индекс скелетно-мышечной массы (иСММ)
▪ иСММ = СММ (кг)/Рост2 (м)2
 Соотношение АКМ/ТМ (доля активной
клеточной массы в тощей массе тела)

11. Энергопотребность покоя (ЭПП) измерялась метаболографом Express CCM
(Medgraphics, USA)
Исследование проводилось
утром натощак, в положении
больного полусидя.
Исследование проводилось в
течение 15 минут.

13. В соответствии с разработанным алгоритмом,
первое комплексное обследование пациентов
проводилось перед началом кондиционирования,
затем выполнялся посттрансплантационный
мониторинг на сроках
+10-25
+45-60
+90-110 дни

14. медиана
25%-75%
мин-макс
ДК 10-25 45-60 90-110
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
ИМТ,кг/м2
p < 0,05 p < 0,05
p < 0,05
p > 0,05
p > 0,05
Примечания. ДК – показатель ИМТ до кондиционирования; значение р над столбиками
указывает на достоверность разницы величин ИМТ на данном этапе и до
кондиционирования; значение р между столбиками указывает на достоверность разницы
величин ИМТ на данном и предшествующем этапах наблюдения

15. медиана
25%-75%
мин-макс
ДК 10-25 45-60 90-110
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
ОМП,см
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
p > 0,05 p > 0,05
Примечания. ДК – показатель ОМП до кондиционирования; значение р над столбиками
указывает на достоверность разницы величин ОМП на данном этапе и до
кондиционирования; значение р между столбиками указывает на достоверность разницы
величин ОМП на данном и предшествующем этапах наблюдения

16. медиана
25%-75%
мин-макс
ДК 10-25 45-60 90-110
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
иСММ,кг/м2
p < 0,05
p < 0,01 p < 0,01
Примечания. ДК – показатель иСММ до кондиционирования; значение р над столбиками
указывает на достоверность разницы величин иСММ на данном этапе и до
кондиционирования

17. медиана
25%-75%
мин-макс
ДК 10-25 45-60 90-110
0
5
10
15
20
25
30
35
КЖСТ,мм
p < 0,01
p < 0,01
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
Примечания. ДК – показатель КЖСТ до кондиционирования; значение р над столбиками
указывает на достоверность разницы величин КЖСТ на данном этапе и до
кондиционирования; значение р между столбиками указывает на достоверность разницы
величин КЖСТ на данном и предшествующем этапах наблюдения.

18. медиана
25%-75%
мин-макс
ДК 10-25 45-60 90-110
0
2
4
6
8
10
12
14
иЖМ,кг/м2
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
Примечания ДК – показатель иЖМ до кондиционирования; значение р над столбиками
указывает на достоверность разницы величин иЖМ на данном этапе и до
кондиционирования.

19. 10 12 14 16 18 20 22
ОМП, cм
2
3
4
5
6
7
8
9
10
иСММ,кг/м2
r = 0,82

20. 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32
КЖСТ, мм
0
2
4
6
8
10
12
14
иЖМ,кг/м2
r = 0,86

21. медиана
25%-75%
мин-макс
ДК 10-25 45-60 90-110
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
АКМ/ТМ
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
Примечания. ДК – показатель АКМ/ТМ до кондиционирования; значение р над столбиками
указывает на достоверность разницы величин АКМ/ТМ на данном этапе и до
кондиционирования.

22. медиана
25%-75%
мин-макс
ДК 10-25 45-60 90-110
1
2
3
4
5
6
7
8
ФУ,град
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
Примечания. ДК – показатель ФУ до кондиционирования; значение р над столбиками
указывает на достоверность разницы величин ФУ на данном этапе и до кондиционирования.

23. Анализировались показатели нутритивного статуса пациентов
перед кондиционированием

24.  стероидный диабет;
 эрозивный или язвенный гастродуоденит/энтероколит
с геморрагическим синдромом;
 длительно персистирующий (более 30 дней) или
волнообразно рецидивирующий (в течение 2 и более
месяцев) гастродуоденит/энтероколит, не
сопровождающийся кровотечением;
 панкреатит, подтвержденный показателями
панкреатической амилазы и липазы в биохимическом
анализе крови, длительностью более 30 дней, или
деструктивный панкреатит (панкреонекроз);
 мукозит II степени и выше, длительностью более 14
дней;

25.  веноокклюзионная болезнь;
 токсическая нефропатия длительностью более 30
дней;
 геморрагический цистит длительностью более 14
дней;
 токсикодермия с длительностью клинических
проявлений более 30 дней;
 энцефалопатия токсического либо инфекционного
генеза;
 тяжелая токсическая полинейропатия;
 септический шок;
 острая почечная недостаточность;
 сердечно-сосудистая недостаточность степени IIа и
выше;
 дыхательная недостаточность степени IIа и выше;

26.  уровень гранулоцитов в периферической
крови после приживления трансплантата
ниже 1,0 х 103/мкл 14 дней подряд и более
 уровень гранулоцитов в периферической
крови после приживления трансплантата
ниже 1,0 х 103/мкл длительностью менее 14
дней подряд, но выявляемый повторно и
суммарно продолжающийся более 30 дней
в течение первых 100 дней после ТГСК

28. медиана
25%-75%
мин-макс
нет есть
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
7,5
8,0
ФУ,град
p < 0,05
медиана
25%-75%
мин-макс
нет есть
0,25
0,30
0,35
0,40
0,45
0,50
0,55
0,60
0,65
АКМ/ТМ
p < 0,05
Примечания. «Нет» – не было тяжелых осложнений в раннем посттрансплантационном
периоде (до +100-го дня); «есть» – были тяжелые осложнения в раннем
посттрансплантационном периоде. (U-критерий Манна-Уитни)

29. АКМ/ТМ Тяжелые осложнения
Всего
n (%)Есть
n (%)
Нет
n (%)
< 0,45 21 (87,5) 3 (12,5) 24 (100)
≥ 0,45 14 (53,8) 12 (46,2) 26 (100)
Фазовый
угол
(град.)
Тяжелые осложнения
Всего
n (%)Есть
n (%)
Нет
n (%)
≤4 19 (100) 0 19 (100)
>4 16 (51,6) 15 (48,4) 31 (100)
p-уровень: точный критерий Фишера < 0,05
p-уровень: точный критерий Фишера < 0,001

30. АКМ/ТМ
Гипофункция трансплантата
Всего
n (%)Есть
n (%)
Нет
n (%)
< 0,45 11 (64,7) 6 (35,3) 17 (100)
≥ 0,45 5 (23,8) 16 (76,2) 21 (100)
p-уровень: χ2 (Пирсона) < 0,05; точный критерий Фишера < 0,05
Фазовый угол
(град.)
Гипофункция трансплантата
Всего
n (%)Есть
n (%)
Нет
n (%)
≤4 11 (73,3) 4 (26,7) 15 (100)
>4 5 (21,7) 18 (78,3) 23 (100)
p-уровень: точный критерий Фишера < 0,01

32. ОМП
(перцентиль)
Тяжелые осложнения
Всего
n (%)Есть
n (%)
Нет
n (%)
≤ 10 35 (81,4) 8 (15,6) 43 (100)
> 10 21 (36,2) 37 (63,8) 58 (100)
p-уровень: χ2 (Пирсона) < 0,001; точный критерий Фишера < 0,001
Р о с т
(перцентиль)
Тяжелые осложнения
Всего
n (%)Есть
n (%)
Нет
n (%)
< 15 17 (94,4) 1 (5,6) 18 (100)
≥ 15 7 (28,0) 18 (72,0) 25 (100)
p-уровень: χ2 (Пирсона) < 0,001; точный критерий Фишера < 0,001

33. 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5
Время после ТГСК, годы
ОМП > 10 перц
ОМП ≤ 10 перц
76% ± 0,057 (CI95 64-87)
42% ± 0,081 (CI95 26-58)
P = 0,001

34. 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5
время после ТГСК, годы
ОМП > 10 перц
ОМП ≤ 10 перц
37% ± 0,075 (CI95 25-55)
14% ± 0,047 (CI95 7-27)
р = 0,009

35. 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5
Время после ТГСК, годы
ОМП ≤ 10 перц
ОМП > 10 перц
71% ± 0,077 (CI95 56-86)
37% ± 0,114 (CI95 15-59)
p = 0,03

36. 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5
Время после ТГСК, годы
ОМП > 10 перц
ОМП ≤ 10 перц
83% ± 0,079 (CI95 67-98)
47% ± 0,129 (CI95 21-72)
p = 0,012

37. Проведено 97 измерений энергопотребности покоя
методом непрямой калориметрии
у детей в период с 0 по +100 день после ТГСК

38. Еизм1 /Евыч2
(%%)
Количество измерений
90-110 33,0 %
> 110 4,1 %
50-90 37,9 %
< 50 25 %
1 Еизм – энергия основного обмена, измеренная с помощью непрямой
калориметрии
2 Евыч – энергия основного обмена, вычисленная по формулам ВОЗ

39. Выводы

40. 1. В раннем периоде после ТГСК отмечается отрицательная динамика
нутритивного статуса (уменьшение ИМТ, АКМ и ФУ) и тканевый дисбаланс с
относительным преобладанием жирового компонента, уменьшением скелетно-
мышечной ткани и соматического пула белка (снижение ОМП).
2. Определение ИМТ не учитывает тканевый состав тела, поэтому для адекватной
оценки нутритивного статуса и его динамики целесообразно применять этот
показатель в комплексе с БИА.
3. При низких значениях показателей (ФУ≤ 4 град и АКМ/ТМ < 0,45, рост < 15
перцентиля и ОМП ≤ 10 перцентиля), характеризующих нутритивный статус,
измеренных до кондиционирования, существенно увеличен риск развития
тяжелых осложнений раннего посттрансплантационного периода.
4. Низкие значения ОМП (≤ 10 перцентиля) у детей до начала кондиционирования
ассоциированы с достоверно более низкой бессобытийной выживаемостью по
сравнению с пациентами, имеющими высокие значения ОМП (> 10 перцентиля),
соответственно, 42% и 76% (р<0,01), а так же с более высоким риском
трансплантационной токсичности, соответственно, 37% и 14% (р<0,01).

41. 6. При низких значениях показателей (ФУ≤4 град и АКМ/ТМ<0,45),
характеризующих нутритивный статус, измеренных до
кондиционирования, существенно увеличен риск гипофукции
трансплантата в раннем посттрансплантационном периоде.
7. Коррекция нутритивного статуса должна быть включена в качестве
обязательного компонента в комплексную подготовку детей к ТГСК, так
как нутритивная недостаточность, имеющаяся до начала
кондиционирования, повышает риск развития тяжелых осложнений в
раннем посттрансплантационном периоде и существенно ухудшает
прогноз для пациентов.
8. У 63% детей в раннем посттрансплантационном периоде существенно
снижается энергопотребность покоя (до 50% от расчетной), что
необходимо учитывать при расчете объема нутритивной поддержки во
избежание гипералиментации.

44. Сокращения: ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз; АА – апластические анемии; ХМЛ –
хронический миелолейкоз; ЮММЛ – ювенильный миеломоноцитарный лейкоз; ОМЛ –
острый миелолейкоз; ПИД+ВрС – первичные иммунодефициты и врожденные синдромы;
МДС – миелодиспластический синдром; ГЛГ – гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
Диагноз или
группа
нозологий
Осложнения
есть, ОМП
низкий
% Осложнений
нет, ОМП
низкий
% Осложнения
есть, ОМП
норма
% Осложнений
нет, ОМП
норма
%
ОЛЛ 4 11 0 0 2 10 5 14
АА 8 23 2 25 4 19 7 19
ХМЛ 1 3 0 0 0 0 0 0
Саркома Юинга 0 0 0 0 0 0 1 3
ЮММЛ 3 9 0 0 1 5 1 3
Лимфомы 1 3 0 0 3 14 0 0
ОМЛ 8 23 4 50 6 29 8 22
Нейробластомы 4 11 0 0 1 5 6 16
ПИД + ВрС 4 11 2 25 3 14 8 22
МДС 0 0 0 0 0 0 1 3
ГЛГ 2 6 0 0 1 5 0 0

45.  Фазовый угол - арктангенс отношения реактивного
и активного сопротивлений тканей тела,
измеренных на частоте 50 кГц и характеризует
состояние клеточных мембран (биофизическое
отражение АКМ) (Baumgartner et al., 1988; Николаев с соавт.,
2009; Bosy-Westphal et al., 2006)
 Активная клеточная масса - совокупность клеток
организма, потребляющих основную часть
кислорода и энергии, выделяющих большую часть
углекислого газа, т.е. активно участвующих в
обмене веществ (Forbes et al., 1987; Николаев с соавт., 2009)