Доклад с XVI Межрегиональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" 21-22 апреля 2016 г.

1. Нутритивно-метаболическая
терапия при ОРДС:
обсуждаем спорные моменты
А.И.Ярошецкий, С.О.Васильева
Российский национальный исследовательский медицинский университет
Городская клиническая больница №67

2. Есть ли отдельно такая «болезнь» -
ОРДС?
Grau-Carmona T et al. Effect of an enteral diet enriched with EPA, GLA and anti-oxidants on the outcome of mechanically ventilated, critically ill, septic patients. Clin
Nutr 2011; 30: 578-584
Heyland DK et al.A RCT of glutamine and antioxidants in critically ill pts. N Engl J Med 2013; 368: 1489-97

3. Одинаков ли ОРДС?
ОРДС при травме≢
≢ОРДС при ожогах≢
≢ОРДС при панкреонекрозе≢
≢ОРДС при свином гриппе!!

4. ОРДС- ограничение
объема жидкости

5. ОРДС и стратегия
инфузионной терапии
Murphy CV et al. The importance of fluid management in ALI secondary to septic shock. Chest 2009; 136: 102-9
Летальность,
ИТТ: недели
ДостаточнаяДостаточная «Недолив» «Недолив»
Отр баланс Отр баланс «Перелив»«Перелив»
ИТТ в первые сутки

6. ОРДС и стратегия
инфузионной терапии
Murphy CV et al. The importance of fluid management in ALI secondary to septic shock. Chest 2009; 136: 102-9
Летальность,
ИТТ: недели
ДостаточнаяДостаточная «Недолив» «Недолив»
Отр баланс Отр баланс «Перелив»«Перелив»
ИТТ в первые сутки

7. ОРДС и стратегия
инфузионной терапии
Murphy CV et al. The importance of fluid management in ALI secondary to septic shock. Chest 2009; 136: 102-9
Летальность,
ИТТ: недели
ДостаточнаяДостаточная «Недолив» «Недолив»
Отр баланс Отр баланс «Перелив»«Перелив»
ИТТ в первые сутки

8. Калории при ОРДС

9. Недокорм при ОРДС
• Трудности отлучения от ИВЛ
• Увеличение респираторных инфекций
• ...

10. Недокорм и ВАП
Faisy C et al. Early ICU energy deficit is a risk factor for St.aureusVAP. Chest 2011; 140(5): 1254-60
Кумулятивный энергобаланс перед БАЛ, ккал
ЧастотавыявленияSt.aureusвБАЛ,%
р=0,01
>-4730
(n=18)
-4731;-10300
(n=36)
-10301;-15875
(n=19)
>-15875
(n=3

11. Перекорм при ОРДС
• Трудности отлучения от ИВЛ
(гиперкапния, липогенез, гипергликемия,
ОПен)
• ...

12. Перекорм при ОРДС
Talpers SS et al. Nutritionally associated increased carbon dioxide production. Excess total calories vs high proportion of carbohydrate
calories. Chest 1992; 102: 551-5
Энергия

13. Непрямая калориметрия
• Точная оценка потребности пациента в
калориях - не перекормить!
• Измерение RQ - не перекормить, можно
подобрать соотношение жиры/углеводы?
• На сегодняшний день внедрена методология
непрямой калориметрии через маску!!!

14. Белок и ОРДС
Отрицательный азотистый баланс
Атрофия
дыхательных мышц
(250 г белка=1 кг
мышц)-
невозможность
отлучения от ИВЛ
Снижение
иммунитета-ВАП
Нарушение синтеза
протеинов
сурфактанта?

15. Белок при критических
состояниях
Allingstrup MJ et al. Provision of protein and energy in relation to measured requirements in ICU patients. Clin Nutr 2012; 31: 462-8
0,8 г/кг
1,5 г/кг
1,1 г/кг

16. Углеводы при ОРДС

17. Надо ли ограничивать
углеводы при ОРДС?
У пациентов с ХОБЛ состав парентерального питания
должен быть смещен в сторону липидов как источника
энергии, так как ПП, основанное на глюкозе, увеличивает
выделение CO2 (В). Недостаточно доказательств о
преимуществе одних видов жировых эмульсий перед
другими
Anker SD et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: on carfiology and pneumology. Clin Nutr 2009; 28: 455-60

18. • Больные с ХОБЛ - самостоятельное
дыхание -рекомендации для них!!!
• Больные с ОРДС - респираторная
поддержка - полный контроль за
выведением CO2!
• Ограничить углеводы при ожирении,
гиперкапнии!
Надо ли ограничивать
углеводы при ОРДС?

19. ОРДС и омега-3: в
чем загвоздка?

20. Омега-3: биохимия и
фармакокинетика

21. Сколько омега-3 должно
быть в клетке?
• Японцы - более 8%
• Американцы - менее 6%
• Дельфины - 16%
Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2014 Feb-Mar;90(2-3):55-9. doi: 10.1016/j.plefa.2013.12.005. Epub 2013 Dec 19.
Unexpected similarity in RBC DHA and AA levels between bottlenose dolphins and humans.
Harris WS1, Schmitt TL2.

22. Успеют ли энтеральные омега-3
встроиться в мембрану? ДА! Но мало
Kagan I…Singer P et al. Preemptive enteral nutrition enriched with EPA, GLA and and antioxidants in severe multiple trauma: a prospective, randomized, double
blind study. Intensive Care Med 2015; published online 12 february 2015
Глюкоза всего 34% небелковых калорий!!!
66% небелковых калорий - липиды!!!!
РКИ, n=120, тяжелая травма
Oxepa Pulmocare

23. Успеют ли энтеральные омега-3
встроиться в мембрану? НЕ ВСЕ!
Kagan I…Singer P et al. Preemptive enteral nutrition enriched with EPA, GLA and and antioxidants in severe multiple trauma: a prospective, randomized, double
blind study. Intensive Care Med 2015; published online 12 february 2015
Глюкоза всего 34% небелковых калорий!!!
66% небелковых калорий - липиды!!!!
РКИ, n=120, тяжелая травма
Oxepa Pulmocare

24. Парентеральное введение n-3
Simoens CM…YA Carpentier et al. Inclusion of 10% fish oil in mixed medium-chain triacylglycerol–longchain triacylglycerol emulsions increases plasma
triacylglycerol clearance and induces rapid eicosapentaenoic acid (20:5n3) incorporation into blood cell phospholipids. Am J Clin Nutr 2008;88: 282–8
При инфузии омега-3 добровольцам
в тромбоцитах и лейкоцитах
увеличивается только EPA!!!

25. Почему надо вводить
омега-3 парентерально?
Исходно Через 1 час Через 6 часов
EPA (% of total FA) 0.48 ± 0.17 0.66 ± 0.2* 0.86 ± 0.19*
Rohrer M, Chioléro RL, Soguel-Alexander L, Voirol P, Henri H, Tappy L, Carpentier YA, Berger MM. Kinetics and membrane in
polyunsaturated fatty acids administrated as a 1 hour fast infusion. Clinical Nutrition Supp
Инфузия омега-3 0,2 г/кг в течение 3 ч, 8 добровольцев

26. 8 добровольцев:
- инфузия MCT/LCT+Glu+AminoA 4 дня подряд до достижения ТГ 3 ммоль/л
- перерыв
- инфузия MCT/LCT/n-3+Glu+AminoA 4 дня подряд до достижения ТГ 3 ммоль/л
Парентеральное введение:
LCT/MCT/n-3 vs LCT/MCT? Тромбоциты
С20-4,n-6
DHA,n-3
EPA,n-3
Simoens CM…YA Carpentier et al. Inclusion of 10% fish oil in mixed medium-chain triacylglycerol–longchain triacylglycerol emulsions increases plasma
triacylglycerol clearance and induces rapid eicosapentaenoic acid (20:5n3) incorporation into blood cell phospholipids. Am J Clin Nutr 2008;88: 282–8

27. 8 добровольцев:
- инфузия MCT/LCT+Glu+AminoA 4 дня подряд до достижения ТГ 3 ммоль/л
- перерыв
- инфузия MCT/LCT/n-3+Glu+AminoA 4 дня подряд до достижения ТГ 3 ммоль/л
Парентеральное введение:
LCT/MCT/n-3 vs LCT/MCT? Тромбоциты
С20-4,n-6
DHA,n-3
EPA,n-3
Simoens CM…YA Carpentier et al. Inclusion of 10% fish oil in mixed medium-chain triacylglycerol–longchain triacylglycerol emulsions increases plasma
triacylglycerol clearance and induces rapid eicosapentaenoic acid (20:5n3) incorporation into blood cell phospholipids. Am J Clin Nutr 2008;88: 282–8
Только 1,5% за 5 дней парентерального введения!!!

28. 8 добровольцев:
- инфузия MCT/LCT+Glu+AminoA 4 дня подряд до достижения ТГ 3 ммоль/л
- перерыв
- инфузия MCT/LCT/n-3+Glu+AminoA 4 дня подряд до достижения ТГ 3 ммоль/л
Парентеральное введение:
LCT/MCT/n-3 vs LCT/MCT? Лейкоциты
С20-4,n-6
DHA,n-3
EPA,n-3
Simoens CM…YA Carpentier et al. Inclusion of 10% fish oil in mixed medium-chain triacylglycerol–longchain triacylglycerol emulsions increases plasma
triacylglycerol clearance and induces rapid eicosapentaenoic acid (20:5n3) incorporation into blood cell phospholipids. Am J Clin Nutr 2008;88: 282–8

29. 8 добровольцев:
- инфузия MCT/LCT+Glu+AminoA 4 дня подряд до достижения ТГ 3 ммоль/л
- перерыв
- инфузия MCT/LCT/n-3+Glu+AminoA 4 дня подряд до достижения ТГ 3 ммоль/л
Парентеральное введение:
LCT/MCT/n-3 vs LCT/MCT? Лейкоциты
С20-4,n-6
DHA,n-3
EPA,n-3
Simoens CM…YA Carpentier et al. Inclusion of 10% fish oil in mixed medium-chain triacylglycerol–longchain triacylglycerol emulsions increases plasma
triacylglycerol clearance and induces rapid eicosapentaenoic acid (20:5n3) incorporation into blood cell phospholipids. Am J Clin Nutr 2008;88: 282–8
Только 1,5% за 5 дней парентерального введения!!!

30. Линолевая (n-6) и
гамма-линоленовая (n-6) кислоты:
за воспаление?

31. Метаболизм линолевой и гамма-линоленовой
кислот

32. Метаболизм линолевой и гамма-линоленовой
кислот
Линолевая кислота (n-6) (LCT)

33. Метаболизм линолевой и гамма-линоленовой
кислот
Гамма-линоленовая кислота (n-6)
Линолевая кислота (n-6) (LCT)

34. Метаболизм линолевой и гамма-линоленовой
кислот
Гамма-линоленовая кислота (n-6)
дигомо-гамма-линоленовая кислота
(n-6)
Линолевая кислота (n-6) (LCT)

35. Метаболизм линолевой и гамма-линоленовой
кислот
Гамма-линоленовая кислота (n-6)
дигомо-гамма-линоленовая кислота
(n-6)
Арахидоновая кислота
(провоспалительная) (n-6)
Линолевая кислота (n-6) (LCT)

36. Метаболизм линолевой и гамма-линоленовой
кислот
Гамма-линоленовая кислота (n-6)
дигомо-гамма-линоленовая кислота
(n-6)
Арахидоновая кислота
(провоспалительная) (n-6)
элонгация - выше в нейтрофилах, эритроцитах,
Линолевая кислота (n-6) (LCT)

37. Метаболизм линолевой и гамма-линоленовой
кислот
Гамма-линоленовая кислота (n-6)
дигомо-гамма-линоленовая кислота
(n-6)
Арахидоновая кислота
(провоспалительная) (n-6)
элонгация - выше в нейтрофилах, эритроцитах,
десатурация - выше в печени, почках, мозге, кишке
Линолевая кислота (n-6) (LCT)

38. Метаболизм линолевой и гамма-линоленовой
кислот
Гамма-линоленовая кислота (n-6)
дигомо-гамма-линоленовая кислота
(n-6)
Арахидоновая кислота
(провоспалительная) (n-6)
элонгация - выше в нейтрофилах, эритроцитах,
десатурация - выше в печени, почках, мозге, кишке
Ответ индивидуален…
Линолевая кислота (n-6) (LCT)

39. Всегда ли омега-6 (линолевая кислота)
(LCT) усиливают воспаление? НЕТ!!!
• Активность десатураз при критических состояниях
снижена - метаболизм тормозится на уровне ДГЛК -
она встраивается в мембраны вместо арахидоновой
кислоты
• Линолевая кислота не может просто так усилить
воспаление!
• ДГЛК угнетает синтез лейкотриенов и способствует
образованию PgE1 - легочного вазодилятора

40. Метаболизм гамма-линоленовой кислоты -
как распределяются кислоты
Johnson MM et al. Dietary supplementation with GLA alters fatty acid content and eicosanoid production in healthy humans. J Nutr 1997; 127: 1435-44
3 недели приема ГЛК

41. Метаболизм гамма-линоленовой кислоты -
как распределяются кислоты
Johnson MM et al. Dietary supplementation with GLA alters fatty acid content and eicosanoid production in healthy humans. J Nutr 1997; 127: 1435-44
3 недели приема ГЛК
В мембранах значимо растет долько ДГЛК!!!

42. Метаболизм гамма-линоленовой кислоты -
АА или DHLA в нейтрофилах?
Нейтрофилы не могут элонгировать DHLA в АА

43. Омега-3: исследования
при ОРДС

44. Содержание омега-3 снижена при
риске ОРДС и особенно при ОРДС
Kumar KV et al. Oxidant stress and essential FA on its with risk and established ARDS. Clinical Chimica Acta 2000; 298: 111-20

45. 3 нашумевших исследования по
магическому действию «Оксепы»….
• Gadek, 1999
• Singer, 2006
• Pontes-Arruda, 2006

46. Энтеральные омега-3 при ОРДС -
Singer (2006)
Singer P et al. Benefit of an enteral diet enriched with EPA and GLA in ventilated its with ALI. Crit Care Med 2006; 34: 1033-38
Pulmocare Oxepa
Открытое, n=95, ОРДС, группа «Оксепа» моложе, ожирение, меньше
хирургических, лучше податливость

47. Энтеральные омега-3 при ОРДС -
Singer (2006)
Singer P et al. Benefit of an enteral diet enriched with EPA and GLA in ventilated its with ALI. Crit Care Med 2006; 34: 1033-38
Pulmocare Oxepa
Открытое, n=95, ОРДС, группа «Оксепа» моложе, ожирение, меньше
хирургических, лучше податливость
Различия по PaO2/FiO2 с 4-7 сут вряд ли связаны с питанием -
скорее различия рекрутабельности альвеол вследствие разных
диагнозов, ИМТ…!!!

48. Энтеральные омега-3 при ОРДС -
Singer (2006)
Singer P et al. Benefit of an enteral diet enriched with EPA and GLA in ventilated its with ALI. Crit Care Med 2006; 34: 1033-38
Pulmocare Oxepa
Открытое, n=95, ОРДС, группа «Оксепа» моложе, ожирение, меньше
хирургических, лучше податливость

49. Энтеральные омега-3 при ОРДС -
Singer (2006)
Singer P et al. Benefit of an enteral diet enriched with EPA and GLA in ventilated its with ALI. Crit Care Med 2006; 34: 1033-38
Pulmocare Oxepa
Различия по исходам чаще связаны с диагнозом, степенью СПОН!
Открытое, n=95, ОРДС, группа «Оксепа» моложе, ожирение, меньше
хирургических, лучше податливость

50. Энтеральные омега-3 при ОРДС -
Pontes-Arruda (2006)
МРКИ, n=165, тяжелый сепсис 80%/ СШ 20%, ОРДС 100%
Pontes-Arruda A et al. Effects of enteral feeding with EPA, GLA and antioxidants in MV its with severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 2325-33
Pulmocare
Oxepa

51. Энтеральные омега-3 при ОРДС -
Pontes-Arruda (2006)
МРКИ, n=165, тяжелый сепсис 80%/ СШ 20%, ОРДС 100%
Pontes-Arruda A et al. Effects of enteral feeding with EPA, GLA and antioxidants in MV its with severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 2325-33
Pulmocare
Oxepa
Такие различия по PaO2/FiO2 с 4-7 сут вряд ли связаны с питанием -
скорее различия рекрутабельности альвеол вследствие разных диагнозов…!!!
К 4-м суткам при ОРДС PaO2/FiO2 обычно выше 200 у большинства (кроме гриппа
А(H1N1)!!!

52. Энтеральные омега-3 при ОРДС -
Pontes-Arruda (2006)
МРКИ, n=165, тяжелый сепсис 80%/ СШ 20%, ОРДС 100%
Pontes-Arruda A et al. Effects of enteral feeding with EPA, GLA and antioxidants in MV its with severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 2325-33
Pulmocare
Oxepa
Такие различия по PaO2/FiO2 с 4-7 сут вряд ли связаны с питанием -
скорее различия рекрутабельности альвеол вследствие разных диагнозов…!!!
К 4-м суткам при ОРДС PaO2/FiO2 обычно выше 200 у большинства (кроме гриппа
А(H1N1)!!!

53. Энтеральные омега-3 при ОРДС -
Pontes-Arruda (2006)
МРКИ, n=165, тяжелый сепсис 80%/ СШ 20%, ОРДС 100%
Pontes-Arruda A et al. Effects of enteral feeding with EPA, GLA and antioxidants in MV its with severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 2325-33
Pulmocare
Oxepa
Такие различия по PaO2/FiO2 с 4-7 сут вряд ли связаны с питанием -
скорее различия рекрутабельности альвеол вследствие разных диагнозов…!!!
К 4-м суткам при ОРДС PaO2/FiO2 обычно выше 200 у большинства (кроме гриппа
А(H1N1)!!!
Обычная динамика
PaO2/FiO2 при ОРДС!!!

54. Энтеральные омега-3 при ОРДС -
Pontes-Arruda (2006)
Pulmocare
Oxepa
Pontes-Arruda A et al. Effects of enteral feeding with EPA, GLA and antioxidants in MV its with severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 2325-33
МРКИ, n=165, тяжелый сепсис 80%/ СШ 20%, ОРДС 100%

55. Энтеральные омега-3 при ОРДС -
Pontes-Arruda (2006)
Pulmocare
Oxepa
Pontes-Arruda A et al. Effects of enteral feeding with EPA, GLA and antioxidants in MV its with severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 2325-33
МРКИ, n=165, тяжелый сепсис 80%/ СШ 20%, ОРДС 100%
Различия по исходам чаще связаны с диагнозом, степенью СПОН!

56. Проблема в контрольной
группе?
• Pulmocare - высоколипидное провоспалительное
питание, не являтся стандартом в ЭП!!!

57. Почему такого не может быть?
Или спекуляции по омега-3…

58. От чего зависит PaO2/FiO2
и прогноз ОРДС?

59. От чего зависит PaO2/FiO2
и прогноз ОРДС?

60. От чего зависит PaO2/FiO2
и прогноз ОРДС?
• От причины - ДИАГНОЗА!!! Прогноз при гриппе хуже, чем при жировой
эмболии, тяжелой травме!!!

61. От чего зависит PaO2/FiO2
и прогноз ОРДС?
• От причины - ДИАГНОЗА!!! Прогноз при гриппе хуже, чем при жировой
эмболии, тяжелой травме!!!
• От рекрутабельности альвеол - при плохой рекрутабельности прогноз
хуже

62. От чего зависит PaO2/FiO2
и прогноз ОРДС?
• От причины - ДИАГНОЗА!!! Прогноз при гриппе хуже, чем при жировой
эмболии, тяжелой травме!!!
• От рекрутабельности альвеол - при плохой рекрутабельности прогноз
хуже
• От гомогенности повреждения легких

63. От чего зависит PaO2/FiO2
и прогноз ОРДС?
• От причины - ДИАГНОЗА!!! Прогноз при гриппе хуже, чем при жировой
эмболии, тяжелой травме!!!
• От рекрутабельности альвеол - при плохой рекрутабельности прогноз
хуже
• От гомогенности повреждения легких
• От ведущего механизма - первичный ОРДС (пневмония) или вторичный
(ССВР)

64. От чего зависит PaO2/FiO2
и прогноз ОРДС?
• От причины - ДИАГНОЗА!!! Прогноз при гриппе хуже, чем при жировой
эмболии, тяжелой травме!!!
• От рекрутабельности альвеол - при плохой рекрутабельности прогноз
хуже
• От гомогенности повреждения легких
• От ведущего механизма - первичный ОРДС (пневмония) или вторичный
(ССВР)
• От сопутствующих заболеваний

65. От чего зависит PaO2/FiO2
и прогноз ОРДС?
• От причины - ДИАГНОЗА!!! Прогноз при гриппе хуже, чем при жировой
эмболии, тяжелой травме!!!
• От рекрутабельности альвеол - при плохой рекрутабельности прогноз
хуже
• От гомогенности повреждения легких
• От ведущего механизма - первичный ОРДС (пневмония) или вторичный
(ССВР)
• От сопутствующих заболеваний
• От индекса массы тела

66. Goodman et al.ARDS due to pulmonary and extrapulmonary causes: CT, clinical and functional correlations: Radiology
1999;213:545-552
КТ легких:
«матовое стекло» или «консолидация»

67. Goodman et al.ARDS due to pulmonary and extrapulmonary causes: CT, clinical and functional correlations: Radiology
1999;213:545-552
КТ легких:
«матовое стекло» или «консолидация»
Рекрутабельно! РЕЕР!
PaO2/FiO2 на 4-е сутки будет 250!

68. Goodman et al.ARDS due to pulmonary and extrapulmonary causes: CT, clinical and functional correlations: Radiology
1999;213:545-552
КТ легких:
«матовое стекло» или «консолидация»
Не-рекрутабельно! ЭКМО?
PaO2/FiO2 на 4-е сутки останется 100!
Рекрутабельно! РЕЕР!
PaO2/FiO2 на 4-е сутки будет 250!

69. Goodman et al.ARDS due to pulmonary and extrapulmonary causes: CT, clinical and functional correlations: Radiology
1999;213:545-552
КТ легких:
«матовое стекло» или «консолидация»
Не-рекрутабельно! ЭКМО?
PaO2/FiO2 на 4-е сутки останется 100!
Рекрутабельно! РЕЕР!
PaO2/FiO2 на 4-е сутки будет 250!
При планировании исследований по омега-3 при ОРДС
ОБЯЗАТЕЛЬНА КТ-стратификация
перед включением в группы!!!

71. При планировании исследований по омега-3 при ОРДС
перед включением в группы
ОБЯЗАТЕЛЬНА стратификация по:
диагнозу
ИМТ
ВБД
податливости (в том числе, и грудной стенки)
параметрам ИВЛ - РЕЕР!!!
сепсис/не-сепсис
…!!!

73. В протоколе «3-х магических исследований» эти данные
не представлены!!!

74. Почему такого не может быть?
Или спекуляции по омега-3…
Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. New
Engl J Med 2001, 344:699-709

75. Почему такого не может быть?
Или спекуляции по омега-3…
• Фармакокинетика энтеральных омега-3: только к концу первой недели
достигает целевых концентрации в клетках
Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. New
Engl J Med 2001, 344:699-709

76. Почему такого не может быть?
Или спекуляции по омега-3…
• Фармакокинетика энтеральных омега-3: только к концу первой недели
достигает целевых концентрации в клетках
• Фармакокинетика парентеральных омега-3: чуть лучше…
Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. New
Engl J Med 2001, 344:699-709

77. Почему такого не может быть?
Или спекуляции по омега-3…
• Фармакокинетика энтеральных омега-3: только к концу первой недели
достигает целевых концентрации в клетках
• Фармакокинетика парентеральных омега-3: чуть лучше…
• Коллапс альвеол: омега-3 не открывают коллабированные альвеолы (это
делает давление - РЕЕР- в случае рекрутабельности)
Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. New
Engl J Med 2001, 344:699-709

78. Почему такого не может быть?
Или спекуляции по омега-3…
• Фармакокинетика энтеральных омега-3: только к концу первой недели
достигает целевых концентрации в клетках
• Фармакокинетика парентеральных омега-3: чуть лучше…
• Коллапс альвеол: омега-3 не открывают коллабированные альвеолы (это
делает давление - РЕЕР- в случае рекрутабельности)
• Экссудация альвеол: омега-3 не способны убрать экссудат из альвеол
Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. New
Engl J Med 2001, 344:699-709

79. Почему такого не может быть?
Или спекуляции по омега-3…
• Фармакокинетика энтеральных омега-3: только к концу первой недели
достигает целевых концентрации в клетках
• Фармакокинетика парентеральных омега-3: чуть лучше…
• Коллапс альвеол: омега-3 не открывают коллабированные альвеолы (это
делает давление - РЕЕР- в случае рекрутабельности)
• Экссудация альвеол: омега-3 не способны убрать экссудат из альвеол
• Недостаток сурфактанта: Омега-3 не синтезируют сурфактант
Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. New
Engl J Med 2001, 344:699-709

80. Почему такого не может быть?
Или спекуляции по омега-3…
• Фармакокинетика энтеральных омега-3: только к концу первой недели
достигает целевых концентрации в клетках
• Фармакокинетика парентеральных омега-3: чуть лучше…
• Коллапс альвеол: омега-3 не открывают коллабированные альвеолы (это
делает давление - РЕЕР- в случае рекрутабельности)
• Экссудация альвеол: омега-3 не способны убрать экссудат из альвеол
• Недостаток сурфактанта: Омега-3 не синтезируют сурфактант
• Статистика: какая должна быть мощность исследования, чтобы летальность
снизилась АЖ на 20%!!!??? (вспомните исследования по малым ДО - 861
пациент, снижение летальности всего на 6%, Xigris (PROGRESS) - 14543
пациента - на 17%!!!!)
Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. New
Engl J Med 2001, 344:699-709

81. Энтеральные омега-3
при ОРДС и сепсисе - не нужны (поздно)
МРКИ, n=160, сепсис+ИВЛ, 12 дней ЭП
ОРДС 66/77%, септический шок 20/21%
Grau-Carmona T et al.Effect of an enteral diet enriched with EPA, GLA and antioxidants on the outcome of MV septic pts. Clin Nutr 2011(30); 578-84
OxepaEnsure+

82. Stapleton RD et al. A Phase II Randomized Placebo-Controlled Trial of Omega-3 Fatty Acids for the Treatment of Acute Lung Injury. Crit Care Med 2011;
39(7): 1655–1662
РКИ, n=90, ОПЛ, добавка 9,75 g EPA, 6,75 g DHA 14 дней,
50 лет, травма 40%, СШ 40%, пневмония 14%, PaO2/FiO2 160, PEEP 10!!!!
Энтеральные омега-3 при ОРДС не влияют даже
на цитокиногенез! Stapleton (2011)

83. Энтеральные омега-3 при ОРДС не влияют даже
на цитокиногенез! Stapleton (2011)
Stapleton RD et al. A Phase II Randomized Placebo-Controlled Trial of Omega-3 Fatty Acids for the Treatment of Acute Lung Injury. Crit Care Med 2011;
39(7): 1655–1662
РКИ, n=90, ОПЛ, добавка 9,75 g EPA, 6,75 g DHA 14 дней,
50 лет, травма 40%, СШ 40%, пневмония 14%, PaO2/FiO2 160, PEEP 10!!!!

84. Энтеральные омега-3 при ОРДС не влияют даже
на цитокиногенез! Stapleton (2011)
Stapleton RD et al. A Phase II Randomized Placebo-Controlled Trial of Omega-3 Fatty Acids for the Treatment of Acute Lung Injury. Crit Care Med 2011;
39(7): 1655–1662
РКИ, n=90, ОПЛ, добавка 9,75 g EPA, 6,75 g DHA 14 дней,
50 лет, травма 40%, СШ 40%, пневмония 14%, PaO2/FiO2 160, PEEP 10!!!!
У молодых без пневмонии при протективной ИВЛ -
не влияют ни на что, даже на цитокиногенез легких!!!

85. «Ниша» омега-3 в МКС

86. «Ниша» омега-3 в МКС
• Профилактика ССВР при инфекции

87. «Ниша» омега-3 в МКС
• Профилактика ССВР при инфекции
• Уменьшение степени выраженности ССВР: при сепсисе? при
травме?

88. «Ниша» омега-3 в МКС
• Профилактика ССВР при инфекции
• Уменьшение степени выраженности ССВР: при сепсисе? при
травме?
• Длительное ПП - профилактика органной дисфункции и инфекций

89. «Ниша» омега-3 в МКС
• Профилактика ССВР при инфекции
• Уменьшение степени выраженности ССВР: при сепсисе? при
травме?
• Длительное ПП - профилактика органной дисфункции и инфекций
• Главное: noli nocere - «не навредить»: быстрая утилизация из
русла, отсутствие отрицательного влияния на эндотелий и органы
(как у эмульсий 1-го поколения)!!!

90. Профилактика ССВР и
инфекций

91. Успеют ли энтеральные омега-3
встроиться в мембрану? ДА! Но мало
Kagan I…Singer P et al. Preemptive enteral nutrition enriched with EPA, GLA and and antioxidants in severe multiple trauma: a prospective, randomized, double
blind study. Intensive Care Med 2015; published online 12 february 2015
Глюкоза всего 34% небелковых калорий!!!
66% небелковых калорий - липиды!!!!
РКИ, n=120, тяжелая травма
Oxepa Pulmocare

92. Достаточно ли энтеральных омега-3 для
профилактики ОРДС при травме? НЕТ!!!
Kagan I…Singer P et al. Preemptive enteral nutrition enriched with EPA, GLA and and antioxidants in severe multiple trauma: a prospective, randomized, double
blind study. Intensive Care Med 2015; published online 12 february 2015
РКИ, n=120, тяжелая травма

93. Парентеральные омега-3: профилактика
инфекций и ССВР при травме%
0,0
15,0
30,0
45,0
60,0
сутки
1 2 3 5 7 10
Омега-3 парентерально
Контроль
Ignatenko O,Yaroshetskiy A et al. Fish oil in treatment of severe trauma patients. Intensive Care Med 2010; 36 suppl 2 S136: P0918.
Пневмония, %
p = 0,02 OR 0,8 (0,52-3,2) 31,1
52,9
Тяжелая травма, инфузия омега-3 с 2-х суток

94. Ignatenko O,Yaroshetskiy A et al. Fish oil in treatment of severe trauma patients. Intensive Care Med 2010; 36 suppl 2 S136: P0918.
Парентеральные омега-3: профилактика
инфекций и ССВР при травме
Тяжелая травма, инфузия омега-3 с 2-х суток

95. Омега-3 для профилактики
инфекций в хирургии: мета-анализы
Chen B, ZhouY,Yang P, et al: Safety and efficacy of fish oil-enriched parenteral nutrition regimen on postoperative patients undergoing major abdominal surgery: A
meta-analysis of randomized controlled trials. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010; 34:387–394
Wei C, Hua J, Bin C, et al: Impact of lipid emulsion containing fish oil on outcomes of surgical patients: Systematic review of randomized controlled trials from Europe
and Asia. Nutrition 2010; 26:474–481
• 6 исследований: снижение частоты инфекций, длительности
лечения в стационаре и ОРИТ
• 12 исследований (n=892): Снижение частоты
послеоперационых инфекционых осложнений, длительности
лечения в стационаре

96. BarbosaVM…Calder PC et al. Effects of a fish oil containing lipid emulsion on plasma phosholipid fatty acids, inflammatory markers
and clinical outcome in septic patients: a RCT. Crit Care 2010,14: R5
Моноцентр, РКИ, n=23, пожилые, после операции, SAPS II 45
MCT/LCT
Парентеральное питание при хирургическом «сепсисе»
без СПОН при низком РЕЕР - профилактика ОРДС!!!
Несравнимые группы по ИЛ-6 - работает при
гипервоспалении!!!
MCT/LCTMCT/LCT/n-3

97. Парентеральное питание при хирургическом «сепсисе»
без СПОН при низком РЕЕР - профилактика ОРДС!!!
В обеих группах РЕЕР 5 в течение всего периода!!!!
При непротективной ИВЛ и низком РЕЕР - работает???
Моноцентр, РКИ, n=23, пожилые, после операции, SAPS II 45
MCT/LCT/n-3MCT/LCT
BarbosaVM…Calder PC et al. Effects of a fish oil containing lipid emulsion on plasma phosholipid fatty acids, inflammatory markers
and clinical outcome in septic patients: a RCT. Crit Care 2010,14: R5
PaO2/FiO2 день 6 MCT/LCT MCT/LCT/n3 Р
<200 60 0 <0,001
<300 70 36 0,015
>300 30 64 0,015

98. Профилактика ОРДС при раннем сепсисе:
INTERSEPT (2011)
Pontes-Arruda A et al. EN with EPA, GLA and antioxidants in the treatment of sepsis: results from a multicenter prospective, double-blinded controlled study: the
INTERSEPT study. . Crit Care 2011, 15:R144
МРКИ, n=120
Ensure+
Oxepa
В Ensure+ меньше липидов!!!

99. Профилактика ОРДС и септического шока
при пневмонии у пожилых лежачих пациентов: INTERSEPT
(2011)
Pontes-Arruda A et al. EN with EPA, GLA and antioxidants in the treatment of sepsis: results from a multicenter prospective, double-blinded controlled study: the
INTERSEPT study. . Crit Care 2011, 15:R144
МРКИ, n=120
Ensure+
Oxepa
В Ensure+ меньше липидов!!!

100. Pontes-Arruda A et al. EN with EPA, GLA and antioxidants in the treatment of sepsis: results from a multicenter prospective, double-blinded controlled study: the
INTERSEPT study. . Crit Care 2011, 15:R144
МРКИ, n=120
Ensure+
Oxepa
Профилактика ОРДС и септического шока
при пневмонии у пожилых лежачих пациентов: INTERSEPT
(2011)
В Ensure+ меньше липидов!!!

101. INTERSEPT - ничего нового…

102. INTERSEPT - ничего нового…

103. INTERSEPT - ничего нового…

104. …=барсучий жир при пневмонии!
INTERSEPT - ничего нового…

105. Профилактика инфекций при проведении
длительного ППП: ICU Lipids study (2015)
Grau-Carmona T et al. Influence of n-3 Polyunsaturated Fatty Acids Enriched Lipid Emulsions on Nosocomial Infections and Clinical Outcomes in Critically Ill
Patients: ICU Lipids Study. Crit Care Med 2015; 43:31–39
MCT/LCT/n-3
21%
MCT/LCT
37%
РКИ, n=159, 17 ОРИТ Испании с 2006-2011 гг, ППП в течение 9 дней,
12% инфекций при поступлении (сепсис 45%??, СШ 60%??), 60 лет, хирургия 53%,
экстренные

106. Профилактика инфекций при проведении
длительного ППП: ICU Lipids study (2015)
Grau-Carmona T et al. Influence of n-3 Polyunsaturated Fatty Acids Enriched Lipid Emulsions on Nosocomial Infections and Clinical Outcomes in Critically Ill
Patients: ICU Lipids Study. Crit Care Med 2015; 43:31–39
MCT/LCT/n-3
21 день без НИ
MCT/LCT/n-3
16 дней без НИ
РКИ, n=159, 17 ОРИТ Испании с 2006-2011 гг, ППП в течение 9 дней,
12% инфекций при поступлении (сепсис 45%??, СШ 60%??), 60 лет, хирургия 53%,
экстренные

107. Профилактика инфекций при проведении
длительного ППП: ICU Lipids study (2015)
Grau-Carmona T et al. Influence of n-3 Polyunsaturated Fatty Acids Enriched Lipid Emulsions on Nosocomial Infections and Clinical Outcomes in Critically Ill
Patients: ICU Lipids Study. Crit Care Med 2015; 43:31–39
РКИ, n=159, 17 ОРИТ Испании с 2006-2011 гг, ППП в течение 9 дней,
12% инфекций при поступлении (сепсис 45%??, СШ 60%??), 60 лет, хирургия 53%,
экстренные