Доклад с XVI Межрегиональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" 21-22 апреля 2016 г.

1. Различные варианты сосудистого доступа
для пациентов, получающих
парентеральное питание

2. Информация в этой презентации в основном основана
на практическом опыте использования устройств
сосудистого доступа в течение ˃20 лет работы в
индустрии обеспечения инфузионной терапии
пациентам на дому.
Рекомендуемая статья по этой тематике:
Nutritional Support for the Critically Ill,
Chapter 7 by D.R. Neel, MD, Springer International
Publishing, Switzerland 2016

4. Устройства сосудистого доступа, используемые
для полного или частичного парентерального
питания
• Периферические катетеры
– Периферические катетеры (PIV’s)
– Мидлайны («Средние линии»)
Основные характеристики
– Кратковременный срок службы
– Можно использовать только для препаратов с не высокой
осмолярностью (менее 600 MMs/L)
– Внутренний конец катетера находится в периферической
вене на руке или в подмышечной вене

5. Устройства сосудистого доступа, используемые
для полного или частичного парентерального
питания
• Устройства центрального венозного доступа
– Имплантируемые центральные венозные порты
– Обычные центральные венозные катетеры (ЦВК)
– Периферически-имплантируемые центральные венозные
катетеры (PICC)
– Туннелируемые центральные венозные катетера
• Хикман и Бровиак
• Грошонг

6. Основные характеристики устройств
центрального венозного доступа
– Среднесрочный или продолжительный венозный доступ
(кроме обычных ЦВК)
– Доступ в венозную систему через периферическую или
центральную вену
– Требует знания особой техники установки
– Позволяют вливать препараты с высокой осмолярностью (до
1200 mOsm/L или выше)
– Оптимальное расположение внутреннего конца катетера –
переход верхней полой вены в правое предсердие

8. Обзор устройств сосудистого доступа
(отличия характеристик устройств)
Периферический катетер – низкий риск инфекционных осложнений, низкая стоимость, очень малый
срок использования
Мидлайн - низкий риск инфекционных осложнений, низкая стоимость, средний срок использования
(<4 недель)
PICC - меньший риск инфекционных осложнений, средняя стоимость, короткий или длительный срок
использования, легко удалять
Обычный ЦВК – высокий риск инфекционных осложнений, низкая стоимость, короткий или средней
продолжительности срок использования, сложность фиксации
Туннелируемый ЦВК – меньший риск инфекционных осложнений, сравнимый с PICC, более
дорогостоящие, длительное время использования, хирургически устанавливается и удаляется
Порты – низкий риск инфекционных осложнений, наиболее дорогостоящие, длительное время
использования, хирургически устанавливаются и удаляются, не идеальны для ежедневных инфузий

9. Дополнительная информация
Осложнения, связанные с
обычными ЦВК

10. Ультразвук
• Рекомендован ведущими
организациями, ESPEN, SIR, AVA,
CDC, JCI
• Преимущества использования:
– Обеспечивает тщательную диагностику
– Визуализация вен и окружающих структур
– Позволяет определить размеры вен
– Позволяет видеть конец пункционной иглы
– Снижает риск осложнений

11. 2,5-4 см
4,5-6 см
> 6 см
87.5 %
31.8 %
18.5 %
15 %
2.3 %
Корреляция между степенью риска окклюзии
катетера и положением дистального конца
катетера
Petersen et al, Silicone Venous Access Devices Positioned with Their Tips High in the Superior Vena Cava Are More Likely to Malfunction, Am J Surg 1999, 178:38-41
0,5-2 см
В месте или
ниже
соединения
SVC & RA

12. 6.5%45.2%
16.7%19.0%
1.4%4.2%
0.0%1.5%
5.6%5.6%
Caers, J. et al "Catheter Tip Position as a risk factor for Thrombosis associated with the use of subcutaneous
infusion ports." Support Care Cancer 2005; 13: 325-331.
Тромбоз Окклюзия
Частота осложнений в зависимости от
положения дистального конца катетера в ВПВ

13. 5 вариантов развития катетерных инфекций
• Инфекции, связанные с процедурой установки
• Инфекции места выхода катетера из кожи
• Внутрикатетерные инфекции
• Инфекции связанные с инфузатом
• Другие источники попадания бактерий
(бактериемия)
Инфекции

14. Выбор устройства доступа
ЦВК
• шея: близость к уху, носу и ротовой полости
• подключичная область
• бедренная вена6
PICC
• плечо
(меньшее количество бактерий на коже)
Инфекции
6Avoid using the femoral vein for central venous access in adult patients.
(Category 1A). Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011.

15. Риски, связанные с установкой и
удалением PICC и ЦВК
Risk2 HAC3 PICC ЦВК
Пневмоторакс X X
Воздушная эмболия X Нет данных
X
Катетерные инфекции кровотока X X X
Гемоторакс X
Повреждение сонной/
подключичной/бедренной артерии
Нет
данных
Повреждение плечевой артерии X Нет
данных
Гематома X X
3Hospital-Acquired Conditions and Present on Admission Indicator Reporting Provision. Centers for Medicare & Medicaid Services. ICN 901046 September 2014

16. Осложнения использования ЦВК
Осложнение
Запрещено
стандартами
(IPPS HAC
reportable) 1
PPC
Code2
Стоимость
лечения
одной
инфекции
HAC Cost2
Инфекции
кровотока*
X 54 $12,455 1% 1% - 3% $122.46
Воздушная
эмболия
X 48 $9,350 Не описано 1% $93.50
Пневмоторакс X 49 $4,136 0% 1% - 3% $41.36
Тромбоз 16 $8,607 3% 4%
Гемоторакс 8 $5,165 0% 1% $51.65
Перфорация 42 $3,215 Не описано 0.5% - 1% $16.07
Гематома 64 $712 1% 1% - 3%
Раневой
дефект
64 $712 1% 1%
Флебит 64 $712 4% Не описано
Повреждение
артерии
64 $712 0.5% Не описано
1. Centers for Medicare & Medicaid Services. (2012). Hospital-acquired conditions (HAC) in acute inpatient prospective payment system (IPPS) hospitals;
May 2012.
2. Fuller, R. L., McCullough, E. C., & Averill, R. F. (2011). A new approach to reducing payments made to hospitals with high complication rates. INQUIRY:
The Journal of Health Care Organization, Provision, and Financing, 48(1), 68-83.
3. Dariushnia, S. R., Wallace, M. J., Siddiqi, N. H., Towbin, R. B., Wojak, J. C., Kundu, S., & Cardella, J. F. (2010). Quality improvement guidelines for
central venous access. Journal of Vascular and Interventional Radiology, 21(7), 976-981.
Подключиные
и яремные
катетеры
Риск развития осложнения
(per SIR Central Venous Access CPG) 3
MC-MM-1072
Добавочная
стоимость
лечения
осложнения на
один катетер
PICC

17. PICC или ЦВК
Ситуация ЦВК PICC
Потребность в быстрой установке X
Высокие скорости вливания X
Риск инфицирования Неоднозначные данные
Трахеостомия X
Риск гемостаза (кровотечение) X
Пациенты на ИВЛ и с травмой головы (положение
тренделенбурга для установки катетера) X
Patient expected to require IVT after ICU X
Шейный воротник X
Возможность осуществления лечения на дому X
Стоимость курса лечения в стационаре Выше Ниже

18. • Перед проведением парентерального питания необходима тщательная
оценка пациента и выбор подходящего ему центрального венозного
доступа
• PICC катетеры могут применяться для средней продолжительности
парентерального питания и снижения риска инфекционных осложнений
• Ультразвуковая навигация рекомендуется для использования при
установке любых центральных венозных катетеров
• Порты не являются оптимальным решением для ежедневного режима
вливания препаратов (Q week needle change )
• В основном, туннелируемые катетеры с врастающей манжетой являются
наилучшим выбором для пожизненного парентерального питания
Выводы

19. Спасибо за внимание!