Доклад с XVI Межрегиональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" 21-22 апреля 2016 г.

1. Питательная поддержка в
комплексном лечении курабельных
осложнений противоопухолевой
химиотерапии
Обухова О.А.
ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» МЗ РФ,
г.Москва
21 апреля 2016г., г. С-Петербург

2. Побочные эффекты ПХТ
Токсичность
Гематологическая
Гастроинтестиналь
ная
Гепато-
Нефро-
Кардио-
Осложнения
Инфекционные
Диарея
Метаболические
Тромбо-
геморрагические
Кардиальная
патология
Питательная поддержка
√
√
√
√

3. Показания к проведению
искусственного питания
Кому?
Когда?
Как?
Сколько?
Рекомендации ESPEN
Искусственное питание
показано при наличии
симптомов кахексии
Искусственное питание
(ЭП) должно быть
назначено в течение 24-48
часов, если адекватное
естественное питание не
будет возобновлено в
течение 3 суток.
Bozzetti F., 2009, K.G. Kreymann 2006

4. Показания к проведению
искусственного питания
Кому?
Когда?
Как?
Сколько?
Современная концепция питательной
терапии
Раннее начало энтерального
питания
Адекватное обеспечение макро- и
микронутриентами
Тщательный контроль уровня
глюкозы
Активная терапевтическая стратегия,
позволяющая улучшить
результаты лечения
McClave S.A., 2014

5. Показания к проведению
искусственного питания
Кому?
Когда?
Как?
Сколько?
Режим питательной поддержки
Энергетическая составляющая: 25-30
ккал/кг МТ в сутки
Качественный состав: обязательно – жиры
(1,3-1,6 г/кг МТ в сутки), витамины,
микронутриенты
Уменьшение доли ω-6 ЖК (соевое масло) и
замена их на ω-3 и ω-9 ЖК
Применение витаминов
Белки: минимум – 1 г/кг МТ в сутки,
целевые значения – 1,2-2,0 г/кг МТ в сутки
Общий объём жидкости ≤ 30 мл/кг МТ в
сутки
Салтанов А.И., 2014

6. Энергопотребности, измеренные при
помощи непрямой калориметрии
Показатель
До начала
лечения
7-8 сутки
МТ, кг 58,6 ± 4,6 59,1 ± 3,9
ИМТ, кг/кв. метр 21,5 ± 2,7 21,8 ± 3,2
ОЭП, ккал/кг МТ/сут. (Х-Б) 30,8 ± 3,99 30,9 ± 4,2
ОЭП, ккал/кг МТ/сут. (Н-К) 24,8 ± 4,1 25,8 ± 3,6
Обухова О.А., соавт, 2014

7. Искусственное питание
Гастроинтестинальная токсичность
(мукозит)
Возникает на 7-10 сутки
Продолжается 7-14 дней
Сопровождается: повреждением слизистой ЖКТ
( I - IV ст) от ротоглотки до прямой кишки
Клиника: боль, тошнота, рвота, диарея (до 20 раз в сутки)
Запор и перфорация стенки кишки (бевоцизумаб)
Результат:
1. обезвоживание, ↓ Na, K, Mg, ацидоз
2. тяжелые метаболические расстройства
3. отказ от противоопухолевого лечения
Зависит от препарата,
его суммарной дозы,
режима ПХТ

8. Факторы риска

9. Цель исследования: оценить эффективность
полуэлементных питательных смесей в комплексном
лечении острой формы ААД тяжелого течения у
госпитализированных онкологических больных
Обоснование исследования: Инфекционные
осложнения противоопухолевого лекарственного
лечения требуют применения антибактериальной
терапии, знáчимым последствием которой является
ААД, которая может приводить к тяжелой
дегидратации, развитию ССВР, необходимости
проведения интенсивной терапии

10. Дизайн исследования
Обследовано 48 пациентов (20 мужчин) в возрасте от
58 до 72 лет с различной опухолевой локализацией,
у которых в течение 2-8 недель после проведения
антибактериальной терапии появилась диарея (10-15
раз в сутки), не связанная с лекарственным
мукозитом и осложнившаяся развитием
дегидратации
Всем больным после восстановления водно-
электролитного баланса инфузией кристаллоидов
назначалось краткосрочное полное парентеральное
питание (ППП) трехкомпонентными растворами.

11. Дизайн исследования
Больные случайным образом были разделены на 2
группы
Больным ОГ при уменьшении количества дефекаций до
3-4 раз дополнительно назначалось энтеральное
сипинговое полуэлементное питание (Нутриэн-
элементаль), больным КГ – энтеральная смесь,
содержащая TGF-β2 фактор (противовоспалительный
фактор роста) 500 мл напитка в сутки, дробно, около 50
мл в час.
На 7-8 сутки ППП прекращалось, больные переводились
на специализированную диету с дополнительным
приемом питательной смеси (500 мл) в течение 2-3 дней.
На 10-11 сутки дополнительное энтеральное питание
отменялось, больные получали диетическое питание с
назначением пробиотиков.

12. Энтеральные смеси
TGF-β2 смесь
Создана для лечения НЯК,
болезни Крона
Создана на основе казеина
Сохранены естественные
противовоспалительные факторы
роста, содержащиеся в
непастеризованном молоке,
которые способствуют
уменьшению воспаления в
кишечнике
На 100 мл смеси:
Энергия 100 ккал
Белок 3,6 гр
Углеводы 10,8 грамма
Жиры 4,6 грамма
Осмолярность 315 мОсм/л
Полуэлементная смесь
Создана для лечения энтеропатий
Белковый компонент:
ферментативный на 100%
гидролизат сывороточного белка
(источник разветвленных АК)
Наличие ди- и трипептидов
способствует легкому и
полноценному усвоению смеси
при энтеропатиях
На 100 мл смеси:
Энергия 100 ккал
Белок 4,1 гр
Углеводы 13,7 гр
Жиры 3,2 гр
Осмолярность 340 мОсм/л

13. Дизайн исследования
Лабораторное обследование:
Бактериологическое исследование кала на наличие токсинов А/В
Cl. difficile и патогенной кишечной группы.
День поступления, 7 и 14 день лечения: APACHE II, ИМТ, общий
белок, альбумин, электролиты (калий, натрий, ионизированный
кальций, магний, органические фосфаты), функциональные пробы
печени в сыворотке крови, азотемия.
Фиксировалась длительность диареи (стул 4 и более раз за сут.).
Частота рецидива оценивалась через 28 дней.
Статистическая обработка данных проведена при помощи
статистической программы «Биостат 4.0». Данные представлены
как среднее значение ± стандартное отклонение. Для оценки
статистических различий был использован двусторонний критерий
Стьюдента и критерий Кси-квадрат.

14. Результаты исследования
ОГ КГ ОГ КГ
Режим ПП ППП ППП р ПП + ЭП ПП + ЭП р
Ē,
ккал/кгМТ
сутки
24,81 ± 2,5 25,12 ± 1,95 > 0,05 32,56 ± 3,29 32,97 ± 2,55 > 0,05
Углеводы,
г/кгМТ сут
2,89 ± 0,29 2,94 ± 0,23 >0,05 3,96 ± 0,4 3,78 ± 0,29 > 0,05
Жиры,
г/кгМТ сут 0,87 ± 0,09 0,88 ± 0,07 > 0,05 1,12 ± 0,11 1,24 ± 0,09 < 0,05
Белки,
г/кгМТ сут 1,16 ± 0,12 1,18 ± 0,09 > 0,05 1,48 ± 0,15 1,46 ± 0,11 > 0,05
Данные представлены как M±m
Режим питательной поддержки

15. Результаты исследования
Общий белок
Альбумин
Электролиты
Билирубин
Печеночные ферменты
Азотемия
APACHE II
ИМТ
p>0,05
Длительность диареи
КГ: 4,63 ± 1,06 дней
ОГ: 4,96 ± 0,91 дней
Частота рецидивов
КГ: 12,5%
ОГ: 11,9%
p>0,05
p>0,05
Стоимость лечения
TGF-β2
П/эл. смесь
= 1,87

16. Обсуждение
Назначение комплексной программы искусственного
питания помогает справиться с ААД в короткие
сроки.
Применение специализированных питательных
смесей помогает «закрепить эффект»
Использование полуэлементных смесей
способствует регрессу диареи также эффективно, как
и назначение TGF-β2 смеси
Возможно, это связано с обратимостью поражения
слизистой кишечника и отсутствием НЯК у
обследованных больных
Стоимость лечения полуэлементной смесью
«Нутриэн-элементаль» почти в два раза дешевле

17. Некоторые особенности
Предпочтение вкусовых отдушек не выявлено.
ЭП назначалось дробно, по 3-4 ст. ложки каждый час.
Предлагалось запивать ЭП водой, добавлять в обычные блюда, принимать
его перед традиционным приёмом пищи.
Исключались «запахи кухни», резкие ароматы (например, парфюмерии).
ЭП представлялось как лекарство, которое помогает выжить.
После 5-7 дней приёма дополнительного ЭП пациенты стараются от него
отказаться, важно объяснить необходимость лечения энтеральной смесью.
Обмен веществ увеличивался за счёт физической нагрузки

18. Выводы
Применение полуэлементных
энтеральных отечественных смесей в
комплексной терапии ААД у
онкологических больных, получающих
лекарственное противоопухолевое
лечение, оправданно и экономически
выгодно

24. Спасибо за внимание!