Доклад с 15 Межрегиональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" 21-22 мая 2015 г

1. Анализ адекватности
нутриционной поддержки
у больных
хирургического профиля
(собственное исследование)
Струков Е.Ю.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии ВМедА им. С.М. Кирова
Санкт-Петербург, 2015 г.

2. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Одним из основных факторов, влияющих на исход хирургического заболевания, являются
нарушения питания.
Около 50% хирургических больных подпадает под разработанные ВОЗ критерии белково-
энергетической недостаточности по данным литературы.
Влияние нутриционного статуса на частоту осложнений и смертность в послеоперационном
периоде отмечено во множестве ретроспективных и проспективных исследований
Недостаточность питания является независимым фактором риска увеличения частоты
инфекционных осложнений, а также увеличения смертности, длительности пребывания в
стационаре и финансовых затрат.
 Одним из основных факторов, влияющих на исход хирургического
заболевания, является нарушение питания
Engelman, D.T. Impact of body mass index and albumin on morbidity and mortality after cardiac
surgery / J.Thorac Cardiovasc Surg. – 1999. – Vol. 118 (5). – P. 866–873.
 Около 50% хирургических больных подпадает под разработанные
ВОЗ критерии белково-энергетической недостаточности
Парентеральное и энтеральное питание: национальное руководство /
под. ред. М.Ш. Хубутия, Т.С. Попова, А.И. Салтанов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 800 с.
 Влияние нутриционного статуса на частоту осложнений и
смертность в послеоперационном периоде отмечено во множестве
ретро- и проспективных исследований
Ryan AM1, Healy LA, Power DG, Rowley SP, Reynolds JV. Short-term nutritional implications
of total gastrectomy for malignancy, and the impact of parenteral nutritional support.
Clin Nutr. 2007 Dec;26(6):718-27.
Thomas PA, Berbis J, Falcoz PE, Le Pimpec-Barthes F, Bernard A, Jougon J, Porte H,
Alifano M, Dahan M National perioperative outcomes of pulmonary lobectomy for cancer:
the influence of nutritional status.; EPITHOR Group. Eur J Cardiothorac
Surg. 2014 Apr;45(4):652-9

3. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Недостаточность питания является независимым фактором риска
увеличения частоты инфекционных осложнений, а также увеличения
смертности, длительности пребывания в стационаре и финансовых
затрат. Недостаточность питания является независимым фактором
риска увеличения частоты инфекционных осложнений, а также
увеличения смертности, длительности пребывания в стационаре и
финансовых затрат.
 Недостаточность питания является независимым фактором риска
увеличения частоты инфекционных осложнений, смертности,
длительности пребывания в стационаре и финансовых затрат
Lim, S.L. et al. Malnutrition and its impact on cost of hospitalization, length of stay, readmission
and 3-year mortality. Clin Nutr. 2012 Jun;31(3):345-50..
 Своевременное назначение истощенным пациентам опти-мальной
нутриционной поддержки, уменьшало количество послеопера-
ционных осложнений в 2-3, а летальности – в 7 раз.
Mullen, J.L. Reduction of operative morbidity and mortality by combined preoperative and
postoperative nutritional support / J.L. Mullen, G.P. Buzby, D.C. Mattews et al. //
Ann.Surg. – 1980. – Vol. 192, № 5. – P. 604-613.

4. АКЕ* ESPEN** ASPEN***
Энергия, ккал/кг/сут
20-25 – нестабильное состояние
25-35 – стабильное состояние
не более
2000
20-35
Аминок-ты, г/кг/сут 1,0 – 1,5 1,0 – 1,5 1,0 – 2,0

5. Объем
субстратного
обеспечения
Энергия
(ккал/кг/сутки)
Белок
(гркг/сутки)
Примечания
Минимально
целесообразный
20-25 0.8-1.0 Нестабильное
состояние
Средний 25-30 1.2-1.5 Стабильное состояние с
умеренным
катаболизмом
Максимально
целесообразный
35-40 1.5-2.0 Стабильное состояние с
выраженным
катаболизмом

6. Адекватность искусственного лечебного питания
пациентов хирургического профиля в многопрофильном
стационаре (cобственные данные)

7. Основные задачи
 Определить нуждаемость в искусственном питании пациентов
хирургического профиля, находящихся на лечении в ОРИТ, и
оценить его структуру
 Оценить адекватность удовлетворения энергетических и
пластических потребностей пациентов при проведении
искусственного питания

8. Дизайн исследования
1. Опрос начальников ОАРИТ клиник ВМедА им. С.М. Кирова
(по результатам работы за 2014 г.)
2. Ретроспективный анализ 452 историй болезни (по резуль-
татам работы за 2013 - 2014 гг.)

9. 1. Определение энергетических потребностей пациента по
уравнению Харриса-Бенедикта (с учетом поправочных
коэффициентов)
2. Расчет белковых потребностей пациента исходя из минимальных
(1 г белка/кг массы тела) и оптимальных (1,5 г белка/кг массы
тела) значений
3. Изучение карт интенсивной терапии и расчет энергетической
ценности и белковой составляющей полученной за сутки нутри-
ционной поддержки
4. Сопоставление полученных результатов
Дизайн исследования

10. Возраст пациентов от 19 до 89 лет (62,8±16,3 лет).
Без признаков истощения. ИМТ от 20,04 кг/м2 до 39,21 кг/м2
(25,72±3,49 кг/м2).
Мужчины составили 53,3%, 46,7% - женщины.
71% (более чем две трети) - после оперативных вмешательств на
органах брюшной полости;
29% - консервативное лечение по поводу различной острой
хирургической патологии.

11. Результаты исследования

12. Среднее число больных (n) в год в ОАиР ВМеда,
потребность их в нутриционной поддержке (%)

13. Структура нутриционной поддержки

14. Реализация энтерального питания :
Силиконовые и
полиуретановые
зонды до 25%
13%
2%
49%
36%
Гастральный зонд
Еюнальный зонд
Гастростома
Сипинг

15.  в 90% случаев использовалось центральное парентеральное питание
 с этой целью наиболее часто применяли препараты типа «3 в 1» (76%)
 типа или «2 в 1» – в 17-18%
 в 42% случаев добавляли жировые эмульсии
 «флаконную методику» использовали в 10-12%
Реализация парентерального питания :

16. Назначение НП в виде парентерального или
энтерального питания в большинстве случаев
происходило своевременно, согласно концепции
«ранней» НП
 43,8% НП начинали в первые 24 ч от момента
поступления пациентов в ОАиР
 42,1% – в период до 48 ч

17. Определение энергетической потребности пациентов
проводилось в 82 - 83% случаев
 Наиболее часто (66,6%) использовали эмпирический
подход
 38,6% ориентировались на расчетный метод с помощью
уравнения Харриса-Бенедикта
 Метод непрямой калориметрии для определения
энергетических потребностей рутинно использовался в
единичных случаях

18. Энергетическое обеспечение

19. Энергетическое обеспечение

20. Рекомендуемые потребности по количеству
получаемого белка (1,5 г/кг ИМТ) по
полученным данным (Ме) компенсируются
только к 8 суткам лечения!
Пластическое обеспечение

21. Фармаконутриенты не имели широкого применения
в практике НП
 Парентеральное использование глутамина 25-30%
 Омега-3 жирных кислот 25 %
 Витаминные и микроэлементные комплексы использовались менее чем в
трети случаев (25%)

22. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
 Нуждаемость реанимационных пациентов хирургического профиля в нутриционной
поддержке высокая (38%). В структуре искусственного питания преобладало
смешанное (64,9%).
 Назначение НП в виде парентерального или энтерального питания в большинстве
(86%) случаев происходило своевременно. Однако при принятии решения часто
использовался эмпирический подход.
 Назначенное пациентам в ОРИТ искусственное питание, в энергетическом плане, не
соответствовало расчетным энергопотребностям вплоть до 7-х суток лечения.
 До 8-х суток лечения среднее значение полученного белка при проведении
нутриционной поддержки было недостаточным и не достигало 1,5 г/кг массы тела.
Обеспечение белком в объеме 1 г/кг массы тела достигалось только к 7-м суткам
лечения.

23. Благодарю за внимание!