Документ посвящен нутритивной поддержке пациентов в нейрореанимации, подчеркивая важность искусственного питания в лечении критических состояний. Обсуждаются рекомендации по количеству необходимых калорий и белка, а также предпочтительные методы их доставки, а именно энтеральное питание, несмотря на возможные осложнения. Также рассматриваются методы предотвращения осложнений при энтеральном питании и важность использования непрямой калориметрии для расчета энергетических потребностей.

1. Нутритивная поддержка
пациентов в
нейрореанимации
www.nsicu.ru
Кирилл Юрьевич Крылов
Санкт-Петербург, 2015г
ФГБНУ НИИ Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко
XV Межрегиональная научно-практическая конференция
«Искусственное питание и инфузионная терапия больных
в медицине критических состояний

2. Почему искусственное
питание это важно?
Ведь существует много других
первоочередных задач!

4. А как же питание?
Гемодинамика
Оксигенация Инфузия
Нутритивная терапия

5. Питание – это
метод интенсивной
терапии!

6. F.Hammarqvist, J.Wernerman, S.Allison 2008
Нейроэндокринная
стресс-реакция
Протеолиз
в периферических тканях
Отрицательный
азотистый баланс
Глюконеогенез
Мобилизация субстратов
глюкоза/глютамин/ЖК
Увеличенный
REE
Инсулино-
резистентность
Задержка
жидкости

7. Начало энтерального
питания
Первые 24 часа с момента
поступления в ОРИТ
стандартными
высокобелковыми смесями
K. Kreymann et al 2006

8. Основные проблемы
Сколько белка и энергии необходимо
пациенту
Как доставить пациенту все нутриенты
Как избежать возможных осложнений
задачи

9. Задача № 1
А сколько необходимо пациенту
энергии и белка?

10. Стартовая терапия – 20-25 ккал/кг/сут – острая фаза
25-30 ккал/кг/сут – фаза восстановления

11. Совпадение только 1/3
стационарных больных

12. Сравнение расчетных и
реальных показателей ЭЗП
ЭЗПХ-Б
ЭЗПНК
Ebb Катаболическая Анаболическая
Фазы
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
ЭЗП,ккал
Крылов К.Ю. 2013 (неопубликовано)

13. Уравнение Харриса-
Бенедикта
Создано для расчета
основного обмена у
здоровых людей

14. Непрямая калориметрия
В настоящее время для
определения уровня основного
обмена, у нейрохирургических
пациентов, «золотым»
стандартом является
метод непрямой калориметрии
A. Bhardwaj, M. Mirski, 2010

15. Вариабельность ЭЗП
Mean
Min-Max
ЕВВ Катаболическая Анаболическая
Фазы
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55ккал/кг/сут
50
ккал/кг
34
ккал/кг
16
ккал/кг
18
ккал/кг
38
ккал/кг
18
ккал/кг
Крылов К.Ю. 2013 (неопубликовано)

16. не менее
80%
но и не более
100%

17. Ни больше ни меньше!

18. ЭЗП по фазам
Mean
Min-Max
ЕВВ Катаболическая Анаболическая
Фазы
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55ккал/кг/сут
25,5±4,4 ккал/кг/сут 27,7±7,1 ккал/кг/сут 26,9±5,6 ккал/кг/сут
Крылов К.Ю. 2013 (неопубликовано)

19. Стартовая терапия – 20-25 ккал/кг/сут – острая фаза
25-30 ккал/кг/сут – фаза восстановления

20. Белок
Потребности в белке у
нейрохирургического
пациента из расчета
1,5-2,0 г/кг/сут
A. Bhardwaj, M. Mirski, 2010

21. Потребности в белке
Потери азота (г/сут) = мочевина мочи
(ммоль/л) Х объем мочи (л) Х 28/1000
К полученному числу прибавим 4 (это
внемочевые потери азота)
Известно что 1 г азота = 6,25 г белка
Потери белка (г/сут) = потери азота
(г/сут) Х 6,25

22. Задача № 2
А как доставить пациенту все
нутриенты?

23. Почему энтерально?
Энтеральный путьЭнтеральный путь
введения питания -
приоритетный путь
введения.
M. Russel et al 2002; K. Kreymann et al 2006

25. Частота нарушений функции
ЖКТ
от 50 до 62%50 до 62% всех
больных в ОРИТ
A. Dive et. al., 1994, M. Tarling et. al. 1997, J. Ritz, 1999, J. Montejo, 1999,
G. Mutlu et. al., 2001, M. Ritz et. al., 2004 A. Reintam et. al., 2009

26. Частота возникновения ЖКД – 75%
83% - гастропарез

27. Но это не должно
останавливать!
Энтеральное питание
должно
продолжаться!
A. Guillaume, 2012

28. Система для энтерального
питания
Автоматическое
проведение энтерального
питания
Точное дозирование
Автоматическая
гидратация пациента
энтерально
Меньшее число
осложнений энтерального
питания
Меньшая нагрузка на мед.
персонал

29. Абсолютные
противопоказания
A. Weimann et. al., 2006, Справочник по клиническому питанию, 2010

30. Относительные
противопоказания
Справочник по клиническому питанию, 2014

31. Даже у пациента
нейрохиругического профиля?
Причинами нарушения
толерантности к энтеральному
питанию может быть
абдоминальная патология
Острый холецистит
Острый панкреатит

32. Диарейный сидром в ОРИТ
Жидкий стул 3 раза в день и более с
потерей воды более 200-250 г/сут
P. Lankisch et al. 2006, P. Wiesen et al. 2006
Диарея развивается
у 14-30% больных в ОРИТ
Menard-Katcher P., Lichtenstein G., 2014

33. Патофизиологические
механизмы развития диареи
Menard-Katcher P., Lichtenstein G., 2014

34. Диарейный сидром в ОРИТ
В ОРИТ НИИ Нейрохирургии
у 45-50% больных развивается
диарея
Со стулом выделялись
Грамотрицательные бактерии

35. Типы диареи и связь с
питанием
Тип диареи Пример Ответ на
голодание
Секреторная Медикаменты, Cl.
difficile toxin
нет
Осмотическая Питание,
антибиотик-
ассоциированная
(АОД)
Прекращается
через 1 день
Воспалительная Cl. difficile toxin Снижается объем
Связанная с
моторикой
Чрезмерный рост
бактерий
Снижается объем

36. Лечение диареи
Симптоматическая (восстановление гомеостаза)
Отмена слабительных, сорбитола, антибиотиков
Лечение малабсорбции, воспалительных
заболеваний кишки
Снижение скорости введения энтерального
питания
Снижение осмолярности энтеральной смеси
Деконтаминация (только при обнаружении
Clostridium difficile)
A. Blaser, M. Malbrain et al., 2012

37. Система для энтерального
питания
Автоматическое
проведение энтерального
питания
Автоматическая
гидратация пациента
энтерально
Меньшее число
осложнений энтерального
питания
Меньшая нагрузка на мед.
персонал

38. -8000 ккал – могут быть
осложнения
-10000 ккал – 100%
осложнения!
(-130ккал/сут)

39. Пациенты не способные получать ЭП в
течение трех дней,
должны начать получать ПП в течение 24-48
часов
Если пациент не может полностью покрывать
свои потребности
за счет ЭП, в течение 2 дней следует
рассмотреть назначение ДПП

40. Задача № 3
Как избежать возможных осложнений?

41. Основные осложнения ЭП
Высокий остаточный объем
желудка и рвота (аспирация)
Неправильное положение
зонда
Диарея

42. Способ введения
БОЛЮСНОЕБОЛЮСНОЕ
 В настоящее время практически не должно
использоваться (в остром периоде)
 Проводится только через желудочный зонд с
сохраненной функцией пищеварения
 Максимальный объем 300мл
В.М. Луфт и соавт, 2010

43. Способ введения
КАПЕЛЬНОЕ (непрерывное)
Наиболее предпочтительное!
Введение начинают со скорости 50мл/час и
постепенно увеличиваю на 25мл/ч в сутки до
достижения необходимой скорости (но не более
125мл/час)
Продолжительность введения должна быть 18-20
часов
В.М. Луфт и соавт, 2010

44. Заключение
1. Для расчета необходимых энергетических
потребностей у пациента нейрохирургического
профиля следует использовать непрямую
калориметрию
2. Обеспечивать пациента необходимым
количеством белка из расчета 1,5-2,0 г/кг/сут
3. При отсутствии возможности проведения
непрямой калориметрии обеспечивать пациента
энергией из расчета 25-30 ккал/кг/сут
4. Для адекватной доставки всех необходимых
субстратов при необходимости использовать
комбинированое питание
5. Для минимизации осложнений энтерального
питания следует использовать специальные
энтероматы

46. Спасибо за внимание!
Вопросы?
Отделение реанимации и интенсивной
терапии
НИИ нейрохирургии им Н.Н. Бурденко
kkrylov@nsi.ru