Доклад с XVI Межрегиональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" 21-22 апреля 2016 г.

1. ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ГРУППЫ НУТРИТИВНОЙ ТЕРАПИИ В
ФЕДЕРАЛЬНОМ НАУЧНО-КЛИНИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ
ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ, ОНКОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ
ИМЕНИ ДМИТРИЯ РОГАЧЕВА
2016
1

2. 8
5059
7246
9157
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
2011 2012 2013 2014
Количество госпитализаций
2
8
1337 1565
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г.
Количество
первичных пациентов
1512
8
1512
2011
2436
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2011 2012 2013 2014
Количество пациентов,
находившихся на лечении

3. Зачем создавать группу
нутритивной поддержки?

4. Распространенность нутритивной
недостаточности в онкопедиатрии
• До 46% детей с онкологическими заболеваниями имеют
признаки нутритивной недостаточности (Brinksma et al, 2012)
• Меньшая частота у пациентов с ОЛЛ (7-15%)
• Гораздо более высокая частота у детей с солидными опухолями
(30-50%)
• Огромная значимость, учитывая потребность в нутриентах и
энергии для адекватного физического развития (роста) ребенка
• Распространенность НН увеличивается в процессе терапии

5. Последствия нутритивной
недостаточности
• Снижение толерантности химиотерапии –
необходимость снижения интенсивности/изменения
схемы (Halton JM et al, 1999)
• Увеличение риска инфекционных и иных осложнений
• Снижение выживаемости у детей с опухолями,
• Увеличение риска летальности во время терапии ОЛЛ,
• Увеличение риска рецидива,
• Увеличение частоты послеоперационных осложнений,
• Снижение качества жизни,
• Увеличение пребывания в больнице и суммарной
стоимости терапии

6. Влияние терапии
• В процессе химиотерапии меняется соотношение
тощей и жировой массы
• Распределение в организме и эффективность
противоопухолевых препаратов зависят от состава
тела
• Снижение тощей и увеличение жировой массы
нарушает оптимальное распределение
медикаментов
• Увеличение содержания жировой ткани на фоне
кортикостероидной терапии может приводить к
снижению эффективности терапии ОМЛ (Barker et al, 2009)
и ОЛЛ (Etan Orgel et al., 2014)

7. Нутритивный статус и исходы
заболевания
%
Correia et al, 1999
*
*
* p<0.01

8. Нутритивный статус, длительность
госпитализации и стоимость лечения
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Длительность лечения Стоимость лечения Доп. уход после выписки
Норма НН
Дни RUB
%
* *
*
* p<0.05

10. Факторы риска развития нутритивной
недостаточности
• Сама опухоль с гиперкатаболизмом и интоксикацией,
• Интенсивная химиотерапия с перерывами менее 3 недель,
• Поражения органов ЖКТ на фоне опухоли и химио-/лучевой
терапии (мукозиты, нарушения моторики и т.д.),
• Нарушения пищевого поведения (нарушения аппетита, инверсия
вкуса, извращения восприятия и т.д.),
• Инфекционные и метаболические нарушения,
• Обширные оперативные вмешательства на органах ЖКТ
• Психологические проблемы (стресс, тревога, депрессия),
• Отсутствие системы нутритивной поддержки в ЛПУ

11. Группы риска по развитию нутритивной
недостаточности и нарушению состава
тела

12. Первично поступившие пациенты с
диагнозами (n=1565)
12
624
205
127 103 69
13
196
631
266
187
149
110
13
209
0
100
200
300
400
500
600
700
Злокачественные
новообразования
Болезни крови и
кроветворных
органов
Доброкачественные
новообразования
Нарушения,
вовлекающие
иммунный механизм
Донор Новообразования
неопределенного и
неизвестного
характера
Другие заболевания
2013
2014
326
298279
352
0
100
200
300
400
Солидные опухоли Гемобластозы
Количество пациентов с злокачественными новообразованиями
2013 2014

13. 13
105
93
49
27 25
12
5
0 4 6
76
55
37 33
28
12 9 9 6
14
-10
10
30
50
70
90
110
2013 2014
Солидные опухоли (n=279)

14. Зарубежный опыт
• Около 30 лет работы ASPEN и других национальных
ассоциаций питания
• Десятки гайдлайнов для разных нозологий и ситуаций
(регулярно пересматривающихся!)
• Мощная инфраструктура на уровне госпиталя
• Профессиональная подготовка кадров
• Центр тяжести давно вынесен за пределы пищеблока…
• Главное - осознание важности сопроводительного
лечения, в том числе нутритивной поддержки
онкологами!

15. Принцип «параллельного подхода»

16. Опыт Университетской клиники Гронингена
(Нидерланды)
Около 1000 коек (150 – педиатрических = 6 ставок
диетологов)
13 онкологических педиатрических коек + амбуланс
100 первичных онкологических пациентов в год
(550 всего на Нидерланды)
3-4 медсестры одновременно днем (8-часовой график)
1-2 медсестры в ночь
5 детских врачей-онкологов
1 диетолог + 1 помощник диетолога специально для
онкологического отделения

17. Организация нутритивной поддержки в
Гронингене
• Еженедельное измерение веса и роста медсестрой
• Антропометрия – помощник диетолога
• 1 диетолог для решения всех проблем (консультации)
• Специальное образование диетолога (4 года, не врач)
• Пока нет возможности измерения состава тела и основного обмена
(планируется с 2015 года)
• Раннее начало зондового питания
• Одноразовое горячее питание с пищеблока (без супов), в остальное
время – снэки и сипинг (4 раза в день + свободный доступ к буфету)
• «Буфетчица» является членом нутритивной команды и активно следит
за пациетами
• Зондовое питание на амбулансе, в домашних условиях
• Парентеральное питание только в случае невозможности зондового
• Банк питательных смесей, адаптированный к пациентам госпиталя

19. Проблемы РФ
• Тотальная недооценка важности проблемы на всех уровнях до пациента
• Специализированные «нутритивные бригады» – единичные в поле зрения
• Первое национальное руководство по парентеральному и энтеральному
питанию – 2014 год!
• Противоречивая нормативная база
• Отсутствие национальных рекомендаций, протоколов и алгоритмов
• Попытка все возложить на лечащего врача/хирурга/реаниматолога и
медсестру
• Современных знаний о роли клинического питания у врачей недостаточно:
плохое или недостаточное обучение на до- и последипломном этапе
• Возможности врачей получить знания в этой области ограничены
• Сохраняются устаревшие подходы; их не подвергают сомнениям
• Представления о значении адекватной нутритивной поддержки ограничены,
она не является приоритетом
(особенно в целях экономии средств)
• Переоценка важности пищеблока, недооценка лечебного фармакопитания

20. Как создавать группу
нутритивной поддержки

21. Опыт НИИ ДГ / ФНКЦ ДГОИ
• Нутритивная группа с 2006 года (Цейтлин ГЯ, Коновалова
МВ + Вашура АЮ + 3 м/с) в составе отдела реабилитации,
• С 2012 года - 3 врача (+диетолог пищеблока Коровина ИВ)
+ 3 м/с + администратор базы данных
• С 2014 года – отдельная штатная структура - 4 врача + 5
м/с (+ 2 диетсестры пищеблока)
+ администратор
• На ≈ 220 стационарных больных + 150-200 амбулаторных
больных (около 1500 первичных больных в год)
!!!

22. Алгоритм для нутрициологов с 2010 года
Разработан алгоритм – последовательность действий при
определении тактики диетологического сопровождения и
нутритивной поддержки (НП) пациентов, который условно
можно разделить на несколько этапов:
I. Оценка нутритивного статуса (НС)
II. Расчет фактического питания по пищевому дневнику
III. Определение потребности в энергии и основных
нутриентах.
IV. Формирование рекомендаций по питанию и
нутритивной поддержке.
V. Мониторинг состояния питания пациента и коррекция
рекомендаций.

24. Что сделано?
(кроме сотен консультированных
больных…)

25. Частота нутритивной недостаточности
По нашим данным
• при поступлении в клинику:
у детей с солидными опухолями: тяжелая НН – 39,4%
умеренная НН – 12,1%
у детей с гемобластозами: тяжелая НН – 7,5%
умеренная НН – 15,0%
• на этапе специального лечения:
более 70% пациентов, получающих ПХТ, и все больные после ТГСК имеют
нутритивные нарушения

26. Распределение ролей в нутритивной
группе
Врачи-диетологи (нутрициологи)
• Консультации пациентов, их родителей и лечащих врачей
• Научная и просветительская работа
Медицинские диетологические сестры
• Скрининг и мониторинг нутритивного статуса (антропометрия, БИА, непрямая
калориметрия)
• Сбор первичной информации по нутритивному статусу (опрос пациентов и их
родителей, первичная оценка пищевых дневников, анализ фактического
питания)
• Просветительская работа с пациентами и родителями
• Научная работа
Администратор (научный сотрудник)
• Организационно-методическая работа
• Сбор и управление научными и клиническими данными отдела
• Ведение базы данных

27. Оценка нутритивного статуса
• Оценка антропометрических показателей:
- рост,
- масса тела,
- индекс массы тела (ИМТ): ИМТ= вес (кг)/рост (м)2
- окружность плеча (ОП),
- толщина кожно-жировой складки над трицепсом
(КЖСТ),
- окружность мышц плеча (ОМП):
ОМП=ОП(см) - 0,314 х КЖСТ (мм).
• Биоимпедансное обследование (пациенты старше 5 лет).
Обязательно вычисление перцентильного значения для
каждого показателя

28. Скрининг нутритивного статуса
(антропометрических показателей)
пациентов
• Осуществляется медицинскими сестрами группы нутритивной поддержки
• Проводится 1 раз в неделю (по показаниям – чаще)
• В настоящее время охватывает все клинические отделения ФНКЦ (кроме
ОРИТ и дневного стационара):
- отделение клинической онкологии,
- отделении гематологии/онкологии для подростков и молодежи,
- отделения ТГСК-1, ТГСК-2,
- боксированное отделение гематологии/онкологии,
- отделение онкогематологии,
- отделение детской гематологии /онкологии,
- отделение иммунологии,
- отделение хирургии детей и подростков.

29. Результаты
оценки нутритивного статуса
пациентов в динамике с 2007 г. заносятся в
базу данных.
За период с апреля 2014 года база данных
насчитывает более 5100 измерений
(тотальный скрининг ВСЕХ больных).

30. Динамика показателя ИМТ пациентов отделения
гематологии/онкологии для подростков и молодежи
Median
25%-75%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Неделя
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ИМТ,перцентиль

31. Динамика показателя КЖСТ у пациентов отделения
гематологии/онкологии для подростков и молодежи
Median
25%-75%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Неделя
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
КЖСТ,перцентиль

32. Динамика показателя ОМП у пациентов отделения
гематологии/онкологии для подростков и молодежи
Median
25%-75%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Неделя
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ОМП,перцентиль

33. Положительная динамика
антропометрических показателей
обусловлена:
- назначением превентивной
нутритивной поддержки (НП),
- широким применением различных методов
введения энтерального питания (сипинг,
зондовое питание, гастростомы).
Подобные исследования позволяют
находить «слабые звенья» в клинических
подразделениях и системно реагировать на
них

34. Оценка фактического питания по
пищевому дневнику с использованием
компьютерной программы
Дата/
Время
Вес ребенка
Блюдо (с подробным указанием состава) или продукт. Указать
примерный вес порции или объем.
Стул (качество,
объем)

36. Рекомендации врачам и пациентам

37. Роль диетолога в лечебном процессе
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ
ДИЕТОЛОГ
КОНСУЛЬТАЦИЯ СОПРОВОЖДЕНИЕ
1 врач на ∞ больных 1 врач на 15 больных
= результат
= Результат

38. Создание нового алгоритма
действий по оценке нутритивного статуса и
нутритивному сопровождению пациентов
Главная цель – максимально
проинструктировать и вовлечь в
процесс лечащего врача.

39. ПРОЕКТ АЛГОРИТМА
для лечащего врача
СТЕПЕНЬ НУТРИТИВНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
РЕКОМЕНДАЦИИ
НЕТ/РИСК
СТАНДАРТНЫЕ ПИЩЕВЫЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ (ПИТАНИЕ С
ПИЩЕБЛОКА)
+/- СИПИНГ (В ОТДЕЛЬНЫХ СЛУЧАЯХ)
НАЧАЛЬНАЯ (I СТЕПЕНЬ) +
РИСК
СИПИНГ ОБЯЗАТЕЛЬНО
+/- ЗАОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ
НУТРИЦИОЛОГА
ВЫРАЖЕННАЯ (II – III
СТЕПЕНЬ)
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ (ЭНТЕРАЛЬНОЕ,
+/- ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ)
+ ОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ
НУТРИЦИОЛОГА ОБЯЗАТЕЛЬНА

40. Цель алгоритма
• Оптимизировать работу, связанную с назначением энтерального
питания в клинике
• Увеличить ее результативность
• Оптимизировать и упорядочить расходование смесей для
энтерального питания
• Уменьшить число запущенных случаев значительных нутритивных
нарушений
• Создать и улучшить полезное взаимодействие между лечащим
врачом и диетологом в сфере нутритивного сопровождения
пациента

41. Структура алгоритма
Две части:
• Основная - наглядные схемы:
1) схема действий по оценке нутритивного статуса и
эффективности нутритивного сопровождения
2) схема выбора энтерального питания
3) схема выбора метода энтерального питания
• Пояснения к алгоритму
номер пояснения соответствует цифре в верхнем регистре
основной части

42. Внешний вид алгоритма
Инфекционный алгоритм Нутритивный алгоритм

43. Поступление в отделение.
Выбор лечебного рациона
(проводится лечащим врачом)
Скрининг нутритивного статуса
методом антропометрии (проводится медицинскими
диетологическими сестрами)
Есть
нутритивная недостаточность 1
Нет
нутритивной недостаточности 1
Риск нутритивной недостаточности 2
НизкийВысокий
Консультация диетолога 4
Детальная оценка
нутритивного статуса и
нутритивная поддержка
Мониторинг нутритивного
статуса
(проводится медицинскими
диетологическими сестрами и
оценивается лечащим врачом)
умереннаятяжелая
Нутритивная
поддержка
(проводится леч
врачом)
Отрицательная
динамика
нутритивного статуса 3
Оценка результатов скрининга
(проводится лечащим врачом)
Пищевой дневник
(заполняется родителями,
выдается мед. персоналом)
Оценка
питания

44. Высокий риск
нутритивной недостаточности
• Нарушения аппетита (снижение, инверсии вкуса) – текущие или
потенциально возможные в течение ближайшей 1 недели
• Ребенок съедает менее половины предлагаемого лечебного рациона
(по данным пищевого дневника)
• Текущие нарушения функции ЖКТ (мукозит, мальабсорбция, пищевая
непереносимость и проч.)
на фоне проведения пациенту:
– Трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
– Высокодозной химиотерапии
И вне зависимости от этого:
• Возраст менее 2 лет
• Потеря более 2% массы тела за 1 неделю или более 5% за месяц
• Опухоли, локализованные забрюшинно, в брюшной полости и области
малого таза

45. Консультация диетолога показана
в следующих случаях:
• Выявление тяжелой нутритивной недостаточности у пациента
• Выявление умеренной нутритивной недостаточности у пациента с нарушенной
функцией ЖКТ или значительным снижением аппетита, а также с
непереносимостью отдельных компонентов пищи по данным анамнеза
• Выявление отрицательной динамики нутритивного статуса по
антропометрическим показателям у пациентов с изначально умеренной
нутритивной недостаточностью, несмотря на проводимую нутритивную
поддержку
• Отсутствие положительной динамики нутритивного статуса у пациентов с
умеренной нутритивной недостаточностью несмотря на проводимую
нутритивную поддержку в течение 2 недель
• Когда имеются сложности в проведении нутритивной поддержки и
определении ее вида и объема, или в сложных клинических случаях,
требующих консультации специалиста-диетолога

46. ЖКТ функционирует 5
Да Нет
Парентеральное питание
Основной рацион
+
Полимерные смеси:
изо- и гиперкалорические
(по переносимости)
Усваивает 50%
нутритивной
потребности и более
энтеральным путем
Специальные формулы
(олигомерные смеси)
Адекватная
переносимость 8
Неадекватная
переносимость 8
Минимальное энтеральное
(трофическое) питание постепенно
увеличивающимися объемами
Органные и метаболические
нарушения
Метаболически направленные
смеси (гепа-, пульмо-, нефро-,
диабет- и пр.)
± частичное парентеральное питание 7
Нормальное
переваривание
и всасывание 6
Нарушения
переваривания/в
сасывания 6
Энтеральное питание (ЭП)
Неадекватная
переносимость 8
Адекватная
переносимость 8
Продолжение ЭП с постепенным
переходом на полимерные смеси
Консультация
диетолога
Продолжение ЭП
+
основной рацион

47. Экспресс - расчет
объема энтерального лечебного питания
Потребность в энергии у детей различных возрастных групп*
Возраст Потребность
До 6 мес 115 ккал/кг
7-12 мес 110 ккал/кг
1-2 года 1200 ккал/сут
2-3 года 1400 ккал/сут
3-7 лет 1800 ккал/сут
7-11 лет 2100 ккал/сут
11-14 лет 2300-2500 ккал/сут
14-18 лет 2500-2900 ккал/сут
18-25 лет 30-35 ккал/кг
* Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп
населения Российской Федерации. Методические рекомендации МР 2.3.1.2432-08 // 2008г.

48. Показано энтеральное питание
Нет препятствия к приему
смеси per os, желание и
согласие пациента пить
смесь в должных
количествах
Сипинг
Отсутствие аппетита, препятствие к
приему смеси per os, либо
потенциальная возможность развития
этого состояния в ближайшие 10 дней
Зондовое
питание
Есть необходимость в
проведении зондового
питания в течение более
чем 2 месяцев
(более 6 мес)
Гастростома
В желудок
-болюсно (при
переносимости)
-капельно
В кишку
-только капельно!
+ основной
рацион
(лечебный стол)
по
переносимости
При переносимости, факт зондового питания не
препятствует подбору питательной смеси методом
сипинга. Более того, если пациент может и хочет пить
сам, энтеральное питание методом сипинга следует
инициировать и усиливать, соответственно уменьшая
объем вводимого в зонд

49. Похоже, алгоритм начинает
действовать…

50. Динамика годовых финансовых затрат
Центра на препараты для энтерального и
парентерального питания
2012 год 2013 год 2014 год 2015 год 2016 год*
Энтеральные
препараты
2 110 981 3 843 541 5 305 802 5 866 437 5 918 593
Парентеральные
препараты
7 955 950 18 709 863 14 639 955 17 098 697 5 074 590
Итого: 10 066 931 22 553 404 19 945 757 22 965 134 10 993 183
* - за 4 месяца 2016 года

51. А еще…
Семинары и лекции для врачей,
Стажировки в других центрах

52. Образовательные школы с родителями
и детьми, методички, видеофильмы

53. Методичка для родителей

54. Неожиданные рецепты…

55. Заключение
• Нутритивная недостаточность широко распространена
среди онкологических больных детей
• Даже при отсутствии признаков НН на момент начала
заболевания, она быстро развивается в процессе
лечения
• Патогенез нарушений нутритивного статуса достаточно
хорошо изучен
• НН оказывает негативное влияние практически на все
аспекты онкологического заболевания
• Необходим мониторинг нутритивного статуса
• Необходимость включения нутритивной поддержки в
комплекс лечебных мероприятий очевидна - по
принциипу «параллельного подхода»
• Наличие профессиональной «нутритивной команды»
в значительной степени влияет на результат (ASPEN)

56. Выводы
1) Клиническая нутрициология – быстро
развивающаяся наукоемкая «молодая»
специальность медицины…
2) Переоценить важность нутритивной группы
нельзя, можно только недооценить…
3) Амбициозные цели и задачи требуют
экстенсивных финансовых и человеческих затрат
и особой преференции со стороны руководства…

57. Грант «Данон Эко Фонд»
57

58. Спасибо за внимание!
58

59. ВЫВОДЫ
1. Анализ фактического питания пациентов с
онкологической патологией показал, что
большинство детей получают 50% и менее от
объема предлагаемого лечебного рациона.
2. Выявлен выраженный дефицит поступления
белка и энергии с основным рационом, что
является фактором риска развития тяжелых
нутритивных нарушений.

60. ВЫВОДЫ (2)
3. Коррекция рациона с помощью
натуральных продуктов не всегда
эффективна у данной категории пациентов
вследствие особенностей пищевого
поведения, о чем свидетельствует
динамика нутритивного статуса.

61. ВЫВОДЫ (3)
4. Большинство пациентов онкологического
профиля, получающие противоопухолевую
терапию, нуждаются в назначении превентивной
нутритивной поддержки.
Выбор метода нутритивной поддержки –
сипинг, зондовое питание, питание через
гастростому – зависит от состояния
фактического питания, исходного
нутритивного статуса и его динамики,
а также функционального состояния ЖКТ.

62. Вычисление энергии основного обмена
Schofield (вес + рост)
0-3 года
Мальчики: ЭОО= 0.167 х вес + 1517.4 х рост - 617.63
Девочки: ЭОО= 16.25 х вес + 1023.2 х рост - 413.5
3-10 лет
Мальчики: ЭОО= 19.6 х вес + 130.3 х рост + 414.9
Девочки: ЭОО= 16.97 х вес + 161.8 х рост + 371.2
10-18 лет
Мальчики: ЭОО= 16.25 х вес + 137.2 х рост + 515.5
Девочки: ЭОО= 8.365 х вес + 465 х рост + 200
*вес в килограммах рост в метрах

63. Нутритивное обследование
• Анамнез питания
• Клиническое обследование и антропометрия
• Сравнение показателей с референсными
• Изучение состава тела
• Базисные гематологические и биохимические
анализы
• Повторные исследования для оценки
результатов нутритивной интервенции