Доклад с XVI Межрегиональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" 21-22 апреля 2016 г.

1. Проблемные вопросы
инфузионной терапии
острого панкреатита.
Научно-исследовательский институт скорой
помощи им. И.И.Джанелидзе
Афончиков В.С., Кырнышев А.Г.

2. Вопросы актуальности
1. 13-45 случаев в год на 100 000
2. Частота случаев в динамике значительно
возросла
3. Летальность до 25 %

3. Fluid resuscitation, что делать?
 72 часа
Консервативный подход?
Либеральный подход?

4. Ориентиры:
Гематокрит
Уровень Na+
АД
ЦВД
ЧСС
Темп диуреза
?
Дефицит жидк. =
𝐇𝐭 пац.−𝟎,𝟒
𝐇𝐭 пац.
х 0,2 М

5. Либеральный подход: за и против
Возрастание частоты септических
осложнений
Возрастание количества легочных
осложнений
Возрастание летальности

6. Либеральный подход: за и против
Инфузионная программа тяжелого
панкреатита = инфузия при
гиповолемическом шоке
T.B. Gardner
Мы согласны

7. У наших коллег

8. Как расчитать дефицит жидкости?
Потеря свободной воды
Потеря воды и электролитов
Дефицит жидк. =
𝐇𝐭 пац.−𝟎,𝟒
𝐇𝐭 пац.
х 0,2 М

9. Как расчитать дефицит жидкости?
Нарушение нормальной гидратации
Многократная рвота
Секвестрация в кишечнике
Нарушение всасывания в кишечнике
Отек забрюшинной клетчатки

10. биологическая жидкость натрий калий хлор бикарбонат
слюна 9-53 5-40 10-75 10-20
желудочный сок pH>4 70-140 0,5-40 5-100 0
желудочный сок pH<4 9-60 0,5-40 80-155 0
панкреатический сок 98-180 3-10 53-95 60-100
желчь 73-164 3-12 50-150 30-40
тонкий кишечник 100-435 2-20 60-300 20-96
слепая кишка 80 21 48 0
подвздошная кишка 117-130 5 39 0
спинномозговая жидкость 140 3,9 127 0
моча 150-220 38-90 36-230 0
пот 9,8-60 2-21,8 1,7-70,2 1,7-5,0

11. Потеря свободной воды
Расчетные результаты могут быть
занижены!

12. С чего начать?
1.
• Стабилизация гемодинамики
2.
• Поддержание темпа диуреза

13. Что выбрать?
КристаллоидыКоллоиды
Канальцевый
некроз

14. Кристаллоиды
Na Cl 0.9%
Раствор Рингера
Полиионные среды
Растворы декстрозы

15. Раствор глюкозы – только для питания?
ГИПОВОЛЕМИЯ
СЕКРЕЦИЯ
АЛЬДОСТЕРОНА • ГИПЕРНАТРИЙЕМИ
Я
• ГИПОКАЛИЙЕМИЯ

16. Раствор глюкозы – только для питания?
Диурез
Моторика кишечника
Сократительная способность мускулатуры

17. Инфузия натрий-содержащих сред
Гипергидратация интерстиция
Нарушение дыхания
Нарушение кишечной моторики
Абдоминальный компартмент-
синдром

18. Каждая среда решает свои задачи
Гиповолемия
Полиионные
среды
Нормоволемия
Внутриклеточный
состав
Раствор Лабори

19. Целевые цифры диуреза
 Нормальная осмолярность мочи 600-700 мосмоль/л
 Максимальная 1400 мосмоль/л
 Нормальный темп диуреза 0,5-1 мл/кг/час
 Экскреция шлаков возрастает в 3 раза, значит осмолярность мочи
должна составлять 2500 мосм/л !
Способны ли почки в условиях эндотоксикоза
работать на пределе??

20. Как увеличить экскрецию азотистых
шлаков?
Увеличить осмолярность мочи (?)
Увеличить темп диуреза
Уменьшить экскрецию натрия

21. Послеоперационная летальность при остром
панкреатите в стационарах Санкт-Петербурга (%)
0
5
10
15
20
25
30
35
Б-ца
1
Б-ца
15
Б-ца
26
Б-ца
20
Б-ца
17
НИИ
СП
2014
2015

22. СПАСИБО
ЗА
ВНИМАНИЕ!