Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Quality care of the severe trauma 14 พค.58

3,797 views

Published on

  • Be the first to comment

Quality care of the severe trauma 14 พค.58

  1. 1. Quality care of the severe trauma ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล
  2. 2. System valuables Efficacy of care Safety of care Cost of care System control Severity of injury Co-morbid conditions System performance Patient outcome survival Quality Ease of recover ATLS, 2014 krongdai@gmail.com
  3. 3. Inclusive trauma systems Pre-hospital care Accurate triage and protocols Save life and safe transport Rapid transfer to appropriate facility Trauma centers Protocols for major trauma patients Rehabilitation services and facilities Standard of care and trauma registries Emergency preparedness Incident planning Integrated incident planning Response to MCS krongdai@gmail.com
  4. 4. Performance indicators Total number of patients Total number of patients admitted through ER Total number of major trauma patients Number of patients refer in Number of patients refer out Number of successful trauma resuscitation krongdai@gmail.com
  5. 5. Patient safety indicators Time to initial assessment Time to treatment Total time spent in ER krongdai@gmail.com
  6. 6. http://surgeons.or.th/view.php
  7. 7. การประกันคุณภาพ การประกันคุณภาพ ศูนย์บริบาลผู้บาดเจ็บ ระดับ 1 ระดับ 2 ระดับ 3 ระดับ 4 1. มีการประกันคุณภาพการดูแลผู้บาดเจ็บ     2. มีการตรวจชันสูตรและวิเคราะห์ กระบวนการรักษาสาเหตุการเสียชีวิตของ ผู้บาดเจ็บทุกราย     3. มีการทบทวนการเสียชีวิตและภาวะ แทรก ซ้อนเพื่อการพัฒนา     4. มีการดูแลผู้บาดเจ็บเฉพาะกรณีตาม มาตรฐาน*     5. การประชุมร่วมกับสหวิชาชีพเพื่อพัฒนา     6. มีการตรวจสอบทบทวนทางกระบวนการ พยาบาล     มาตรฐานศูนย์บริบาลผู้บาดเจ็บสําหรับประเทศไทย krongdai@gmail.com
  8. 8. การประกันคุณภาพ ศูนย์บริบาลผู้บาดเจ็บ ระดับ 1 ระดับ 2 ระดับ 3 ระดับ 4 7. มีทะเบียน บันทึก รวบรวมข้อมูลบาดเจ็บ     8. มีการประชุมเพื่อประสานงานกับเครือข่าย ควบคุมการบาดเจ็บทุกระดับ     9. มีตารางเวรของแพทย์ที่เกี่ยวข้อง*    - 10. มีการบันทึกเวลาและเหตุผลในการ ปรับเปลี่ยนวิธีการปฏิบัติ     11. มีผู้รับผิดชอบการประกันคุณภาพด้าน การบาดเจ็บ     12. มีการใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ในการ กําหนดแนวทางการบริบาลผู้บาดเจ็บ     13. มีการติดตามตัวชี้วัดที่จําเป็ น     มาตรฐานศูนย์บริบาลผู้บาดเจ็บสําหรับประเทศไทย krongdai@gmail.com
  9. 9. http://surgeons.or.th/view.php
  10. 10.  ร้อยละของการออกปฏิบัติการภายใน 2 นาที  ร้อยละของการออกจาก รพ.ถึงจุดเกิดเหตุภายใน 10 นาที  ร้อยละ Scene time น้อยกว่า 10 นาที  ร้อยละของเวลาจากการเกิดเหตุ จนเจ้าหน้าที่ถึงตัว ผู้บาดเจ็บ ภายใน 20 นาที  ร้อยละของการปฏิบัติการดูแลผู้บาดเจ็บอย่างเหมาะสม ตามมาตรฐานในขณะนําส่ง krongdai@gmail.com ตัวชี้วัดคุณภาพการดูแล Pre-hospital care
  11. 11. ตัวชี้วัดคุณภาพการดูแล ผู้บาดเจ็บที่ ER  ร้อยละของผู้บาดเจ็บวิกฤติได้รับการดูแลจากแพทย์ที่ ผ่านการอบรม ATLS ภายใน 1 นาที  ร้อยละของผู้บาดเจ็บวิกฤติได้รับการดูแลจากศัลยแพทย์ ภายใน 10 นาที  มีแนวทางในการรักษาผู้บาดเจ็บ  มีแบบบันทึกการบาดเจ็บ  มี Trauma registry  มีระบบการจําแนกประเภทผู้บาดเจ็บ krongdai@gmail.com
  12. 12. การรักษาการบาดเจ็บ  ร้อยละของผู้บาดเจ็บวิกฤติอยู่ในห้องฉุกเฉินน้อยกว่า 2 ชม.  ร้อยละของ Penetrating abdominal trauma with shock ได้รับการผ่าตัดภายใน 30 นาที  ร้อยละของผู้บาดเจ็บที่มี GCS < 14 ที่ส่งทํา CT emergency ที่ได้ทําใน 2 ชม.  ร้อยละของผู้บาดเจ็บที่มี GCS < 9 ได้รับการใส่ ET ภายใน 10 นาที  ร้อยละของผู้บาดเจ็บที่มีข้อบ่งชี้ในการทํา emergency craniotomy/craniectomy ภายใน 2 ชม.หลังทํา CT krongdai@gmail.com
  13. 13. การรักษาการบาดเจ็บ  ร้อยละของผู้บาดเจ็บวิกฤติอยู่ในห้องฉุกเฉินที่มีภาวะ Hypothermia  ร้อยละของผู้บาดเจ็บที่มีภาวะ Hypothermia ในห้อง ผ่าตัด  ร้อยละ Compound fracture ที่ได้รับการทําผ่าตัด ภายใน 8 ชม.  ร้อยละของผู้บาดเจ็บของเส้นเลือดแดงที่มี Hard signsที่ ได้รับการผ่าตัดภายใน 2 ชม.  มีการ Review ผู้เสียชีวิตที่มีโอกาสรอดชีวิต > 0.75 krongdai@gmail.com
  14. 14. TRISS; Trauma Score-Injury Severity Score  TRISS determines the probability of survival (Ps) of trauma patient from the RTS and ISS using the following formulae: Ps = 1 (1+e-b) krongdai@gmail.com
  15. 15. AgeIndex = 0 if the patient is below 54 years = 1 if 55 years and over If the patient is less than 15, the blunt coefficients are used regardless of mechanism. Blunt Penetrating b0 -0.4499 -2.5355 b1 0.8085 0.9934 b2 -0.0835 -0.0651 b3 -1.7430 -1.1360 b = b0+b1 (RTS)+b2 (ISS)+b3 (ageIndex) krongdai@gmail.com
  16. 16. Injury Severity Score; ISS Region Injury Description AIS Square Top Three Head & Neck Cerebral Contusion 3 9 Face No Injury 0 Chest Flail Chest 4 16 Abdomen Minor Contusion of Liver Complex Rupture Spleen 2 5 25 Extremity Fractured femur 3 External No Injury 0 Injury Severity Score: 50 AIS Score Injury 1 Minor 2 Moderate 3 Serious 4 Severe 5 Critical 6 Unsurvivable ISS 1-8 Minor 9-15 Moderate 16-24 Serious 25-49 Severe 50-74 Critical 75 Maximum
  17. 17. Standardization in Hospital Based Emergency Care SHEC krongdai@gmail.com
  18. 18. กรอบแนวคิดการประเมิน การรักษา พยาบาลฉุกเฉินของโรงพยาบาล krongdai@gmail.com
  19. 19. ประเด็นการประเมิน krongdai@gmail.com
  20. 20. เกณฑ์การกําหนดค่าคะแนน ตามปริมาณและคุณภาพ krongdai@gmail.com
  21. 21. การประเมินคุณภาพ krongdai@gmail.com อาคารสถานที่ บุคลากรแผนก ฉุกเฉิน การ รักษาพยาบาล ความสามารถ ในการจัดการ ภัยพิบัติ ระบบการรับ-ส่งต่อ ผู้ป่วยฉุกเฉิน การปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ เฉพาะทาง ระบบสนับสนุน ความร่วมมือกับ ระบบการแพทย์ฉุกเฉิน ก่อนถึงโรงพยาบาล ระบบบริหาร จัดการ ระบบข้อมูล ข่าวสาร การพัฒนา คุณภาพ การศึกษา และการวิจัย
  22. 22. Plan วางแนวปฏิบัติเพื่อ พัฒนาการดูแลผู้ป่วย Do กิจกรรมพัฒนา คุณภาพ Study • ทบทวนปัญหา • Clinical risk • ผลลัพธ์ตัวชี้วัด • การดําเนินงาน Act วิเคราะห์ข้อมูล ประเด็นคุณภาพที่สําคัญ - ผู้ป่วยได้รักการรักษาที่ถูกต้องตามเกณฑ์ มาตรฐานการดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุ - ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะคุกคามชีวิตและการ ตายที่ป้ องกันได้ - มีเครือข่ายในการดูแลรักษาที่รวดเร็วและมี ประสิทธิภาพ กระบวนการหลัก 1. การจําแนกประเภทผู่วย 2. การประเมินผู้ป่วย 3. การช่วยชีวิต และางแผนการรักษา 4. การเฝ้ าระวังและดูแลอย่างต่อเนื่อง พันธกิจ/เจตจํานง ผู้ป่วยอุบัติเหตุทุกรายปลอดภัย จากภาวะช็อกจากการบาดเจ็บ ความต้องการของผู้ใช้บริการ - ได้รับบริการรวดเร็ว - มีความปลอดภัยจากภาวะคุกคาม ชีวิต ข้อกําหนดทางวิชาชีพ - ให้บริการผู้ป่วยอุบัติเหตุ ตามมาตรฐานวิชาชีพ จุดเน้นขององค์กร -Trauma Optimal Care วัตถุประสงค์ 1. ผู้ป่วยได้รับการประเมินแรกรับอย่างรวดเร็ว 2. ผู้ป่วยได้รับการตรวจวินิจฉัย ดูแลรักษาจาก ทีมการดูแลผู้บาดเจ็บ 3. ผู้ป่วยได้รับการเฝ้ าระวังและป้ องกันความ เสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง ตัวชี้วัด - ระยะเวลาที่ได้รับการตรวจรักษา - อัตราตายผู้ป่วยอุบัติเหตุที่ ER - อุบัติการณ์ความเสี่ยงที่ป้ องกันได้ - ร้อยละความพึงพอใจของผู้ใช้บริการ ประเด็นสําคัญ//ความต้องการ/ความคาดหวัง 1. การทบทวนกระบวนการดูแลผู้ป่วย 1.1 การจําแนกประเภทผู้ป่วย 1.2 การวินิจฉัยโรคผิดพลาด/ล่าช้า 1.3 Revisit ใน 24 hour 2. ศักยภาพและข้อจํากัดในด้านผู้ปฏิบัติงาน Service Profile of the Severe Trauma in ER โรค/หัตถการ/ภาวะที่สําคัญ - ผู้ป่วย Head injury - ผู้ป่วย Multiple Injury - Mass Casualty บริบท :ให้บริการผู้ป่วยอุบัติเหตุที่บาดเจ็บรุนแรงตลอด 24 ชั่วโมง หลักคิดสําคัญ • SIMPLE • Responsibility • Innovation Krongdai.unh@mahidol.ac.th
  23. 23. การประเมิน ER Triage Resuscitation Stabilization HeadInjury management MultipleInjury management MassCasualty Assignment Operation Result Report Analysis & Evaluation Total Score Quality care of the severe trauma krongdai@gmail.com
  24. 24. Triage Emergent Definite care Urgent Admit Observe Non urgent Discharge AHS The American hospital association krongdai@gmail.com
  25. 25. Triage Resuscitation Immediately Emergent 15 minute Urgent 30 minute Less urgent 60 minute Non urgent 120 minute CTAS Canadian Triage and Acuity Scale krongdai@gmail.com
  26. 26. การประเมิน ER Triage Assignment Operation Result Report Analysis & Evaluation Total Score Quality care of the severe trauma krongdai@gmail.com  Over/Under triage  Right time to the right place  0-10 score / 0-5 score
  27. 27. Japan Triage Category I life threatening conditions Category II urgently require treatment Category III minor injuries, do not require ambulance transport Category 0 who are dead, or injuries make survival krongdai@gmail.com
  28. 28. Hillerød Adaptive Process Triage categories (HAPT) Triage red resuscitation 0 min orange emergent re- evaluation every 10 min yellow urgent re- evaluation every 60 min green Non urgent re- evaluation every 180 min blue minor injuries re- evaluation every 240 min krongdai@gmail.com
  29. 29. Resuscitation competency Basic level ๐-๑ ป Doing level > ๑-๓ ป Develop level > ๓-๕ ป Advance level > ๕-๑๐ ป Expert level > ๑๐ ป มีความรูใน การชวยชีวิต ผูปวยอุบัติ เหตุ (TLS) มีความรูใน การชวยชีวิต ผูปวยอุบัติ เหตุขั้นสูง (ATLS) และ ปฏิบัติได ตามแนวทาง ที่กําหนด ปฏิบัติการ ATLS รวม กับทีมการ ดูแล ผูบาดเจ็บได ปฏิบัติการ ATLS และ ใหคําปรึกษา ทีมการดูแล ผูบาดเจ็บได ดําเนินการ ทบทวน ปฏิบัติการ ATLS ใน ทีมสหสาขา วิชาชีพ krongdai@gmail.com SBP ≤ 90 มม.ปรอท และ/หรือ O2sat < 95%
  30. 30. Initial Assessment Airway and C-spine protection patent airway Obstructed airway Breathing and ventilation - RR, - Breath sounds, - Chest movement Circulation and control bleeding - Full pulse, - Capillary refill time, - Signs of shock 1 นาที แรก คนหาภาวะคุกคามชีวิต ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต
  31. 31. Identified Traumatic Shock • External bleeding • Shock Index • ประเมิน ABC • ประเมิน HR, V/S, LOC, Capillary refill time, O2 sat • ประเมินการบาดเจ็บร่วม Hypovolemic Shock • หายใจลําบาก หัวใจเต้นเร็ว • เสียงหายใจลดลง • ใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจ • Trachea deviation, • Unilateral chest movement • Paradoxical movement • แขน ขา อ่อนแรง • เคลื่อนไหวแขน ขา ไม่ได้ Cardiogenic / Obstructive Shock Spinal Shock krongdai@gmail.com นาที ที่ 2 คนหาภาวะช็อก จากการบาดเจ็บ
  32. 32. Trauma Patient Oxygen mask with reservoir bag 10-12 LPM Notify Physician Nurse Number 1 Nurse Number 2 Airway Management and C-spine protection • Assess airway compromise • Cervical collar Breathing and Ventilation • Assess RR, breath sound, chest movement • Assess O2 sat Circulation and Control Bleeding • Assess HR, Capillary refill time • Control external bleeding Disability • Assess GCS, Pupils • Connect the monitor • Assess Pulse, BP, EKG • Undressed the patient • ABC with Nurse Number 1 Document
  33. 33. The early warning score Norfolk & Norwich University 3 2 1 0 1 2 3 HR <40 41-50 51-100 101- 110 111- 130 >130 SBP <70 71-80 81-100 101-199 >200 RR <8 9-14 15-20 21-29 >30 Temp <35.0 35.1- 36.5 36.6- 37.4 37.5 LOC A V P U Score Activity ≥3 Repeat scoring within 15 min
  34. 34. Adult EWS Call 3 2 1 0 1 2 3 Call RR <5 5-8 9-20 21-30 31-35 >35 SBP <70 70-79 80-89 90- 99 100- 180 >180 HR <40 40-49 50- 100 101- 110 111- 130 131- 140 >140 4 Hr Urine Output <80 80- 120 >120 LOC U P Confuse V A Score Activity ≥8 Stay with patient 6-7 Record q 20 min 4-5 Record q 1 h 1-3 Manage & observe
  35. 35. MEWS 3 2 1 0 1 2 3 RR <8 9-14 15-20 21-29 >30 HR <40 40-50 51-100 101- 110 111- 129 >129 SBP <70 71-80 81-100 101-199 >200 LOC U P V A Confuse Temp (°C) <35.0 35.1- 36 36.1-38 38.1- 38.5 >38.6 Hourly Urine for 2 hours >10 cc/hr >30 cc/hr >45 cc/hr Score Activity 1-2 Observe q 2 hr 3 Observe q 1 hr >4 Observe q 30 mins
  36. 36. Evaluation Assure life- threatened conditions Continuous monitoring ABCDE Relief of severe pain Krongdai.unh@mahidol.ac.th
  37. 37. Trauma Brain Injury • Airway management and C-spine protection • Assess : LOC, GCS, pupils, V/S, mechanism of injury Mild TBI (GCS = 13-15) Moderate TBI (GCS = 9-12) Severe TBI (GCS = 3-8) • Oxygen mask with reservoir bag 10-12 LPM • Prepare for : definite airway • IV fluid • Monitor : V/S, N/S, O2 sat, LOC, GCS • Prepare adjuncts : N-G tube, Foley catheter, ECG, Cut down  Prepare for : x-ray, CT, diagnostic tests, surgical treatment  Inform caregiver • Nursing record • Oxygen mask with reservoir bag 10 LPM • Monitor : V/S, N/S, O2 sat, LOC, GCS  Prepare for : x-ray, surgical treatment  Medication : headache, nausea & vomiting  Inform caregiver • Nursing record • Hold mask with bag 10-12 LPM • Assisted in endotracheal tube • IV fluid • Monitor : V/S, N/S, O2 sat, LOC,GCS • Prepare adjuncts : Foley catheter, N-G tube, ECG, Cut down • Prepare for : x-ray, CT, surgical treatment, diagnostic tests • Inform caregiver • Nursing record Re-assessDefinite care
  38. 38. Nursing management for trauma patient Assess for traumatic shock • Airway management and C-spine protection • Assess: LOC, V/S, mechanism of injury Hypovolemic Shock • External bleeding • Signs of hypovolemic shock • SI ≥ 0.7 Cardiogenic/Obstructive Shock • Dyspnea, trachycardia • Decreases breath sound • Trachea deviation • Unilateral chest movement • Paradoxical movement Distributive/Spinal Shock • paresis • paralysis • O2 mask with reservoir bag 10 LPM • Keep warm • Prepare for: definite airway • Prepare for: X-ray, CT, diagnostic tests • Maintain normotension • Monitor: V/S, N/S, LOC, O2sat., capillary refill time • Nursing record • O2 mask with reservoir bag 10 LPM • Keep warm • Prepare for: definite airway • Prepare for: cardiocentesis, thoracocentesis, ICD, surgical treatments • Prepare for: X-ray, CT, diagnostic tests • Maintain oxygenation • Monitor: V/S, N/S, LOC, O2sat.,EKG, capillary refill time • Nursing record Class I (SI = 0.8) • Tachycardia • Keep warm • Monitor: V/S, N/S, LOC, O2sat., capillary refill time • Nursing record Class II (SI = 1.0) • Clinical symptoms • O2 mask with reservoir bag 10 LPM • Keep warm • Prepare for: surgical treatments • Prepare for: fluid replacement • Trauma lab • Monitor: V/S, N/S, LOC, O2sat., capillary refill time • Nursing record Class III (SI = 1.1) • Perfusion alteration Class IV (SI = 1.5) • Life-threatened • O2 mask with reservoir bag 10 LPM • Prepare for: definite airway • Initiate 2 large-bore warm IV • Keep warm • Trauma lab • Prepare for: volume resuscitation • Prepare for adjuncts: NG tube, foley catheter, • Prepare for: diagnostic tests, surgical treatment • Monitor: V/S, N/S, LOC, O2sat., capillary refill time • Nursing record • Prepare for: definite airway • Initiate 2 large-bore warm IV • Keep warm • Trauma lab • Prepare for: volume resuscitation • Prepare for adjuncts: NG tube, foley catheter, • Prepare for: diagnostic tests, surgical treatments • Monitor: V/S, N/S, LOC, O2sat.,capillary refill time • Nursing record ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต I ๒๓ ตุลาคม ๒๕๕๗
  39. 39. การประเมิน ER Resuscitation StabilizationAssignment Operation Result Report Analysis & Evaluation Total Score Quality care of the severe trauma krongdai@gmail.com  Patient safety  Prevent harm  Reduce cardiac arrest
  40. 40. การจําแนกประเภทผู้ประสบภัย ตามหลัก MCS Triage วิกฤติ (critical) ผู้ประสบภัยที่มี ภาวะคุกคามชีวิต รุนแรง (severe) ผู้ประสบภัยที่ได้รับ การทําหัตถการ ปานกลาง (moderate) ผู้ประสบภัยที่รอรับ การทําหัตถการได้ krongdai@gmail.com
  41. 41. บทบาทของพยาบาลในห้องฉุกเฉิน Nurse I Airway N. Nurse II Circulated N. Nurse III Leader / Documented N. Nurse I Nurse II Nurse III Nurse IV Normal MCS krongdai@gmail.com
  42. 42. Nurse I พิจารณาย้ายผู้ป่วย ร่วมกับ Medical Director Nurse II จัดเตรียมบุคลกร ทบทวน SOG Nurse III เตรียมอุปกรณ์ เครื่องมือ Nurse IV ให้การดูแลรักษา ร่วมกับทีม บทบาทของพยาบาลในห้องฉุกเฉิน Krongdai.unh@mahidol.ac.th
  43. 43. ระบบสั่งการรับภัยพิบัติในโรงพยาบาล Hospital Incident Commander System (HICS) Incident Commander Public information officer Medical/Technical specialist Safety officer Liaison officer Operation Section Chief Planning Section Chief Logistics Section Chief Finance/ Administration Section Chief Adapted from Robert Power and Elaine Daily (2010) krongdai@gmail.com
  44. 44. Standard Operating Guidelines; SOGs krongdai@gmail.com
  45. 45. หัวหนาหนวยการรักษาผูปวยบาดเจ็บกึ่งวิกฤต (Delayed Treatment Unit leader) ผูรับผิดชอบ ศัลยแพทย / พยาบาลหนวยอุบัติเหตุฉุกเฉิน หนาที่ ดูแลรักษาความสามารถในการพยาบาลผูบาดเจ็บกึ่งวิกฤตในพื้นที่ใหบริการรักษาสวนหนา การปฏิบัติในทันที 1. รายงานตัวตอผูจัดการพื้นที่รักษาพยาบาลสวนหนา (Treatment areas supervisor) 2. สวมเสื้อ หรืออื่นๆตามที่กําหนด 3. อานแนวทางปฏิบัติที่ไดรับผิดชอบ 4. รับฟงสรุปเหตุการณและการปฏิบัติจากผูอํานวยการดานการรักษาพยาบาล 5. ประชุมและแจงสรุปสถานการณรวมกับพยาบาลที่เกี่ยวของตามแผน 6. มอบหมายการปฏิบัติงานตามแผน 7. ประเมินความพรอมในการดูแลและขอสนับสนุนบุคลากรและวัสดุอุปกรณจากผูจัดการพื้นที่ รักษาพยาบาลผูปวยใน 8. ติดตามและประเมินผลการปฏิบัติงาน การปฏิบัติระยะตอมาและตอเนื่อง 1. ติดตามเอกสารและขอมูลการดูแลผูบาดเจ็บ 2. สรุปผลการปฏิบัติภายในทีม พรอมบันทึกปญหาและอุปสรรคเสนอผูจัดการพื้นที่ใหการ รักษาพยาบาลผูปวยในเพื่อหาแนวทางแกไขครั้งตอไป 3. สังเกตพฤติกรรมความเครียดของทีมปฏิบัติการ รายงานตอผูจัดการพื้นที่ใหการรักษาพยาบาล ผูปวยใน
  46. 46. Quality care of the severe trauma  Adequate oxygenation  Adequate perfusion  Adequate cerebral perfusion krongdai@gmail.com

×