Доклад с XVI Межрегиональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" 21-22 апреля 2016 г.

1. Проблемные вопросы
полного
парентерального питания
больных в
клинической практике

2. Нутритивная поддержка – это научно-
обоснованная система диагностических и
лечебных мероприятий, направленных на
поддержание необходимых метаболических и
структурно-функциональных процессов в
организме, обеспечивающих последнему
должные гомеостаз и адаптационные резервы.

3. Система - единство, состоящее из
взаимозависимых частей, каждая из
которых привносит что-то конкретное в
уникальные характеристики целого

4. Система
нутритивной поддержки
• Оценка исходного питательного статуса и раннее
выявление пациентов с исходной БЭН
• Выбор метода нутритивной поддержки
• Соблюдение методологии проведения НП
• Динамический контроль эффективности НП на основе
оценки биохимических, антропометрических и др. показателей

5. Парентеральное питание – метод
нутриционной поддержки, при котором все необходимые
для обеспечения оптимального трофического гомеостаза
питательные вещества вводятся в организм, минуя
пищеварительный тракт.
Руководство по клиническому
питанию. Под редакцией
профессора В.М. Луфта. // Санкт-
Петербург, 2016, с. 317

6. Варианты парентерального питания
• полное парентеральное питание ;
• дополнительное парентеральное питание ;
• частичное парентеральное питание ;
1. Какую запись Мы оставляем в
истории болезни ?
…. или можем ограничиться фразой, что « Больному проводится
парентеральное питание».Выбор метода парентерального питания (в том числе )
также отражает степень тяжести состояния пациента !!!

7. Экономическая компонента ПП
Шестопалов А.Е. Данные Nutrition Day в России, 2012
2. Как продолжительно проводится
парентеральное питание ?

8. Полное парентеральное питание –
адекватное внутривенное обеспечение пациентов
различными субстратами, которое осуществляется
комплексно по всем направлениям (вода,
электролиты, энергетические и пластические субстраты,
витамины и микроэлементы). Реализуется только через
центральные вены.
Руководство по клиническому
питанию. Под редакцией
профессора В.М. Луфта. // Санкт-
Петербург, 2016, с. 320

9. 3. Лабораторная диагностика
электролитов в плазме крови ?
Уровень всех ли электролитов
оцениваем ?

10. • исследован уровень Мg в крови у 374 пациентов,
поступивших в ОРИТ в ближайшие 24 ч
• нормальное содержание Mg ( 0,7-1,2 ммоль/л)
•Результаты:
- 242 пациента (64,7%) - норма;
-102 пациента (27,3%)- понижение Mg;
- 30 пациентов (8,0%) – повышение Mg;

12. - 50 пациентов (71,4%) - норма;
- 17 пациентов (24,3%) - понижение Mg;
- 3 пациента ( 4,3% ) – повышение Mg;
Сопутствующие изменения других электролитов при
гипомагниемии:
- гипокалиемия – 58, 8% ;
- гипонатриемия – 47,1%;
- гипокальциемия - 70,6% ;
- гипофосфатемия – 29,4%;

13. Результаты исследования Mg++
в сыворотке крови
Уровень
Mg++
0,6-0,69 0,7-0,79 0,8-0,89 0,9-1,2 1,2-1,4
Число
больных 2 3 8 4 3
%
10 15 40 20 15

14. Дисбаланс микроэлементов –
отдельная «песня» в медицине
О дайте, дайте мне
селена ….
4. Кто и как оценивает уровень
микроэлементов ?

15. Zn Cu Mn
Co Mo Se
Fe I Cr
Девять важнейших микроэлементов

16. Концентрация Se в плазме крови у добровольцев
( сотрудники кафедры и больницы в возрасте 23-46 лет)
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
ДОБРОВОЛЬЦЫ
мкг/л
Свиридов С.В., Кочергин В.Г., 2012

17. Проблемные вопросы исследований
микроэлементов у человека
• Недостаточность МКЭ при острых и обострении хронических
заболеваний;
• Содержание МКЭ в биологических жидкостях и тканях в норме и
патологических состояниях;
• Специфичность отдельных МКЭ при злокачественных поражениях ЖКТ,
печени и др.
• Прогностическая значимость измерения МКЭ при оценке тяжести
состояния больных;
• МКЭ при проведении длительного
парентерального питания;
• Формирование дисбаланса МКЭ при SIRS, септическом
состоянии/септическом шоке;
5. Как оценить уровень МКЭ у больных в ОРИТ
или на домашнем полном парентеральном
питании ?
6. Витаминотерапия проводится «по своим
законам» !!! ???

18. Парентеральные формыПарентеральные формы
Название
(Фирма)
Zn,
мг
Cu,
мг
Cr,
мкг
Mn,
мг
Se,
мкг
Mo,
мкг
Fe,
мг
I,
мг
F,
мг
Co,
мкг
ЕВРОПА
Additrace
(Аддамель)
(Fresenius Kabi)
6.5 1.24 10 0.275 32 19 1.1 0.13 0.95 0
Decan
(Baxter & Laboratoires Aguettant)
10 0.48 15 0.200 70 25 1 0.0015 1.45 1.47
Tracutil
(B.Braun)
3.3 0.76 10 0.55 24 10 2.0 0.127 0.57 0
СЕВЕРНАЯ АМЕРИКА
Multitrace-4
(American Regent)
1 0.4 4 0.1 0
Multitrace-4
Concentrate
(American Regent)
5 1 10 0.5 0
4-Trace Elements
(Hospira)
4 1 10 0.8 0
Multitrace-5
(American Regent)
1 0.4 4 0.1 20
Multitrace-5
Concentrate
(American Regent)
5 1 10 0.5 60

19. 7. Осложнения полного
парентерального питания?
• Метаболические осложнения;
• Технические осложнения;
--- при проведении периферического ПП
--- при проведении центрального ПП
• Инфекционные осложнения;
Кто и когда регистрировал и вносил осложнения ПП
в медицинскую документацию ?

20. Baker, B., Ali, A. and Isenring, L. (2016) Recommendations for Manganese
Supplementation to Adult Patients Receiving Long-Term Home Parenteral
Nutrition: An Analysis of the Supporting Evidence. Nutrition in Clinical
Practice. 31(2), p.180-185.

21. Домашнее полное
парентеральное питание
8. Статистика по регионам и
по России в целом ?

22. • Полное парентеральное питание является технологически
сложным для поддержания жизни людей, имеющих
кишечную недостаточность;
--- проведение инвазивной терапии на протяжении всей жизни
является сложной задачей для пациентов и их семей, а также для
лиц, обеспечивающих уход.
--- существует желание сохранить для них ощущение нормальной
жизни;
--- необходимо понять, как люди адаптируются с проблемой, как
они управляют своей жизнью;

23. Wanten G.J. Parenteral approaches in malabsorption: Home
parenteral nutrition. // Clinical Gastroenterology, 2016, 30(2),
p. 309-18.
• Несмотря на то, что проведение ППП спасло большое
число пациентов эта стратегия лечения остается
связанной с рядом осложнений, которые ставят под
угрозу качество жизни;
• Обучение пациента остается ключевым для
предотвращения осложнений ППП;
• В то время как трансплантация ЖКТ уступает ППП в
качестве альтернативной стратегии лечения с точки
зрения выживания, перспективные разработки,
направленные на адаптацию кишечника и снижение числа
осложнений является необходимым.

24. Полное парентеральное
питание
• Персонализированная медицина
• Индивидуальный подход
• Рациональные подходы к ППП
24

25. История создания « Все в одном»
• Впервые смешивание питательных
ингридиентов в одном U-образном мешочке
стали практиковать французские врачи в г.
Монпелье.
Клод Солассоль
Смесь содержала:
жировые эмульсии,
аминокислоты и сорбитол.
Из смеси исключались
высококонцентрированная
глюкоза ( как кислая среда)
и электролиты
1972 г

26. История применения «Все в одном»
1988 г
Больной по поводу
синдрома короткой
петли находится на
полном
парентеральном
питании на дому.

27. Дополнительные факторы, влияющие на
выбор компонентов и средств для проведения
ППП
• традиции и самостоятельный опыт многопрофильных
клиник;
• мнения руководства и клинических лидеров;
• географическое месторасположение больниц и их
удаленность от центров;
• финансовое состояние клиник, маркетинг;
• мнение экспертов и клинических рекомендаций ;
• грамотность медицинского персонала и др..
27

28. 9. Нужен ли Государственный регистр пациентов,
длительно (или пожизненно) находящихся, на
полном парентеральном питании ?

29. Благодарю за внимание !