Pasien mengalami episode depresi berat dengan gejala psikotik seperti susah tidur, mudah marah, dan gangguan perilaku. Gejala mulai muncul setelah mengalami pelecehan seksual 7 tahun lalu. Diagnosis multiaksial menunjukkan gangguan depresi berat dengan stresor hidup berat. Terapi yang diberikan meliputi obat antipsikotik dan dukungan sosial dari keluarga. Prognosis pasien masih belum jelas.
1. UJIAN
Nama : Philjeuwbens A Rahantoknam
Nim : 0761050016
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : NnS
Umur : 21 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Perkawinan : belummenikah
Agama : Islam
Alamat : coprayanRT 004/RW 002 Coprayanbuaran pekalongan,JawaTengah
Suku : Jawa
II. RIWAYATPSIKIATRI
Alloanamnesisdiperolehdari:
Nama : NyU
Umur : 50 thn
Hubungan : Kakak
A. Keluhan utama
Marah – marah sambil mengancamsejak2 mingguyanglalu
B. Riwayat Penyakitsekarang
Sejak 2 minggu sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien susah untuk tidur, sering
marah –marah tanpa sebab,mudahtersinggung,seringmengamuk sambil membawa pisau dan
merusakalat – alat rumah tangga, mengurung diri di kamar, hubungan pasien dengan warga di
sekitarmulai terganggu,pasienserin keluyuran, tidak mampu merawat diri sendiri, mandi bila
dipaksa,seringmelamun,merasa ingin mati saja dan terlintas untuk bunuh diri. Bicara menjadi
kacau.
Gejala mulai terlihat pada pasien sejak 7 tahun yang lalu ketika pasien mengalami
tindakanpelecehanseksual,itumengakibatkanpasiensangatterguncangsehinggatimbul gejala
– gejaladi atas dansemakinlama – semakin parah gejalanya. Sebelumnya pasien juga menjadi
lebih pendiam dan sering murung Karena tidak melanjutkan pendidikan di bangku kuliah.
C. Riwayat penyakitdahulu
1. Riwayat Psikiatri
2. Pasien pernahmengalami gangguanjiwasebelumnya. Pasienpernahdirawatdi semarang
pada tahun2007 dan 2009.
2. Riwayat Medik
Trauma kepala (-),kejang(-),asma(-),hipertensi (-), alergi (-),pernahoperasi apendiktomi
7 tahunyang lalu.
3. Riwayat merokok,alkohol,NAPZA
Merokok(-),Alkohol (-),NAPZA(-)
4. Skema perjalananpernyakit
D. Riwayat kehidupanpribadi
1. Riwayatprenatal dan perinatal
Tidakada data yang valid
2. Riwayatkanakawal (0 – 3 thn)
Tidakada data yang valid
3. Riwayatkanak tengah(3 – 11 thn)
Tidakada data yang valid
4. Riwayatkanakakhirdan remaja(11 – 18 thn)
Tidakada data yang valid
5. Riwayatdewasa
Pendidikan : Tidakmelanjutkansekolah
Pekerjaan : karyawandi pabrik
Hukum : Tidakpernahmemiliki masalahdenganhokumataupunkepolisian
Pernikahan : pasienmenyadari dirinyaadalahseorangperempuan,bersikapdan
bertingkahlakuseperti perempuan
E. Riwayat penyakitkeluarga
Pasienadalahanak ke 5 dari 6 bersaudara, tinggal bersamakakakketigadanadikyang bungsu,
suami tinggal di indramayu. keluargapasientidakadayangmengalami hal seperti ini.
2007 20132009 2010
3. III. STATUS PSIKIATRI
A. Deskripsi Umum
Perempuan,sesuaiumur, rawatdiri jelek,berpakaian
Kesadaranneurologis : composmentis
KesadaranPsikiatri : Jernih
Pembicaraan
kualitatif : Cukup
Kuantitatif : Cukup
Sikap : nonkoperatif
Perilaku : Hipoaktif
Hubunganjiwa : susahditarik,susahdicantumperhatiannya,sulit.
B. Alam Perasaan
Mood : Disforik
Afek : Apropriate
C. Gangguan Presepsi
Halusinasi : -
Ilusi : -
Derealisasi : -
Depersonalisasi: -
D. ProsesPikir
ArusPikir
Kualitatif : Koheren
Kuantitatif : Remming
E. Sensoriumdan logika
Taraf pendidikan : cukup
Pengetahuanumum : cukup
Orientasi W/T/O/S : baik
Daya ingat : baik
Kemampuanrawatdiri : baik
Baca tulis : baik
Kemampuanabstrak : tidakdinilai
Visuospasial : tidakdinilai
F. Pengendalianimpuls
Selamapemeriksaan : cukup
Responterhadappemeriksa : baik
4. G. Tilikan : pasien sadarkalaudirinyasakit
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Kedaanumum : Baik
Kesadaranneurologis : Composmentis
Kesadaranpsikiatri : Jernih
Tekanandarah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
V. DIAGNOSISBANDING
F32.2 Episode depresi berattanpagejalapsikotik
F20.4 Depresi pascaskizofrenia
VI. DIAGNOSISMULTIAKSIAL
AXIS1 F32.2 Episode depresi berattanpagejalapsikotik
AXIS2 Z 03.2 Tidakada diagnosisaxisii
AXIS3 Tidakada diagnosis
AXIS4 mengalami pelecehanseksualdandi melanjutkanpendidikandi bangkukuliah
AXIS5 GAF 60 - 51
VII. TERAPI
Medikamentosa
Haloperidol tab 3 x 1
Non medikamentosa
Perawatandi bangsal
Edukasi kepadakeluarga
Menjelaskankekeluargatentanggangguankejiwaanpasien
Memaparkansetiaplangkahperawatanyangdiberikan
Keluargaharusmemantauketaatanpasiendalamminumobatdanrutinuntuk
mengkonsultasikanpasienke dokter.Ituakanmeningkatkanefektifitasterapi
Kunjungan keluargayangrutinsaatpasiendirawatmembuatpasientidakmerasa
kesepian.
VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubiaetbonam
Ad functionam : dubianad bonam
Ad sanationam : dubiaad malam