1. KEPANITERAAN PENYAKIT DALAM RS TEBET
PERIODE 27 Mei – 20 Juli 2013
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN
INDONESIA
Case Report Co Assistant
PHILJEUWBENS A RAHANTOKNAM
07 - 016
4. IDENTITAS PASIEN
PASIEN KETERANGAN
Nama lengkap TnBudi Mulyana
Umur /Tanggal Lahir 1 11 1962
Alamat Jalan Barkah kampung bali Matraman Jak Sel
Status perkawinan Sudah menikah
Pekerjaan Teknisi pesawat
Jenis kelamin Laki – laiki
Suku bangsa Jakarta
Agama Islam
Pendidikan Sarjana
5. DATA PELAYANAN
ANAMNESIS ( dilakukan secara autoanamnesis
dengan pasien)
Alasan kedatangan / keluhan
Utama :
Batuk – batuk lama sejak 2
bulan yang lalu
Keluhan Lain /Tambahan :
6. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan batuk –
batuk 2 bulan SMRS, batu tersebut disertai dahak, terkadang
berwarna kehijauan, suka berkeringat di malam hari, sehari
setelah pasien pertama kali batuk, pasien sudah memeriksa
batuk tersebut ke rumah sakit dan didiagnosis mengalami
peradangan pada tenggorokan, diberikan obat, namun
setelah mengkonsumsi obat tersebut. Batuk yang dialami
pasien tiduk kunjung sembuh.
sehari SMRS pasien datang ke rumah sakit dengan nyeri
pada dada sebelah kiri. Nyeri itu di pagi hari dan tiba –
timbul.
7. Batuk – batuk 2 bulan
Berkeringat di malam hari
Dada berdebar – debar,
demam
2 bukan yang lalu 1 hari SMRS
TIME LINE
8. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Sudah sejak 4 tahun yang lalu menderita
penyakit diabetes dan sejak setahun yang lalu
berhenti dari obat yang biasa diminum pasien
10. Adakah kerabat yang menderita
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √
Asma √
Tuberkulosis √
Artritis √
Rematisme √
Hipertensi √
Jantung √
Ginjal √
Lambung √
Diabetes √
Kanker √
11. RIWAYAT KEHIDUPAN SOSIAL DAN
LINGKUNGAN
Setiap hari pasien bekerja sebagai seorang
nekanik di sebuah maskapai penerbangan
Lingkungan tempat pasien tinggal pasien
bersih
16. RIWAYAT HIDUP
RIWAYAT KELAHIRAN
Tempat lahir : ( ) Di rumah (√ ) Rumah bersalin
Ditolong Oleh
:
(√ ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) Dan lain – lain
RIWAYAT IMUNISASI (pasien tidak ingat)
(√) Hepatitis (√) BCG (√ ) Campak (√) DPT (√) Polio (√) Tetanus
RIWAYAT MAKANAN
Frekwensi/hari Tidak teratur
Jumlah/hari Sehari 2 kali
Variasi /hari Variatif
Nafsu makan Tidak nafsu makan
PENDIDIKAN
SD SLTP SLTA Sekolah kejuruan
Akademik Universitas (√ ) Kursus Tidak sekolah
18. PEMERIKSAAN JASMANI
Kesadaran Compos mentis
GCS 15
Keadaan umum Tampak sakit ringan
TANDAVITAL
Tekanan darah 120/80 mmHg
Nadi 80 x/menit
Nafas 20 x/ menit
Suhu 36,5
BB 55kg
TB 165 cm
BBI 58,5
IMT 20.2
19. PEMERIKSAAN JASMANI
KULIT
Warna Kuning langsat
Jaringan parut Tidak ada
Pertumbuhan rambut Merata
Suhu raba Normal
Keringat Umum Tidak ada
Keringat setempat Tidak ada
Lapisan lemak Merata
Effloresensi Tidak ada
Pigmentasi Tidak ada
Pembuluh darah Tidak terlihat
Lembab / kering Lembab
Turgor Normal
Ikterus Tidak ada
Edema Tidak ada
Lain – lain
KELENJAR GETAH BENING
Submandibula Tidak teraba membesar
Supraklavikula Tidak teraba membesar
Lipat paha Tidak teraba membesar
Leher Tidak teraba membesar
Ketiak Tidak teraba membesar
KEPALA
Ekspresi wajah Biasa
Rambut Tidak mudah dicabut
Simetris muka Simetris
Pembuluh darah
temporal
Teraba
20. PEMERIKSAAN JASMANI
MATA
Eksoftalmus Tidak ada
Enphothamus Tidak ada
Kelopak Lagoftalmus tidak ada
Lensa Keruh / jernih
Konjungtiva Tidak anemis
Visus baik
Sklera SI -/-
Gerakan bola mata baik
Lapangan penglihatan Luas
Tekanan bola mata Tidak ada/tidak ada
Deviatio konjugasi Tidak ada
Nistagmus Tidak ada
21. PEMERIKSAAN JASMANI
TELINGA
Tuli Tidak ada/ tidak ada
Lubang Lapang / Lapang
Serumen Tidak ada / tidak ada
Cairan Tidak ada / tidak ada
Selaput pendengaran Intake /
Lapangan pandang Tidak ada
Penyumbatan Tidak ada
Perdarahan Tidak ada
HIDUNG
Bagian luar Tidak ada kelainan
Septum Tidak ada deviasi
Sekret Tidak ada
Deformitas Tidak ada
Selaput lendir Tidak ada kelainan
Penyumbatan Tidak ada
Perdarahan Tidak ada
22. PEMERIKSAAN JASMANI
MULUT
Bibir Sianosis tidak ada
Langit – langit Baik
Gigi geligi Tidak ada carries
Faring Tidak hiperemis
Lidah Tidak ada deviasi
Tonsil T1 –T1
Bau pernapasan Tidak ada
Trismus Tidak ada
Selaput lendir Hiperemis ( - )
LEHER
Kelenjar gondok Tidak membesar
Kaku kuduk Tidak ada
Tumor Tidak ada
Trakea Di tengah
Vena jugularis 5 - 2 H2O
Lain – lain -
23. PEMERIKSAAN JASMANI
PARU
Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
Palpasi Vocal fremitus + kanan = kiri
Perkusi Sonor kanan = kiri . Batas paru hati garis , midclavicula ics 6. batas paru
lambung ics 5 garis axila anterior
Auskultasi BND vesikuler, rales -/+, wheezing -/+
24. PEMERIKSAAN JASMANI
JANTUNG
Inspeksi Iktus kordis ICS 5 di garis midclavicula sinistra
Palpasi Iktus kordis teraba ICS 5 di garis midclavicula sinistra
Perksusi Batas jantung kanan digaris sternalis dextra, batas jantung kiri ICS 5 garis
midclavicula sinistra Kesan: jantung tidak membesar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
25. PEMERIKSAAN JASMANI
PERUT
Inspeksi Tampak datar
Perkui Bising usus normal 3 kali/ menit
Palpasi Dinding Perut Supel nyeri tekan +
Hati Tidak teraba
Limpa Tidak membesar
Ginjal
Lain - lain
Perksusi Timpani
Auskultasi Bising usus normal 3 kali/ menit
27. PEMERIKSAAN JASMANI
ANGGOTA GERAK
Lengan Kanan Kiri
Otot Tonus Normotonus Normotonus
Inflamasi - -
Kekuatan 5555 5555
Sendi Gerakan
ANGGOTA GERAK
Tungkai Kanan Kiri
Otot Tonus Normotonus Normotonus
Inflamasi - -
Kekuatan 5555 5555
Sendi Gerakan
28. PEMERIKSAAN JASMANI
TUNGKAI DAN KAKI
Luka Tidak ada
Varises Tidak ada
Otot Baik
Sendi Baik
Gerakan Baik
Kekuatan Baik
Edema baik
Lain - lain
Refleks Kanan Kiri
Refleksi Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Refleks Patologis - -
34. LABORATORIUM 09 JUNI 2013
LABORATORIUM 10 JUNI 2013
Jenis Pemeriksaan Hasil
BAKTERIOLOGI
BTA 2 (negatif ) 2+
Jenis Pemeriksaan Hasil
BAKTERIOLOGI
BTA 2 (negatif ) 2+
36. FOTO THORAX 08 JUNI 2013
Thorax PA
Jantung : bentuk / ukuran Normal, aorta baik
Paru : corakan branchovascular Normal
Tampak infilstrat dan parakardial paru kiri sinus dan
diafragma di kanan baik
Sinus dan diagfragma kanan baik
Tulang – tulang dan jaringan lunak dinding dada nomal
Kesan :
Cor : Normal
Pulmo : pneumonia lobaris sinistra, DD : process Specific
active
37. RINGKASAN
Tn Budi Mulyana, 51 tahun 2 bulan SMRS,
mengeluh batuk terus – menerus, keringat
malam hari (+), dahak (+), berwarna
kehijauan, sesak napas (+), mual (-), muntah
(-), 1 hari SMRS mengeluh nyeri dada, pada
pemeriksaan fisik ditemukan TD 120/80
mmHg, nadi 80 x/menit, pada auskultasi
bunyi napas terdengar rales di pulmo dextra,
pada pemeriksaan BTA + 3.
39. PENATALAKSANAAN
Diet : 2400 kkal
MM : Streptomisin 1 x 1 gr
Rimfamisin 1 x 600 mg
INH 1 x 300 mg
Ethambutol 1 x 1500 mg
OBH 3 x 1
Ascardia 1 x 80 mg
Imunos 2 x 1
