Dokumen ini mencatat rincian biaya layanan medis di Klinik Umum Wera Medika oleh Dr. Philjeuwbensa Rahantoknam dari tanggal 18 Desember 2015 hingga 3 November 2016. Biaya total berkisar dari Rp 120.000 hingga Rp 585.000, tergantung pada jenis layanan yang diberikan, termasuk jasa dokter, tindakan, injeksi, dan tes kehamilan. Setiap entri mencakup komponen biaya terperinci serta total biaya untuk setiap layanan yang diberikan kepada pasien.