Laporan kasus ini membahas tentang pasien wanita berusia 49 tahun dengan diagnosa gastritis akut yang mengeluh nyeri di uluh hati, mual, dan kembung. Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda-tanda inflamasi saluran pencernaan seperti nyeri uluh hati dan diare.

1. Laporan Kasus
Asuhan Keperawatan Pada Klien Ny. K Dengan Diagnosa Medis Gastritis
Tanggal MRS : 20 Januari 2015
Tanggal pengkajian : 20 Januari 2015
Jam pengkajian : 10.01 wib
Hari rawat : Selasa
Jam masuk :
No. RM : 31020519
Diagnosa masuk : Gastritis akut
I. Pengkajian
1. Identitas
Nama pasien : Ny. K
Umur : 49 tahun
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Raya jati 3D
2. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri di uluh hati.
3. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang diantar keluarga ke RS, klien mengeluh nyeri uluh hati, mual, serta
kembung. Klien tampak lemas dan terus bersendawa. Skala nyeri ±6, seperti ditusuk- tusuk
di uluh hati, nyerinya hilang- muncul.

2. Klien merasakan gejala ini mulai 3 hari sebelum masuk rumah sakit, berat badan awal
ditimbang 52 kg. tanda- tanda vital yang diobservasi awal TD: 120/90, N: 80, S: 38, RR: 20.
4. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya, tidak mempunyai riwayat penyakit
menular, tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat- obatan, makanan, dan lain- lain.
5. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
Diabetes mellitus (-), hipertensi (-).
6. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Klien mengatakan tidak mengkonsumsi minuman beralkohol, tidak merokok, dan tidak
ada ketergantungan obat- obatan.
II. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
1. Tanda- tanda vital
Kesadaran: composmentis
TD: 110/90 mmHg, N: 84 x/menit, S:36°C, RR: 22 x/menit
2. System pernafasan
 RR: 22 x/menit
 Keluhan: batuk (+), adanya secret (-), sesak (+), nyeri waktu nafas (+)
 Tidak ada penggunaan alat bantu nafas
 Irama nafas teratur, suara nafas vasikuler
3. System kardiovaskuler
 TD: 120/90 mmHg
 N: 80 x/menit, nadi karotis teraba (+), nadi perifer lemah (-), perdarahan (-)
 Heart Rate(HR): 80 x/menit
 Nyeri dada (-)
 Irama jantung regular (+), suara jantung normal S1/S2 tunggal (+)
 CRT (capillary refill time): < 3 detik, akral pucat.
4. Pemeriksaan saraf cranial
 Pupil: isokor
 Sclera: anikterus
 Konjungtiva: anemis

3.  Istirahat/ tidur: 12 jam/ hari
5. Kemampuan berkemih: spontan (+), produksi urine 2500 ml/ jam, nyeri tekan (-)
 Intake cairan oral: 200 cc/ hari
 Intake cairan parenteral: 500 cc/ hari (RL 1 kolf)
6. System pencernaan
 TB: 115 cm, BB: 53 kg, nyeri tekan (+), luka operasi (-)
 Peristaltic: 5 x/menit, BAB (-), nafsu makan menurun 3 sendok makan, porsi
makan tidak habis.
7. System muskuluskeletal
 Pergerakan sendi bebas (+)
 Kekuatan otot 5 5
4 4
 Kelainan ekstremitas (-), kelainan tulang belakang (-), turgor baik (+).

4. 8. System integumen
Penilaian rasio dekubitus:
Aspek yang
dinilai 1 2 3 4
Nilai
Persepsi
sensori
Terbatasnya
sepenuhnya
Sangat
terbatas
Keterbatasan
ringan
Tidak ada
gangguan
4
Kelembaban Terus-
menerus
basah
Sangat lembab Kadang-
kadang basah
Jarang basah 4
Aktivitas Bedfast Chairfast Kadang-
kadang jalan
Lebih sering
jalan
3
Mobilisasi Immobile
sepenuhnya
Sangat
terbatas
Keterbatasan
ringan
Tidak ada
keterbatasan
3
Nutrisi Sangat
buruk
Kemungkinan
tidak adekuat
Adekuat Sangat baik 2
Gesekan &
pergerakan
Bermasalah Potensial
bermasalah
Tidak
menimbulkan
masalah
3
Total 19
NOTE: pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko
mengalami dekubitus (pressure ulcers). (15 or 16 = low risk 13 or 14 moderate risk
12 or less = high risk)
9. Pengkajian psikososial
 Klien gelisah terhadap penyakitnya.
 Reaksi klien saat interaksi kooperatif.
10. Personal hygiene & kebiasaan
 Kebersihan diri: cukup (dibantu keluarga)
 Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan: mandi dibantu sebagian, ganti
pakaian dibantu sebagian, keramas dibantu sebagian, sikat gigi dibantu sebagian,
memotong kuku mandiri, berhias mandiri, makan dibantu sebagian.

5. 11. Pengkajian spiritual
Kebiasaan beribadah:
 Sebelum sakit : sering
 Selama sakit : kadang- kadang
12. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium Klinik
Rumah Sakit Islam Siti Hajar
Jl. Raden Patah no.7 Sidoarjo telp. (031)8921233 (hunting)
Nama pasien : Ny. K
Dokter : dr. Atik
Tanggal pemeriksaan : 20 Januari 2015 (11.00)
No. RM : 31020515
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 49 tahun
Pemeriksaan Hasil Normal
Darah lengkap:
Haemoglobin 12.0 L: 13,5 – 18,0 / P: 11,5 – 16,5 gd
Leukosit 10.000 4.000 – 11.000 / cmm
LED diftcorw - L 0 – 15 / P: 0 – 20 mm/d
Eosinofit - 0 – 3 %
Basofil - 0 – 1 %
Stab - 6 – 10 %
Segmen 70 50 – 80
Limfosit 20 20 – 24
Monosit 9 4 -8
Hematokrit 40 L: 40 – 54 / P: 35 – 47
Trombosit 355 150.000 – 450.000
GDA 137 ≤140 mg/d

6. III. Analisa Data
Tanggal Data Etiologi Masalah
20 Januari 2015
10.30 wib
DO : klien tampak nyeri
meringis, klien tirah
baring, bibir tampak
kering, dan bersendawa,
TD: 120/80 mmHg, S:
38°C, N: 80 x/menit, RR:
20 x/menit.
DS : klien mengeluh
nyeri uluh hati, nyeri
ditusuk- tusuk dan skala
nyeri kira- kira ±6
(sedang).
Gastritis
Pe asam lambung
Asam lambung
berdifusi dengan
mukosa
Nyeri uluh hati
Nyeri akut
berhubungan dengan
infuse mukosa
lambung
21 Januari 2015
10.30 wib
DO : klien tampak lemas,
klien tirah baring, RL 20
tpm, peroral 150 ml,
bising usus 33 x/menit.
DS : klien mengatakan
diare kurang lebih 5x
sehari, berlendir, dan
masih mengeluh nyeri
uluh hati.
Gastritis
Peradangan pada
mukosa lambung
Pe peristaltic usus
Diare
Gangguan
keseimbangan cairan
berhubungan dengan
output yang
berlebihan
22 Januari 2015
IV.