Akakka

1. Laporan Kasus Bangsal
Gangguan Depresi Berat
dengan Gejala Psikotik
Pembimbing:
Dr. Lenny Irawati, Sp.KJ
Disusun Oleh:
Alfonsus Cipta Raya
11-2017-042

2. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Tn. PA
Tempat & tanggal lahir : Purwakarta, 30 Oktober 1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Sunda Batak
Agama : Katolik
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Tukang bengkel
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat :Desa Pangkalan, Kecamatan
Bojong, Purwakarta, Jawa Barat.

3. RIWAYAT PSIKIATRIK
• Autoanamnesis :
• Kamis, 20 September 2018 Jam 11.45 WIB di Ruang
Rajawali
• Jumat, 21 September 2018 jam 12.35 WIB di ruang
rajawali
• Alloanamnesis:
• Jumat, 21 September 2018, jam 19.05 WIB, dilakukan kepada Ibu Naoli, Ibu
dari pasien sebagai penanggung jawab pasien, melalui telefon.

4. KELUHAN UTAMA
Pasien mencoba bunuh diri (Tentamen suicide)

5. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
• 2 hari SMRS pasien : - tampak gelisah
- ingin kabur/keluar dari rumah
- Usaha bunuh diri dengan cara menggantung diri
Pencetus : tidak ada sama sekali pengunjung yang datang ke usaha
bengkel pasien, sehingga pasien tidak memiliki uang dan tidak bisa membeli
rokok
Pasien saat ini mengkonsumsi haloperidol, trihexyphenidyl, dan clozapin

6. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
• Satu hari SMRS pasien : - tampak murung
- tidak mau keluar kamar
- tidak mau makan
- sulit tidur
- tidak melakukan interaksi dengan orang sekitar
- berbicara sendiri saat di kamar
- mendengar suara untuk bunuh diri
Pasien saat ini mengkonsumsi haloperidol, trihexyphenidyl, dan clozapin

7. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
• Sehari-hari, aktivitas pasien di bangsal adalah duduk diam, melamun dan
mengikuti kegiatan dengan tidak terlalu bersemangat. Nafsu makan
pasien kurang. Pasien kesulitan untuk tidur, sering terbangun di malam
hari, mimpi buruk tidak ada. Pasien tidak terlalu mau berhubungan dengan
perawat di bangsal.

8. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
• Gangguan psikiatrik:
• Tahun 2010: - tiba-tiba menyalami semua orang yang ditemui sambil mengatakan
“maafkan ibu saya” sambil memeluk orang terebut
- menyuruh adiknya untuk membaca al-kitab
- gelisah
- memecahkan piring, gelas, memecahkan kaca karena mendengar
bisikan
- ingin kabur dari rumah
Keluarga lupa pengobatan yang dijalani pasien, namun mengatakan mendapatkan 3
macam obat.

9. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
• Tahun 2015: - ngamuk dengan membanting piring dan gelas
Pasien mengkonsumsi haloperidol 2x1, trihexyphenidyl 2x1, dan clozapin
1x1
• Tahun 2017: - menonjok kaca rumah karena mendengar bisikan
- percobaan untuk membunuh ibu dengan mencekik dari
belakang
Pasien tidak mengkonsumsi obat selama 2 minggu

10. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
• Riwayat gangguan medik:
• Pasien tidak pernah mengalami kejang, penyakit berat ataupun trauma sebelumnya,
kencing manis dan hipertensi di sangkal.
• Riwayat penggunaan zat psikoaktif:
• Merokok sejak kurang lebih saat berusia 16 tahun.
• Pasien sekali-sekali mengkonsumsi alkohol namun tidak pernah mengkonsumsi obat-
obatan terlarang sebelumnya.

11. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
• Riwayat perkembangan fisik:
• Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara, kelahiran normal, ditolong oleh
bidan desa.
• Riwayat perkembangan kepribadian:
• Masa kanak-kanak:
• Perkembangan sesuai usia. Pasien memiliki pergaulan yang baik dengan teman-teman
sebayanya. Pasien tidak mengalami bullying, tidak mengalami kekerasan oleh orang-
orang disekitarnya
• Masa Remaja:
• Perkembangan sesuai usia. Pasien juga memiliki pergaulan yang baik dengan teman-
teman sebayanya. Namun pasien sudah mulai mengenal rokok

12. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
• Masa Dewasa:
• Pasien sudah mulai bekerja diPT Astra. Kehidupan dengan lingkungan sekitar
baik dan tidak ada masalah. Menurut ibu pasien, mungkin ada sedikit masalah
tekanan hidup yaitu pasien merasa tertekan karena ayahnya meninggal pada
tahun 2005 dan keluarga menasihati dia agat dapat menjadi sosok ayah bagi
adik-adiknya.

13. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
• Riwayat pendidikan:
• Pendidikan terakhir pasien adalah STM.
• Riwayat pekerjaan:
• Pasien bekerja di PT. Astra selama 2 tahun. Pernah juga menjadi pembantu. Saat ini
bekerja dibengkel
• Kehidupan beragama:
• Pasien beragama katolik dan biasa ke gereja.
• Kehidupan sosial dan perkawinan:
• Pasien belum menikah.

14. RIWAYAT KELUARGA
Saat ini pasien tinggal bersama ibunya. Sejak masuk
RS, keluarganya belum menjenguk tanpa
mengetahui alasanya

15. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL
SEKARANG
• Pasien sekarang tinggal dengan ibu. Menurut
ibunya, kehidupan sosial pasien biasa-biasa saja.
Pasien juga setiap hari bekerja di bengkel yang
dibuatkan oleh ibunya.

16. STATUS MENTAL

17. DESKRIPSI UMUM
Penampilan Umum
Penampilan fisik sesuai usia.
Kulit sawo matang.
Rambut pendek hitam dan berantakan.
Kuku pendek namun kotor.
Mengenakan pakaian seragam RSJ.
Tampak terlihat kusam dan tidak terawat.
Kontak verbal dan visual baik.
Pasien tenang.
Postur tubuh menunduk.
Kesadaran
Kesadaran neurologik : Compos Mentis
Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu
Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum wawancara: Berbaring di kasur ruang,
menutup seluruh badan hingga kepala dengan selimut
namun tidak sedang tidur, memberikan respon saat
dipanggil dari luar kamar.
Selama wawancara: Pasien duduk di kursi. Pasien
menjawab pertanyaan dengan jawaban-jawaban pendek
dan tidak tampak kesulitan mengerti pertanyaan. Kontak
mata tidak adekuat, pasien cenderung melihat ke bawah
Setelah wawancara: Pasien tenang, dan kembali
berbaring ditempat tidur.

18. DESKRIPSI UMUM
• Sikap terhadap Pemeriksa:
• Kooperatif, tampak jujur, seperti tidak ada yang disembunyikan.
• Pembicaraan:
• Cara berbicara : Normal, artikulasi jelas dan volume kecil.
• Gangguan berbicara : Tidak ada

19. ALAM PERASAAN (EMOSI)
 Suasana perasaan (mood) : Mood depresif
 Afek :
 Arus : Lambat
 Stabilisasi : Stabil
 Kedalaman : Dalam
 Skala diferensiasi : Sempit
 Keserasian : Serasi
 Pengendalian Impuls : Kuat
 Ekspresi : Wajar
 Dramatisasi : Tidak ada
 Empati : Tidak dapat dinilai

20. GANGGUAN PERSEPSI
• Halusinasi : Ada, halusinasi auditorik (Seperti mendengar suara-
suara yang menyuruh untuk bunuh diri)
• Ilusi : Tidak ada
• Depersonalisasi :Tidak ada
• Derealisasi : Tidak ada

21. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
• Taraf Pendidikan : Pasien tamat S
• Pengetahuan Umum : Baik.
• Kecerdasan : Rata-rata
• Konsentrasi : Baik (Perhatian pasien terhadap pemeriksa baik)
• Orientasi
• Waktu : Baik, pasien mengatakan waktu saat wawancara adalah siang hari.
• Tempat : Baik, pasien mengatakan bahwa ia saat ini berada di Rumah Sakit Jiwa
Provinsi Jawa Barat.
• Orang : Baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter.
• Situasi : Baik.

22. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
• Daya ingat:
• Tingkat
• Jangka panjang : Baik (Pasien dapat mengingat tanggal lahirnya dengan benar)
• Jangka pendek : Baik (Pasien mengingat kegiatan yang terakhir dikerjakan)
• Segera : Baik (Pasien ingat nama pemeriksa)
• Gangguan : Tidak ada
• Pikiran abstraktif : Baik.
• Visuospatial : Tidak dinilai
• Bakat kreatif : -
• Kemampuan menolong diri sendiri:
• Baik (pasien dapat makan, mandi, berpakaian sendiri, BAB, BAK dan dapat merapikan
tempat tidurnya sendiri)

23. PROSES PIKIR
• Arus pikir:
• Produktivitas : Kemiskinan Ide
• Kontinuitas : Autistik
• Hendaya bahasa : Tidak ada
• Isi pikir:
• Preokupasi dalam pikiran : Pasien ingin
pulang.
• Waham : Tidak ada
• Obsesi : Tidak ada
• Fobia : Tidak ada
• Gagasan rujukan : Tidak ada
• Gagasan pengaruh : Tidak ada
• Idea of suicide : Ada (Pasien
mengatakan ingin mati saja, merasa
hidup tidak berarti lagi).
PENGENDALIAN IMPULS : BAIK

24. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Daya nilai realitas : Tidak Baik

25. TILIKAN
• Derajat IV (Menyadari dirinya sakit
dan butuh bantuan namun tidak
memahami penyebab sakitnya)
REABILITAS
• Terganggu, pada pasien ditemukan
adanya halusinasi auditorik.

26. PEMERIKSAAN FISIK : STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
4. Nadi : 83 x/menit
5. Suhu badan : 36.50 C
6. Pernapasan : 18x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal
8. S. Kardiovaskular: BJ I & II normal regular,
murmur(-), gallop (-)
9. S. Respiratorius: Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
10. S.Gastro-intestinal : Dbn
11. S. Musculo-skeletal : Dbn
12. Sistem urogenital :Tidak dilakukan

27. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dbn
2. Rangsang meningeal : X
3. Mata : Dbn
4. Pupil : Dbn
5. Oftalmoscopy : X
6. Motorik : X
7. Sensibilitas : X
8. Sistim saraf vegetatif : X
9. Fungsi luhur : Baik
10.Gangguan khusus : -

28. ANJURAN PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 Darah rutin
 Pemeriksaan Fungsi hati
 Pemeriksaan Ginjal
 EKG

29. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
• Pasien laki-laki 34 tahun, belum menikah, tidak bekerja, dibawa di RSJ Provinsi
Jawa Barat dengan keluhan mencoba bunuh diri (tentamen suicide) sejak 2 hari
SMRS.
• Tampak gelisah, selalu ingin kabur atau keluar dari rumah (agresivitas motorik).
• Usaha bunuh diri dengan cara menggantung diri di kamar mandi menggunakan
tali jemuran.
• Pasien juga sempat mengatakan “ibu saja yang mati ya” dan mencekik ibunya
sendiri (agresivitas motorik dan verbal).
• Pasien selalu tampak murung, tidak mau keluar kamar (afek depresif,
anhedonia).

30. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
• Pasien berbicara sendiri pada saat di dalam kamar (agresivitas verbal),
• Mendengar suara-suara yang mengajaknya berbicara dan menyuruh
untuk bunuh diri (halusinasi auditorik).
• Status mental: mood pasien hipotimik, keserasian sesuai dengan
moodnya.
• Gangguan isi pikir berupa halusinasi auditorik. Konsentrasi baik. Orientasi
waktu, tempat, dan orang baik.
• Daya ingat jangka panjang dan jangka pendek baik.
• Tilikan pasien derajat IV.

31. FORMULASI DIAGNOSTIK
• Aksis I:
• Gangguan kejiwaan
• Gangguan merupakan gangguan fungsional
• Gangguan mood

32. FORMULASI DIAGNOSTIK
• Working Diagnosis:
• F32.3 Gangguan Depresi Berat dengan Gejala Psikotik
• Memenuhi kriteria gejela utama depresi dan ditambah dengan gelaja-gejala
depresi yang lain, dan masuk dalam kriteria depresi berat dengan gejala psikotik.
• Gejala pada pasien : Afek depresif, kehilangan minat dan menurunnya aktivitas
yang sudah terjadi selama kurang lebih 1 tahun ditambah dengan gejala-gejala
lain seperti gagasan untuk membahayakan diri sendiri (bunuh diri), gangguan
makan, gangguan tidur, gagasan tentang rasa tidak berguna.

33. FORMULASI DIAGNOSTIK
• Differential Diagnosis:
• F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif
• Pada pasien tidak memenuhi kriteria pedoman diagnosis (Gejala psikotik tidak terlalu
menonjol, lebih cenderung kepada gangguan afek).

34. FORMULASI DIAGNOSTIK
• Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi
mental.
• Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik.
• Aksis IV : Masalah Ekonomi, tidak ada pengunjung yang datang ke
bengkelnya dan tidak dapat membeli rokok
• Aksis V : Skala GAF 41-50 yaitu gejala serius, percobaan untuk bunuh
diri, kendala sosial yang serius.

35. INDIKATOR PROGNOSIS
BAIK
• Faktor presipitasi jelas
• Riwayat keluarga non afektif
• Tilikan baik
• Keluarga mendukung kesembuhan
BURUK
• Usia muda
• Belum menikah
• Gejala negatif dominan
• Faktor ekonomi

36. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

37. DAFTAR MASALAH
*Organobiologik : -
*Psikologi/psikiatrik: Agresivitas motorik dan
verbal, halusinasi auditorik, afek depresif,
anhedonia, isolasi sosial, tentamen suicide.
*Sosial/keluarga: Masalah perekonomian dan
tidak diterima di tempat kerja yang diinginkan.

38. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
2. Psikofarmaka
R/ Cap Fluoxetine mg 20 No.
S1 dd cap 1 pc
R/ Tab Haloperidol 5 mg No.
S2 dd tab 1 pc
3. Terapi Kejang Listrik (ECT)
4. Suportif (Motivasi pasien dan keluarga)

39. TERIMA KASIH 