Visum Gantung Diri Kepaniteraan Forensik RSUP Dr Kariadi Semarang

1. PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No: --/---/6-1/--------/VIII/2012
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 31 Agustus 2012 No. Pol. R/387/VIII/Ver
/Reskrim yang ditandatangani oleh E S, SH, pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP. --------- dan
diterima tanggal 31 Agustus 2012, pukul 04.00 WIB, maka dengan ini saya dr. X, MHKes
sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang
menerangkan bahwa pada tanggal 31 Agustus 2012, pukul 04.30 WIB di Instalasi Kedokteran
Forensik dan Kamar Jenazah Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi telah memeriksa
jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas, bernama Chambali, umur lima
puluh lima tahun, jenis kelamin laki-laki, agama Islam, pekerjaan pegawai swasta, alamat Jalan
Bugangan RT --/RW --, Kelurahan Bugangan Semarang. Jenazah tersebut ditemukan di Kp.
Pedalangan --- RT --/RW -- Kelurahan Tlogomulyo Semarang, hari Jumat tanggal 31 Agustus
2012 pukul 01.00 WIB dan diduga meninggal akibat gantung diri-----------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :-
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :------------------------
1. Identitas Umum Jenazah :-------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : Laki - laki-----------------------------------------------------------------------------
b. Umur : Kurang lebih lima puluh lima tahun-----------------------------------------------
c. Berat Badan : Tujuh puluh satu kilogram----------------------------------------------------------
d. Panjang Badan: Seratus lima puluh enam sentimeter-----------------------------------------------
e. Warna kulit : Sawo matang-------------------------------------------------------------------------
f. Warna pelangi Mata : Cokelat--------------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : Warna hitam, beruban, lurus, pendek, -------------------------------------------
h. Keadaan Gizi : Gizi lebih (indeks massa tubuh dua puluh sembilan koma satu tujuh)------
2. Identitas Khusus Jenazah :------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut :-------------------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat dua buah jaringan parut pada lengan kiri atas bagian luar; yang pertama titik
pusatnya terletak enam belas sentimeter di atas siku, berbentuk lonjong, ukuran garis
tengah satu koma lima sentimeter, warna lebih gelap dari kulit sekitar; yang kedua titik
pusatnya terletak enam belas sentimeter diatas siku, berbentuk garis, ukuran panjang
dua koma nol lima sentimeter, warna lebih gelap dari kulit sekitar---------------------------
- Terdapat dua buah jaringan parut pada tungkai kanan bawah; yang pertama pada
tungkai kanan bawah sisi luar, titik pusatnya terletak delapan sentineter di bawah lutut,
berbentuk lonjong, ukuran panjang dua sentimeter dan lebar satu sentimeter, warna
lebih gelap dari kulit sekitar; yang kedua, pada tungkai kanan bawah bagian dalam,
titik pusat terletak sembilan sentimeter di bawah lutut, bentuk tidak beraturan, ukuran
panjang dua sentimeter dan lebar tiga sentimeter, warna lebih gelap dari kulit sekitar----
c. Tanda lahir : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------
d. Tahi lalat :----------------------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah tahi lalat di perut bagian kanan bawah, titik pusat terletak delapan
BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
DAN PEMULASARAN JENAZAH
RUMAH SAKIT DR. KARIADI
Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993

2. sentimeter di bawah garis mendatar yang melewati pusat dan satu sentimeter di sebelah
kanan garis tengah tubuh, bentuk lingkaran, ukuran garis tengah nol koma tiga
sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah tahi lalat di pinggang sisi kanan, titik pusat terletak empat belas
sentimeter di bawah garis mendatar yang melewati pusat dan delapan belas sentimeter
di sebelah kanan garis tengah tubuh, bentuk lingkaran, ukuran garis tengah satu
sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------------
e. Cacat lahir : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------
f. Penutup Jenazah : sebuah kain berwarna putih, berbahan katun, bertulisakan “RSUP Dr.
Kariadi”, tulisan berwarna biru-------------------------------------------------------------------------
g. Pakaian :--------------------------------------------------------------------------------------------------
- Kemeja lengan pendek, berkerah, bahan katun, warna hijau putih, motif kotak-kotak,
ukuran M, merek “Jean Marcel”, dua saku di dada kiri, kancing berjumlah enam berwarna
hitam putih, isi saku kosong--------------------------------------------------------------------------
- Celana panjang, bahan katun, warna cokelat kehijauan, tidak ada ukuran, merek
”Goodwill”, dua kantung di samping dan dua kantung di belakang, isi masing masing
kantong kosong---------------------------------------------------------------------------------------
- Celana dalam, bahan katun, warna abu-abu, tidak ada ukuran, merek “Rig Sony”,
ditemukan sebuah bercak di celana bagian depan, bentuk tidak teratur, panjang tujuh
sentimeter, lebar dua sentimeter, warna lebih gelap dari sekitar--------------------------------
- Ikat pinggang bahan kulit, warna cokelat, merek “Levi’s” panjang Sembilan puluh
sentimeter, kepala ikat pinggang bentuk kotak, panjang enam sentimeter, lebar tiga
sentimeter, berbahan logam, warna keperakan----------------------------------------------------
h. Benda disamping jenazah:-----------------------------------------------------------------------------
- Peci warna hitam, terdapat garis merah putih, tanpa ukuran, tanpa merek------------------
- Sepasang sandal warna hitam bahan karet, ukuran L, merek “Nikko”----------------------
- Sebuah tali tampar, bahan plastik, panjang tiga meter, lebar nol koma lima
sentimeter,warna biru muda-----------------------------------------------------------------------
i. Perhiasan : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------
j. Lain-lain : tidak ada--------------------------------------------------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :--------
1. Lebam Mayat : pada punggung dan tengkuk, warna merah keunguan, hilang dengan
penekanan ------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Kaku mayat : pada kelopak mata dan rahang bawah, sukar dilawan-----------------------------
3. Pembusukan : tidak ada---------------------------------------------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-----------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
 Bentuk kepala: simetris----------------------------------------------------------------------------
 Wajah : tampak sembab----------------------------------------------------------------------------
-Dahi : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------
-Pipi : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------
b. Leher :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah jejas jerat di leher, yang melingkar secara penuh, dengan arah ke atas
pada bagian belakang dan membentuk huruf V terbalik, pada sisi depan, batas teratas
jejas terletak tujuh sentimeter di bawah ujung dagu, batas terbawah jejas terletak delapan
sentimeter di bawah ujung dagu; Pada sisi kanan batas teratas jejas terletak sembilan
sentimeter di bawah lubang telinga kanan dan batas terbawah jejas terletak sepuluh
sentimeter di bawah lubang telinga kanan; Pada sisi kiri batas teratas jejas terletak
sembilan sentimeter di bawah lubang telinga kiri dan batas terbawah jejas terletak sepuluh

3. sentimeter di bawah lubang telinga kiri; Pada kedua sisi samping mengarah miring ke
atas serta berakhir di sisi belakang kepala pada tiga sentimeter di atas garis batas
terbawah tumbuh rambut. Jejas bertemu di satu titik yang posisinya lebih tinggi dari
jejas di sisi depan-------------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat simpul hidup di leher bagian belakang---------------------------------------------------
- Panjang lingkar jejas empat puluh dua sentimeter, lebar satu sentimeter dan dalamnya nol
koma tiga sentimeter, garis batas jejas tegas, dasar jejas berupa kulit warna merah
kecoklatan, perabaan keras seperti kertas perkamen. --------------------------------------------
b. Bahu :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bahu kanan : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
 Bahu kiri : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------
c. Dada : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------------
d. Punggung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------
e. Perut : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------------
f. Bokong :--------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bokong kanan : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
 Bokong kiri : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
g. Dubur :----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Lingkaran dubur : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
 Liang dubur : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
h. Anggota gerak :------------------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas :--------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak kebiruan-----------------------
 Kiri : ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak kebiruan--------------------------
 Anggota gerak bawah :-----------------------------------------------------------------------------
 Kanan : ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak kebiruan-----------------------
 Kiri : ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak kebiruan--------------------------
2. Bagian Tubuh tertentu :----------------------------------------------------------------------------
a. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
o Bulu mata : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
o Kelopak mata : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
o Selaput kelopak mata : terdapat bercak perdarahan-------------------------------------------
o Selaput biji mata : terdapat pelebaran pembuluh darah---------------------------------------
o Selaput bening mata : tampak jernih------------------------------------------------------------
o Pupil mata : bentuk bulat, diameter lima millimeter, kanan sama dengan kiri ------------
o Pelangi mata : cokelat-----------------------------------------------------------------------------
b. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
o Lubang Hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
c. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------
o Lubang telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
d. Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir atas : tampak kebiruan-------------------------------------------------------------------
o Bibir bawah : tamapak kebiruan ---------------------------------------------------------------
o Selaput lendir mulut : tampak pucat-------------------------------------------------------------
o Lidah : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------
o Rongga mulut: tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
o Gigi – geligi :---------------------------------------------------------------------------------------
 Gigi rahang atas : Lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri sudah

4. tumbuh------------------------------------------------------------------------------------------
 Gigi rahang bawah : tidak lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan tidak ada-
o Langit – langit mulut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------
e. Alat kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------------------
o Pelir : sudah disunat, tampak cairan berwarna putih bening dari lubang kemaluan------
o Kantung pelir : teraba dua buah biji pelir, tidak ada kelainan-------------------------------
3. Tulang - Tulang :-------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan------------------------------------------------------
e. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang di temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa jenazah adalah seorang laki-laki, umur kurang lebih lima puluh lima tahun,
warna kulit sawo matang, kesan gizi lebih. Pada pemeriksaan luar di temukan luka akibat
kekerasan tumpul berupa jejas jerat pada leher dan ditemukan tanda-tanda mati lemas, tidak
ditemukan tanda-tanda kekerasan lainnya. Sebab kematian tidak dapat ditentukan dengan
pemeriksaan yang telah di lakukan sesuai permintaan-----------------------------------------------------
PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------------
Semarang, 31 Agustus 2012
Dokter yang memeriksa,
dr. X
NIP.