Pasien berusia 40 tahun yang didiagnosis menderita gangguan psikotik lir skizofrenia akut yang ditandai dengan perilaku aneh, halusinasi auditorik, dan pikiran yang tidak teratur. Prognosis pasien masih belum jelas terkait dukungan keluarga dan pengobatan yang diterima."

1. UJIAN UTAMA
STASE PSIKIATRI
Nama Mahasiswa: Dashinnie Narasimhanaidu
Penguji: Dr. dr. Lely Setyawati, SpKJ(K)

2. Identitas Pasien
NAMA : IMS
UMUR : 40 tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
ALAMAT : Gianyar
AGAMA : Hindu
SUKU : Bali
KEWARGANEGARAAN : Indonesia
PENDIDIKAN : SMP
PEKERJAAN : Pegawai Swasta
STATUS PERNIKAHAN : Menikah

3. AUTOANAMNESIS
• Pasien diwawancara di Ruang Lely dengan posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa.
Pasien mengenakan kaos kutang berwarna biru dan celana pendek berwarna hitam
sedikit berantakan, tanpa alas kaki. Pasien berperawakan sedang; rambut berwarna
hitam ikal, sedikit panjang dan berantakan; kuku-kuku tampak terpotong rapi; kulit
berwarna kecoklatan dan nampak bersih. Raut wajah tampak kurang berekspresi.
• Wawancara dimulai dengan menyapa pasien dan memperkenalkan diri terlebih dahulu.
Pasien menjawab dengan memakai bahasa Indonesia, terkadang juga Bahasa Bali,
cenderung menjawab pendek, dan terkadang menjawab tidak sesuai dengan
pertanyaan.
KELUHAN UTAMA
Autoanamnesis : Gila
Heteroanamnesis : Berperilaku aneh

4. AUTOANAMNESIS
• Pasien dapat menyebutkan nama dengan benar, mengatakan saat ini sedang berada di
RSUD Wangaya. Pasien ingat ketika dirujuk dari RSUD Wangaya ke RSUP Sanglah, namun
kembali mengatakan sedang berada di RSUD Wangaya meskipun sudah dijelaskan.
Dapat menyebutkan nama keluarga yang menunggui. Pasien menjawab pengurangan
100 dikurangi 7 sebanyak dua kali berturut-turut dengan benar, yang ketiga dijawab
salah. Menyebutkan perbedaan dan persamaan antara buah jeruk dan bola tenis. Pasien
mampu mengeja kata “WAHYU” secara terbalik. Pasien dapat menyebutkan nama
Presiden RI saat ini dan sebelumnya.
• Saat ditanya bagaimana perasaan hari ini, pasien tampak diam, lalu mengatakan
perasaan hari ini baik. Pasien menjawab “sudah tidak gila lagi” menambahkan “sudah
boleh pulang.” Ketika ditanya alasan dibawa ke RS, pasien menjawab “karena gila.”
Maksud dengan gila, pasien menjawab karena BAB berdarah dan disentri.

5. AUTOANAMNESIS
• Pasien mengatakan mendengar suara handphone. Pasien mengatakan suara tersebut
seperti deringan panggilan telepon yang tidak diangkat, berasal dari handphone
miliknya, didengar sejak dua hari yang lalu dan ketika ditanya di mana handphone
pasien, pasien menjawab “usak, ring jumah”. Pasien mengatakan di handphone tersebut
ada banyak kenangan, foto-foto istri pasien. Pasien mengatakan memiliki masalah
dengan istri dan ingin rujuk kembali, setelah itu kembali diam.
• Pasien menjawab pernah melindas kucing saat naik motor, mengatakan “meong
gadang” kemudian pasien berdiri dan pindah ke halaman, merangkak memperagakan
gerakan seakan sedang berjalan seperti kucing. Ketika ditanya yang sedang dilakukan,
pasien menjawab “cara niki”. Apabila ditanya melihat sosok meong gadang yang
dimaksud, pasien mengatakan tidak pernah melihat, masih sambil merangkak.
• Pagi pasien bangun pukul 4 pagi karena kepanasan, tidak bisa tidur lagi. Sejak opname
jadi sering terbangun karena kepanasan. Sebelumnya dikatakan tidak ada masalah tidur.
Nafsu makan baik seperti biasa. Pasien kembali mengatakan ingin rujuk kembali dengan
istri, dengan wajah kurang berekspresi.

6. Heteroanamnesis (Adik dan Istri Pasien)
• Pasien diantar ke IGD RSUP Sanglah pada tanggal 23 September 2019 pada pukul 16:10 oleh
keluarga (istri dan adik pasien) dan petugas dari RSUD Wangaya. Pasien dirujuk dari RSUD
Wangaya karena keterbatasan ruang perawatan pasien jiwa, dimana pasien telah mendapat
terapi berupa injeksi Diazepam 10 mg IV pelan; terapi oral Chlorpromazine 25 mg, Risperidon 2
mg, dan Trihexyphenidyl 2 mg dua jam sebelum pasien dibawa ke RSUP Sanglah. Saat tiba di
RSUP Sanglah pasien dalam keadaan tidur karena pengaruh obat.
• Pasien dibawa oleh keluarga ke RS karena berperilaku aneh. Awalnya, dikatakan pasien mulai
jarang pulang ke kampung halaman. Keluarga curiga pasien memiliki masalah. Pasien akhirnya
pulang dan mengaku bahwa sebenarnya ia sedang memiliki masalah dengan istri, dimana sudah
12 bulan pasien tinggal terpisah dengan istri dan saat ini istri sedang hamil dengan usia
kehamilan 8 bulan dengan lelaki lain. Selesai mengakui masalah tersebut, pasien mulai terus
meminta maaf kepada keluarga dan berkata “saya yang salah” dalam posisi berlutut dan
menaruh kedua tangan di depan wajah sambil menangis dan tidak dapat ditenangkan.
Kemudian pasien mulai bengong dan tidak nyambung ketika diajak bicara.

7. Heteroanamnesis (Adik dan Istri Pasien)
• Keluarga memiliki kepercayaan bahwa memang dari keturunan kakek mereka. Alasan
BAB berdarah dan disentri yang dikatakan pasien disangkal oleh keluarga. Adik pasien
bahkan sempat ikut melihat ketika pasien ke kamar mandi dan mengatakan tidak ada
keluhan tersebut.
• Pasien masih menelepon keluarga sesekali untuk berkabar, mengatakan kabarnya baik
dan sedang sibuk karena sedang banyak pekerjaan di bengkel. Pasien dikatakan selama
ini termasuk orang yang pendiam. Pasien dikatakan orang yang agak pemalas sejak kecil.
• Istri pasien menambahkan pasien termasuk orang yang jorok dan semaunya. Pasien
mabuk hingga muntah-muntah di kos sehingga membuat istri pasien jengkel. Akhirnya
istri tinggal terpisah dengan pasien dan mulai menjalin hubungan dengan lelaki lain
hingga hamil. Istri mengajukan surat perceraian kepada pasien pada tanggal 22
September 2019 namun pasien tidak mau menandatangani meskipun awalnya sempat
mengatakan sudah mau dan menerima bila harus berpisah.

8. Heteroanamnesis (Adik dan Istri Pasien)
• Pasien juga dikatakan mulai mendafatar asuransi baru-baru ini namun biaya per
bulannya terlalu tinggi, sebesar Rp 2.500.000 per bulan, sehingga pasien merasa
kesulitan mencukupi biaya hidup sehari-hari karena penghasilan sebagian digunakan
untuk membayar asuransi tersebut.
• Pasien dikatakan bersikap biasa saja sebelum muncul keluhan saat ini, tidak pernah
berperilaku aneh. Menurut laporan paman, pekerjaan di bengkel tempat kerja dilakukan
dengan baik seperti biasanya dan pasien masih bertemu teman-temannya untuk minum
seperti biasa. Tidak terlihat ada penambahan atau pengurangan berat badan pasien.

9. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa atau keluhan gangguan jiwa lainnya
sebelumnya. Pasien menyangkal riwayat penyakit sistemik.
Riwayat Pengobatan:
Pasien sebelumnya tidak pernah mengkonsumsi obat sebelumnya.
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif/NAPZA
Pasien sering minum alkohol bersama teman-teman hingga mabuk. Pasien minum kopi hitam
sebanyak 2-3 gelas sehari. Pasien mulai merokok sejak bekerja. Pasien menyangkal
menggunakan obat-obatan terlarang.
Riwayat Keluarga
Kakek pasien sempat berperilaku aneh saat masih baru menikah. Paman pasien pernah
beperilaku aneh. Selain paman dan kakek pasien, tidak ada anggota keluarga lain yang
mengalami gangguan jiwa. Riwayat penyakit sistemik seperti kencing manis, hipertensi, asma,
jantung atau kejang pada keluarga disangkal.

10. G.RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI.
1.Prenatal dan Perinatal
• Kondisi kesehatan ibu pasien dalam keadaan baik sewaktu mengandung. Pasien lahir
ditolong oleh bidan secara normal.
2.Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
• Pasien diasuh oleh ayah dan ibu dengan penuh kasih sayang, juga diasuh oleh kakek dan
nenek pasien yang tinggal dalam satu lingkungan rumah. Perkembangan pasien dikatakan
dalam batas normal.
3.Masa Kanak Pertengahan
• Pada saat memasuki usia 3-11 tahun pasien diasuh oleh ayah dan ibunya. Pasien bertumbuh
dan berkembang seperti anak-anak lain semuanya.
4.Masa Kanak Akhir dan Remaja
• Pasien tamat SMP dan pasien mulai ikut pamannya bekerja di Kuta dan tidak tinggal di
rumah bersama keluarga lagi. Selama masa ini pasien bekerja serabutan, dan mulai sering
minum alkohol dengan teman-teman di lingkungan sekitar tempat kerja.

11. 5.Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
• Pada saat ini, pasien ikut bekerja di bengkel sebagai montir. Pasien juga bekerja paruh waktu
menerima jasa tambal ban panggilan.
b. Riwayat Perkawinan
• Pasien berpacaran dengan istri saat ini selama beberapa bulan dan menikah pada tahun 2004 saat
pasien berusia 24 tahun. Pasien memiliki seorang anak perempuan yang saat ini berusia 14 tahun.
Hubungan pernikahan pasien dan istri dari awal tidak terlalu rukun. Istri pasien keluar dari rumah
dan tinggal dengan pria lain sejak awal 2019 kemudian hamil dengan pria tersebut.
c. Agama
• Keluarga pasien menganut agama Hindu, lahir dan dibesarkan dalam keluarga yang menganut
agama Hindu, termasuk taat beribadah dan rutin mengikuti acara keagamaan.
d. Aktivitas Sosial
• Hubungan sosial pasien biasa saja tidak terlalu dekat. Pasien terutama sering minum alkohol dengan
teman-temannya, biasanya pada akhir pekan.

12. e. Riwayat Psikoseksual
• Pasien pertama kali mengalami mimpi basah saat di bangku SMP. Pasien berpacaran
sebanyak 1 kali sebelum bertemu istri saat ini dan berhubungan seksual pertama kali dengan
istri setelah menikah. Hubungan pernikahan mengalami masalah sejak beberapa tahun dan
bertambah berat sejak setahun terakhir hingga istri pasien tidak tinggal bersama lagi dan
pasien tidak lagi melakukan aktivitas seksual.
f. Situasi Kehidupan Terkini
• Pasien tinggal bersama kedua orang tua pasien, kakak adik pasien, dan paman pasien. Istri
pasien tinggal terpisah di Denpasar.
g. Riwayat Hukum
• Pasien tidak pernah memiliki masalah di bidang hukum.

13. TANDA VITAL STATUS GENERAL STATUS NEUROLOGIS
TD : 120/70mmHg Mata: anemis -/-, ikt -/-, reflek pupil
+/+
GCS: E4V5M6
HR : 78 x/menit THT : kesan tenang Kaku kuduk (-)
RR : 20 x/menit Thorax:
Cor : BJ N SI&II tunggal,reguler,
murmur (-)
Suhu : 36,2 0C Pulmo : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing
-/-
Abdomen : distensi (-), nyeri tekan (-),
BU (+) normal, hepar/lien tidak teraba
Extremitas : Hangat +/+
PEMERIKSAAN FISIK

14. STATUS PSIKIATRI
Kesan Umum : Seorang laki-laki, berpenampilan tidak wajar, kontak verbal
kurang dan kontak visual cukup, roman muka kurang
berkespresi. Pasien berperawakan sedang, kuku-kuku tampak
terpotong rapi, nampak bersih, tidak tercium bau dari tubuh
pasien.
Kesadaran : Jernih
Mood/Afek : Alexithimia/Menyempit/Inappropriate
Proses Pikir
• Bentuk Pikir : Non Logis Non Realis
• Arus Pikir : Irrelevent
• Isi Pikir : Waham Bizzare, preokupasi terhadap istri
Persepsi : Halusinasi Auditorik Ada, Ilusi tidak ada
Dorongan Instingtual : Insomnia ada tipe late, Hipobulia ada, Raptus tidak ada
Psikomotor : Tenang selama pemeriksaan

15. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
1. Gangguan psikotik lir skizofrenia akut (F23.2)
2. Episode depresi berat dengan gejala psikotik (F32.3)
3. Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol dengan gangguan
psikotik (F10.5)
Diagnosis Multiaxial
Axis 1 : Gangguan Psikotik Lir Skizofrenia Akut (F23.2)
Axis 2 : Ciri Kepribadian skizoid dengan Mekanisme Pembelaan Ego represi dan
displacement
Axis 3 : Tidak Ada
Axis 4 : Masalah dengan Primary Support Group dan Masalah Ekonomi
Axis 5 : GAF saat ini:30-21
GAF terbaik 1 tahun terakhir: 90-80

16. Terapi
A. Farmakoterapi :
• Risperidon tablet 1 miligram tiap 12 jam oral
• Pengawasan efek samping obat
B.Non Farmakoterapi :
1) Kepada Pasien
• Psikoterapi Supportif
2) Kepada Keluarga
• Psikoedukasi dan konseling

17. PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Faktor yang memperingan prognosis:
1.Dukungan keluarga baik
2.Akses ke pelayanan kesehatan baik
3.Onset dewasa
4.Stresor jelas
5.Respon terhadap pengobatan baik
6.Penyakit fisik yang mendasari tidak ada
7.Kepatuhan minum obat baik
Faktor yang memperberat prognosis:
1.Genetik
2.Ciri Kepribadian skizoid
3.Mekanisme Pembelaan Ego represi dan
displacement