Pasien perempuan berusia 17 tahun mengalami gangguan mood, halusinasi, dan asosiasi longgar selama lebih dari sebulan. Diagnosisnya adalah skizofrenia herbefrenik berdasarkan kriteria DSM-5.
3. Identitas
Nama : Nn. H
Usia : 17 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Joyo Mulyo RT.029 RW.050 Kel.
Lempake Samarinda Utara
Suku : Kutai
Bahasa : Indonesia
Agama :Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : SD (tidak lulus)
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pasien datang ke IGD RSKD Atma Husada Mahakam
Samarinda tanggal 23 Juli 2011 pukul 12.00 WITA.
Pasien diantar oleh ayah dan kakak ipar
6. HETEROANAMNESA
Diperoleh dari : Tn. A
Usia : 60 Tahun
Alamat : Joyo Mulyo RT.029
RW.050 Kel. Lempake Samarinda Utara
Pekerjaan : Nelayan
Hubungan dengan pasien: Ayah kandung
pasien
7. pasien sering mengamuk, marah-marah dan
menghamburkan barang-barang tanpa sebab
yang jelas ± 1 Bulan sebelum masuk rumah
sakit.
Pasien juga suka berbicara sendiri.
Awalnya ± 1 Bulan yang lalu pukul 12 malam.
Sang ayah mendengar suara nyanyian dari
kamar tamu-- > pasien mengatakan bahwa dia
tidak bisa tidur,
pasien juga mengatakan bahwa disekelilingnya
banyak buaya putih dan juga ada bisikan-
bisikan menyeramkan memanggil-manggil
namanya.
8. Sejak itulah pasien mulai berbicara sendiri
kemudian kadang-kadang mengamuk
dengan menghamburkan barang-barang dan
memukul ayahnya
tidak pernah melukai dirinya sendiri ataupun
melakukan percobaan bunuh diri. Pasien
juga mengalami kesulitan dalam tidurnya dan
sering terbangun di malam hari.
9. 3 Bulan SMRS menurut ayah kandung pasien, pasien
sudah mulai marah-marah karena sang ayah sering
pulang malam karena harus bekerja mencari ikan.
Sejak itu pasien sulit disuruh untuk melakukan pekerjaan
rumah tangga.
Selama sakit pasien dapat melakukan aktifitasnya sehari-
hari sendiri tanpa disuruh seperti makan, minum dan
mandi.
Pasien juga sering berjalan-jalan keluar dengan
temannya sampai malam, tetapi ayah korban
membiarkannya saja karena berpikir pasien ingin bergaul
dan tidak berbahaya karena pasien tau sendiri jalan
pulang ke rumah.
10. Pasien selama sakit pernah dibawa oleh sang
ayah ke orang pintar untuk diberi air tawar, akan
tetapi keluhan tidak berkurang kemudian
disarankan oleh kakak ipar pasien untuk
berobat ke RSKD Atma Husada Mahakam
19 hari SMRS pasien dibawa ke poli dan rawat
jalan diberi pengobatan Risperidon, amintripilin
dan alprazolam, pasien rutin minum obat tetapi
keluhan tidak berkurang sehingga di bawa ke
IGD untuk dirawat inap.
11. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien lahir normal tidak ada masalah
selama persalinan
Riwayat mengalami kejang (-), kejang tanpa
demam (-), penyakit malaria (-), thypoid (-),
trauma kepala (-)
Riwayat mengkonsumsi minuman alkohol (-).
Riwayat di rawat di RSJ (-)
Riwayat berobat ke psikiatri (-)
12. Nama L/P Hubungan Umur Sifat
A
N
M
N
H
H
H
L
P
L
P
P
P
P
Ayah
Ibu
Kakak
Kakak
Kakak
Kakak
Pasien
60 thn
+
32 thn
30 thn
28 thn
26 thn
17 thn
Penyayang, Perhatian
-
Keras, kurang peduli
Penyayang, perhatian, ramah
Penyayang, perhatian, ramah
Ramah, terbuka, penyayang
Ceria, terbuka, mudah bergaul
•Ayah pasien adalah seorang nelayan. Ibu pasien sudah meninggal ketika pasien berumur 6tahun
•Peran mengajar dilakukan oleh ayah dan ibu pasien
•Hubungan dengan saudara baik. Pasien cenderung lebih terbuka dengan ayah dan kakak
perempuannya
13. GENOGRAM
Pasien merupakan anak ke 5 dari 5
bersaudara. Pasien tinggal bersama suami
dan kakak perempuannya
+
14. RIWAYAT PRIBADI
Masa dikandung dan sekitar persalinan
Usia dalam kandungan 9 bulan, persalinan normal
spontan ditolong bidan kampong
Kesehatan ibu sewaktu hamil baik
Hubungan ayah ibu selama hamil baik
Berat badan hamil =3700g
Masa Bayi
Kesehatan baik, tumbuh kembang baik
Imunisasi lengkap, namun tidak disebutkan
Diberi ASI hingga umur 2 tahun
15. Masa Prasekolah
Kesehatan baik
Hubungan dengan saudara baik
Pasien dekat dengan ayah dan ibunya
Pasien akrab dengan teman semasa kecil dan rajin minum susu
Tumbuh kembng pasien juga baik
Masa sekolah dan prapubertas
Kesehatan baik
Pasien hanya bersekolah sampai kelas 6 SD dan tidak lulus dan
tidak melanjutkan sekolah karena gurunya kejam. Sempat
berkeinginan untuk sekolah pesantren tetapi ayah tidak punya
motor sehingga tidak bisa mengantar. Selama sekolah prestasi
baik dan tidak pernah tinggal kelas
Pasien aktif berkawan
Hubungan dengan keluarga baik
16. Masa pubertas
Pasien adalah orang yang terbuka dengan ayah dan kakak
perempuannya
Ayah dan kakak perempuan perhatian dan sering membimbing
pasien
Pasien tidak pernah pacaran
Masa remaja
Pasien dalam masa remaja dimana terjadi perubahan sikap yang
awalnya ceria menjadi suka marah-marah
Masa dewasa dan tua
Pasien belum memasuki masa dewasa dan tua
17. Riwayat Bekerja
Pasien pernah bekerja di pabrik roti pada umur 15 tahun sebagai
pembungkus roti selama ± 7 bulan kemudian berhenti karena
disuruh pindah tempat tinggal dengan kakak perempuan ke-3
Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah
Riwayat Sosial Ekonomi Keluarga
Pasien termasuk golongan keluarga menengah ke bawah
Riwayat Penyakit Keluarga
Ada keluarga yang menderita gangguan jiwa dari pihak ibu tetapi
tidak diketahui secara jelas
18. Riwayat Religius
Pasien berasal dari keluarga yang beragama
islam sejak lahir
Pasien rajin beribadah
Kepribadian sebelum sakit
Merupakan orang yang ceria, suka bergaul, dan
terbuka terhadap ayah dan kakak perempuan
19. Kehidupan fantasi
Pasien ingin bisa bersekolah kembali
Kehidupan psikoseksual
Tidak diketahui
Kehidupan emosional
Pasien bukan pribadi yang pemarah
Kebiasaan dan kesenangan
Pasien senang berkumpul dan ngobrol dengan
teman-temannya
20. STATUS MENTAL
Penampilan
Remaja,rambut sebahu,rapi,kaos
oranye,celana jeans
Bicara
Normal, tetapi kadang-kadang tidak nyambung
Mood dan afek
Mood : labil
Afek : tidak sesuai
21. Pikiran dan persepsi
1. Bentuk pikiran
- Produktivitas : kurang
- Kelancaran : baik
- Gangguan bahasa : tidak ada
2. Isi pikiran : waham tidak ada
3. Gangguan berpikir : asosiasi longgar
4. Gangguan persepsi : halusinasi auditori (+),
visual (+), ilusi (-)
22. Sensori
1. Kesadaran : CM, atensi (+)
2. Orientasi : baik
3. Konsentrasi : kurang
4. Ingatan : baik
5. Pengetahuan : kurang
6. daya nilai dan tilikan
- Daya nilai sosial : kurang
- Penilaian realita : baik
- Tilikan : kurang
23. STATUS PRAESENS
Status Neurologikus
Panca indera : N
Tanda meningeal : N
Tekanan intrakranial : N
Mata :
Gerakan : normal, strabismus (-)
Pupil : isokor 3mm, midriasis (-)
Diplopia : Tidak ada
Visus : secara kasar normal
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Frekuensi nadi : 88 x/ i, reguler
kuat angkat
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,5 0 C
Sistem kardiovaskular : normal
Sistem respiratorik :
normal
Sistem gastrointestinal : normal
Sistem urogenital : normal
Kelainan khusus : normal
24. RINGKASAN PENEMUAN
Telah diperiksa seorang perempuan, Nn. H,
17 tahun, bertempat tinggal di lempake,
samarina utara,suku kutai,agama
islam,status belum menikah, dengan keluhan
sering mengamuk,marah-marah, dan
menghamburkan barang-narang.
Pasien juga mendengar bisikan-bisikan dan
bayangan-bayangan
25. FORMULASI DIAGNOSIS
Pemeriksaan fisik = tidak didapatkan kelainan
Pemeriksan psikiatri
- Mood labil, afek tidak sesuai
- Halusinasi visual dan auditori
- Asosiasi longgar
- Kontak visual menurun
- Menyeringai dan tertawa sendiri
- Suka mengamuk, marah-marah ,
menghamburkan barang-barang tanpa sebab
yang jelas
- Sulit tidur
26. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : schizofrenia herbefrenik
Aksis II : Tidak ada diagnosis untuk aksis ini
Aksis III : Tidak ada diagnosis untuk aksis ini
Aksis IV: Masalah primary support group
Aksis V : GAF scale 70-61
27. PROGNOSIS DUBIA AD MALAM
Hal yang meringankan
- Riwayat sosial dan premorbid baik
- Sistem pendukung baik
- Tak ada gangguan mental lainnya
Hal yang memberatkan
- Pasien tidak menyadari dirinya sakit
- Usia muda
- Adanya riwayat keluarga dengan keluhan
serupa
- Presipitasinya kurang jelas
30. PPDGJ III KRITERIA DIAGNOSTIK UNTUK
SCHIZOFRENIA
1. Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini
yang amat jelas ( dan biasanya dua gejala atau
lebih bila gejalanya itu kurang jelas)
a. - “though echo
- “thought insertion or withdrawal”
- “thought broadcasting”
b. – “ delution of control”
- “delution of influence”
- “delution of passivity”
- “delution perception”
31. c. Halusinasi auditorik
- suara halusinasi yang berkomentar secara terus-
menerus terhadap perilaku pasien, atau
- mendiskusikan perihal pasien diantara mereka
sendiri (diantara berbagai suara yang
berbicara), atau
- jenis suara halusinasi lain yang berasal dari
salah satu bagian tubuh.
d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang
menurut budaya setempat dianggap tidak wajar
dan sesuatu yang mustahil
32. 2. Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu
ada secara jelas:
Halusinasi yang menetap dari panca inda apa saja, apabila
disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang
setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas,
ataupun disertai ide-ide berlebihan yang menetap, atau
apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau
berbulan-bulan terus menerus;
Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami
sisipan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau
pembicaraan tidak relevan, atau neologisme;
33. Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah
(excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau
fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan
stupor;
Gejala-gejala negatif seperti sifat sangat apatis,
bicara yang jarang, dan respon emosional yang
menumpul atau tidak wajar, biasanya yang
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial
dan menurunya kinerja sosial; tetapi harus jelas
bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh
depresi atau medikasi neuroleptika
34. 3. Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah
berlangsung selama kurun waktu satu bulan
atau lebih.
4. Harus ada suatu perubahan yang konsisten
dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall
quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi
(personal behavior), bermanisfestasi sebagai
hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak
berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri
dan penarikan diri secara sosial.
35. Dari anamnesa didapatkan hal yang sesuai
- halusinasi auditorik
- halusinasi visual
- respon emosional yang labil
- tidak mau melakukan pekerjaan rumah
tangga
- berlangsung selama 1 bulan
36. DIAGNOSIS AKSIS I
Schizofrenia herbefrenik:
1. memenuhi kriteria umum schizofrenia
2. diagnosis hebefrenia pada umur 15-25
tahun
3.kepribadian premorbid: pemalas dan
senang menyendiri (tidak harus ada)
37. 4. gejala bertahan dalam pengamatan selama 2-3
bulan
a.perilaku tidak bertanggung jawab,
kecenderungan menyendiri,hampa tujuan dan
perasaan
b. Afek dangkal dan tidak wajar disertai cekikikan
ataupun senyum sendiri, tertawa menyeringai,
ungkapan kata yang diulang-ulang
c. Proses pikir disorganisasi dan pembicaraan
tidak menentu serta inkoheren
38. 5.- Gangguan afektif dan dorongan kehendak
serta gangguan proses pikir yang mennjol.
Halusinasi dan waham biasanya ada tetapi
tidak menonjol.
- Adanya preokupasi yang dangkal dan bersifat
dibuat-buat terhadap agama, filsafat, tema
abstrak lainnya, makin mempersukae jalan
pikiran pasien
39. Berdasarkan anamnesis didapatkan
- Usia pasien 17 tahun
- Afek tidak sesuai
- Mutu pikiran : asosiasi longgar
- Adanya halusinasi
- Perilaku: menyeringai dan tertawa sendiri
40. DIAGNOSIS AXIS II
Heteroanamnesa premorbid pasien :
ceria, senang bergaul, terbuka.
Tidak ada diagnosis pada axis ini
41. DIAGNOSA AXIS III
Pemeriksaan fisik: tidak didapatkan kelainan
Tidak ada diagnosa untuk axis ini
42. DIAGNOSA AXIS IV
Identifikasi masalah : kurangnya perhatian
keluarga
Diagnosa: masalah primary suport group
43. DIAGNOSA AXIS V
GAF scale 70-61
Terdapat beberapa gejala ringan dan
menetap, diabilitas ringan dalam fungsi
secara umum masih baik
44. PENATALAKSANAAN
Risperdon 2 mg/hari
Termasuk APG II antagonis serotonin dan
dopamin
EPS minimal
Menghilangkan gejala negatif dan positif
45. Psikoterapi
- Memiliki peranan menurunkan angka rawat
inap, reduksi atau perlambatan gejala negatif
- Menurunkan gejala
- Menurunkan efek negatif perawatan
