2. Anatomi Kornea
• Kornea adalah lapisan
transparan pada anterior
bola mata dinding
proteksi dan media
refraksi (43 dioptri)
• Asferis, diameter 11.5-
13mm dengan horizontal
> vertikal
• Ketebalan 0.5 mm di
sentral, 0.7 mm di perifer
• Jaringan avaskular, nutrisi
tear film & aqueous
humor
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI KORNEA
Kornea adalah lapisan transparan pada anterior bola mata yang menjad
refraksi yang membuat manusia bisa melihat. Kornea merupakan struktur avasku
berperan sebagai dinding proteksi mata dari infeksi dan kerusakan bagian dalam bo
Kekuatan refraksi kornea adalah 43 dioptri (3/4 dari total kekuatan refraksi mata) s
kornea adalah media refraksi yang paling penting di mata.1,2
Gambar 1. Human eye anatomy (source: Lens A, Nemeth S, Ledford J . Ocular anatomy and physiology. Thorof
SLACK; 2008.
Kornea berbentuk asferis, permukaannya lebih datar di bagian prifer dan c
bagian sentral. Diameter korena sekitar 11.5-12mm dengan diameter horizontal lebih
sekitar 1mm daripada diameter vertikal. Ketebalan tengahnya sekitar 0.5mm dan
4. Ulkus Kornea
•Hilangnya sebagian permukaan kornea akibat
kematian jaringan kornea.
•Disebabkan proses inflamasi sebagai respon
terhadap trauma dan infeksi
•Ulkus kornea sebagian besar penderita dari
negara berkembang = 1.5-2 juta dan terjadi pada
usia 20-50 tahun dan sebagian besar berasar dari
sosioekonomi rendah
•Faktor Risiko: imunokompromais, penggunaan
kontak lensa, diabetes melitus, penggunaan obat
steroid, trauma pada mata
5. Patogenesis Ulkus Kornea
PATOGENESIS
Infiltrasi progresif
• PMN dan
limfosit
berkumpul
di epitel
kornea dari
sirkulasi
perifer
Ulserasi aktif
•Nekrosisdari
epitel,
membran
Bowman
hingga endotel
•Pembengkakan
stroma →
terjadi jarak
→ infiltrasi
abu-abupada
tepi dandasar
ulkus
Regresi
•Responimun
adekutat →
fagosit
memakansel
debris
•Vaskularisasi
(+)
Pembentukkan
sikatriks
•Reepitelisasi
mulai dari tepi
ulkus
•Terbentuk
jaringan
firbousdari
fibroblast
•Stroma
menebal →
epitel
terdorong ke
anterior
6. Pembentukan SCAR
•Tergantung dari kedalaman ulserasi
•Bila hanya terkena bagian epitel superfisial
kornea akan kembali jernih tanpa kekeruhan
•Scar pada kornea dapat dibagi menjadi tiga tipe:
• Nebula: <1/3 scar hanya dapat dilihat dengan slit lamp
• Makula: ~1/3 scar dapat dilihat dengan pencahayaan
yang adekuat
• Leukoma: >1/3 scar dapat dilihat dengan mata
telanjang
7. Progresi Ulkus Kornea
•Ulkus kornea tidak selalu berujung pada
kesembuhan dan dapat berpogresi karena
terdapat berbagai faktor yang menghambat proses
penyembuhan, yaitu:
• Kerusakan limbal stem cells
• Dry eyes
• Gangguan kelopak mata
PROGRESI ULKUSKORNEA
Terkadang, ulkuskornea tidak berujung pada kesembuhandandapat berprogresi
dikarenakanberbagai faktor yang menghambat prosespenyembuhankornea
seperti:
Kerusakanlimbal stemcells
Dry eyes
Gangguankelopakmata
Gangguan
penyembuhan
Ulserasi lebih
dalamhingga ke
membran
Decement
Descemetocele
Perforasi
(PeningkatanTIO
– batuk)
10. Bakteri
•Faktor pencetus:
• Kerusakan epitelium kornea
• Infeksi pada daerah tererosi
•Patogen invasive epitel intak: N. Gonorrhea, C.
Diptheriae, dan N. Meningitidis
•Manifestasi utama: ulkus kornea purulen tanpa
hipopion atau ulkus kornea dengan hipopion
• penyerta: nyeri dan sensasi benda asing, mata berair,
fotofobia, pandangan kabur, kemerahan
• tanda: bengkak kelopak mata, blepharospasme, hiperemia
konjungtiva atau kongesti silier, iris berwarna seperti
lumpur, pupil mengecil, ruang anterior steril (selama
membran Descemet tetap intak), peningkatan TIK,
gambaran ulkus kornea (infilitrat melingkar putih-keabuan
dan edema stroma)
11. Bakteri
Gambaran khas
• Staphylococcus aureus dan
Streptococcus pneumoniae
ulkus opak putih-kekuningan,
oval, dikelilingi kornea jernih
• Pseudomonas: ulkus tajam
ireguler, mukopurulen
kehijauan tebal eksudat,
nekrosis likuefaktif difus, dan
semiopak di sekitar kornea.
• Enterobacteriae: ulkus dangkal,
suppurasi pleomorfik putih
keabuan dan diffuse stromal
opalescence disertai dengan
infiltrate cincin (bakteri gram
positif).2
12. Virus (herpes simplex)
• Primer:
• Terjadi pada anak usia 6
bulan – 5 tahun atau remaja
nonimun
• Manifestasi: konjungtivitis
folikular akut, limfadenitis
regional, keratitis (fine and
coarse epithelial punctate
keratitis, dendritic ulcer)
• Bersifat self limiting,
menetap di ganglion
trigeminal
• Rekuren:
• Pemicu: stimulus stress,
paparan UV, kelelahan,
trauma, stress mens,
imunodefisiensi
• Lesi okular:
• keratitis epitelial aktif
(punctate epithelial
keratitis, dendritic ulcer,
geographical ulcer)
• keratitis stromal (disciform
keratitis, diffuse stromal
necrotic keratitis)
• keratitis metaherpetik
• irdosiklitis herpetik
Terjadi dalam 2 bentuk: primer dan rekuren
13. Virus (herpes simplex)
•Keratitis epitelial:
mata merah, nyeri,
fotofobia, mata
berair, penurunan
penglihatan
•punctate epithelial
keratitis
•Ulkus dendritik
•Ulkus geografik
14. Virus (herpes simplex)
•Keratitis stromal
epitelium intak tanpa
defek setelah aplikasi
fluorescein.
• Keratitis diskiform + plak
endotelial + dengan/tanpa
infiltrat stroma keputihan
•Keratitis metaherpetik
gangguan penyembuhan
mekanis karena defek
persisten membran basal
kornea
• Gambaran linear atau ovoid
indolen + ulkus margin
keabuan dan menebal
15. Virus (herpes-zoster)
•Keratitis zoster:
• Keratitis epitelial:
diawali dengan keratitis
epitelial titik-titik ulkus
epitelial mikrodendritik
• Keratitis nummular:
deposit granular
berukuran kecil yang
multipel, dikelilingi oleh
kabut halo tipis.
• Keratitis diskiform
Infeksi pada ganglion Gasserian pada nervus
kranial lima oleh varicella-zoster individu
penurunan imun
16. Fungal
•Patogen: aspergillus,
candida, fusarium
•Melalui cedera oleh
material vegetatif,
ekor binatang, pasien
imunosupresi,
antibiotik dan steroid
eksesif
•Manifestasi: mirip
infeksi bakteri tepi
yang kurang jelas dan
progresi yang lebih
lambat
• Ulkus kornea kering putih
keabuan dengan tepi
terelevasi dan melipat
keluar, cincin imun steril
(garis kuning), lesi satelit
dan multipel di sekitar ulkus,
hipopion besar dan tidak
steril atau plak endotelial
21. Vernal keratitis
•Reaksi hipersensitivitas -> alergen eksogen
(seperti grass pollens)
•Vernal keratokonjungtivitis (VKC)
•Terjadi berulang, self-limiting, dan memiliki periode
tertentu untuk muncul
•Banyak terjadi pada usia muda (4-20 tahun), laki-
laki, serta pada musim panas (iklim tropis)
•Rasa gatal, terbakar yang parah, dan meningkat
pada cuaca hangat
22. Vernal Keratitis
•5 tipe lesi:
• Punctate epithelial keratitis
• ulcerative vernal keratitis (shield ulceration) yang ditunjukkan
dengan ulserasi melintang dangkal pada bagian atas dari kornea.
Ulserasi ini merupakan dampak dari makroeosi, dan dapat
diperparah dengan bacterial keratitis.
• vernal corneal plagues, dimana ada coating pada area yang
terjadi makroerosi dengan lapisan eksudat
• subepithelial scarring, dalam bentuk ring scar
• pseudogerontoxon, yang ditandai dengan gambaran ‘cupid bow’
24. Atopic keratitis
•Mirip dengan vernal keratokonjungtivitis, namun
terjadi pada orang dewasa.
•Gejala yang ditimbulkan seperti perih, gatal, mata
terasa kering, bisa terdapat discharge mukoid,
terkadang ada fotofobia.
26. Neuroparalytic keratitis
•Paralisis suplai saraf sensoris kornea
•Patogenesis masih belum begitu jelas
•Dugaan: paralisis N. V yang mempengaruhi refleks
korneal
•Abnormalitas penyembuhan sel epitel dan penurunan
refleks air mata
•Akan mengakibatkan edema sel epitel, dan eksfoliasi ->
ulserasi pada kornea
•Penyebab lain: stroke, radiasi, aneurisma, multiple
sklerosis, pembedahan, dsb
27. Manifestasi neuroparalytic
keratitis
3 tahap manifestasi:
i. permukaan kornea menjadi tidak normal, seperti
berlubang
ii. adanya defek epitelial, dimana terjadi edema stroma
anterior
iii. stroma mengalami kerusakan dan perforasi
•Gejala yang timbul berupa mata merah, penglihatan
buram, adanya edema kelopak, dan sensasi seperti
benda asing masuk mata.
•Hal ini dapat dinilai dari faktor penyebab, adanya
penurunan sensasi kornea, serta produksi air mata yang
berkurang.
28. Exposure keratitis
•Kornea normalnya tertutup oleh kelopak mata saat
tidur, dan secara terus menerus dilembabkan
dengan gerakan mengedipkan mata saat
terbangun.
•Exposure keratitis merupakan keratitis yang
disebabkan karena kurangnya penutupan kornea
oleh kelopak mata dan proteksi dengan berkedip.
29. Exposure keratitis
•Beberapa penyebab yang menghasilkan efek
lagoftalmus dan mampu menyebabkan exposure
keratitis, antara lain: proptosis ekstrim, bell’s palsy,
ectropion, deep coma, ataupun lagoftalmus
fisiologis.
•Kelainan yang terjadi akibat mata kering, dan
lapisan epitel kornea akan menjadi rusak dan
memungkinkan invasi dari organisme asing.
31. Diagnosis Ulkus Kornea
Anamnesis
•keluhan utama, onset, durasi, dan keparahan
gejala
•Keluhan utama: nyeri (viral tidak nyeri; protozoa
sangat nyeri), mata kemerahan, sensasi
adanya benda asing (bakteri, jamur), mata
berair, fotofobia (non-infeksi), dan penurunan
penglihatan
•riwayat pengobatan mata (penggunaan steroid),
penggunaan lensa kontak, riwayat penyakit
sistemik sebelumnya (diabetes mellitus, kondisi
imunodefisiensi, operasi mata), riwayat sosial
(pola makan)
32. Diagnosis Ulkus Kornea
Pemeriksaan fisik umum
• Malnutrisi, anemia, imunodefisiensi, malaise, nyeri otot
atau kelemahan, dan gejala organ lain, seperti
neurologis, respirasi, dan sistem renal
Pemeriksaan lokal mata
• Dokter umum: evaluasi transparansi kornea, pantulan
cahaya pada permukaan kornea, cedera pada kornea
superfisial, ukuran kornea, sensitifitas kornea
• Dokter spesialis: pemeriksaan cahaya difus (lesi besar
pada kelopak, konjungtiva, dan kornea, termasuk di
dalamnya pemeriksaan sensasi), tes regurgitasi dan
syringing (mengeksklusi infeksi kelenjar lakrimal), dan
pemeriksaan biomikroskopik pewarna fluorescein
+ slit lamp
34. Diagnosis Ulkus Kornea
Pemeriksaan laboratorium penunjang
•Pemeriksaan laboratorium rutin
•Pemeriksaan mikrobiologis
• Corneal scraping dasar dan tepi ulkus spatula kimura
atau ujung jarum 20G
• pemeriksaan pewarnaan Gram dan Giemsa (identifikasi
organisme penginfeksi), 10% KOH (identifikasi jamur),
pewarnaan calcuflouor white (identifikasi filamen jamur
pada mikroskop fluorescence), kultur agar darah
(organisme aerob), dan kultur saboraud (identifikasi
jamur)
35. Prinsip Tata Laksana Ulkus Kornea
Kontrol Infeksi dan Inflamasi
•Agen antimikroba (spektrum
luas) diberikan segera setelah
pemeriksaan klinis
•Steroid tetes digunakan
sesuai dengan indikasi yaitu
apabila terdapat respon
inflamasi yang mengancam
pengelihatan.
•Steroid dapat menyebabkan
replikasi mikroba dan
menghambat proses re-
epitelisasi
•Steroid dikontraindikasikan
pada ulkus jamur atau
mycobacteria
Menjaga Berlangsungnya Re-
Epitelisasi
•Kurangi paparan terhadap obat
yang toksik
•Lubrikasi dengan air mata
buatan
•Bandage soft contact lenses
•Lem sianoakrilat
Kanski JJ, Bowling B. Clinical
Ophthalmology: A Systematic
Approach . United
Kingdom: Elsevier; 2011.
38. Tx Ulkus Bakterial
• Terapi tetes mata lokal antibiotik empirik inisial setiap jam selama
24- 48 jam lalu diturunkan sesuai respon klinis.
• Terapi empirik inisial dibagi menjadi:
• A. Monoterapi (<<< toksik): Fluorokuinolon : ciprofloxacin, ofloxacin,
moksifloksasin, gatifloksasin, dan besifloksasin.
• B. Duoterapi : Terapi lini pertama pada ulkus yang agresif atau
bakteri penyebab streptococci. Dua antibiotik fortified: cefalosporin
dan aminoglikosida.
Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach . United
Kingdom: Elsevier; 2011.
39. Tx Ulkus Bakterial
•Rute pemberian tetes mata. Komplians buruk injeksi
subkonjungtiva
•Midriatik (siklopentolat 1%, homatropin 2% atau atropin
1%) mencegah sinekia posterior dan mengurangi
nyeri
•Pemberian antibiotik sistemik apabila:
•1. Terdapat potensi keterlibatan sistemik: N. meningitidis,
H. influenzae, dan N. gonorrhoeae
•2. Penipisan kornea berat
•3. Keterlibatan sklera
•Monitoring IOP
Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology: A
Systematic Approach . United
Kingdom: Elsevier; 2011.
40. Manajemen Kegagalan Terapi Ulkus Bakterial
• Dalam 24-48 jam tidak ada respon klinis evaluasi regimen
• Jika sampai 48 jam tidak respon, antibiotik tunda sementara,
scraping ulang . Pertimbangkan penyebab non-bakteri.
• Ada respon klinis regimen terapi tidak diubah sekalipun uji
kepekaan menyatakan resisten.
• Resisten terhadap terapi medikamentosa atau perforasi
Keratoplasti eksisional, penetrating, atau deep lamelar
• Perforasi kecil dengan infeksi terkontrol bandage soft
contact lense. Pada ulkus yang lebih besar lem jaringan.
Perforasi besar dan infeksi ekstensif keratoplasti
penetrating
• Rehabilitasi pengelihatan keratoplasti lamelar
Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach . United
Kingdom: Elsevier; 2011.
41. Tx Ulkus Kornea Fungal
•Obat antifungal tiap jam selama 48 jam inisial,
kurangi apabila respon
•Durasi pengobatan 12 minggu
•Candida: Amfoterisin B 0,15%, ekonazol 1%,
natamycin 5%, flukonazol 2%, klotrimazol 1%,
vorikonazol 1 / 2%
•Jamur berfilamen: Natamycin 5%, ekonazol 1%,
amfoterisin B 0,15%, mikonazol 1%, vorikonazol 1 /
2 %
•Pembersihan epitelium terinfeksi, mukus, dan
jaringan nekrotik pada ulkus meningkatkan
penetrasi obat antifungi.
Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach . United
Kingdom: Elsevier; 2011.
42. Tx Ulkus Kornea Fungal
•Antibiotik spektrum luas apabila infeksi bakteri
sekunder
•Sikloplegik
•Injeksi subkonjungtiva kasus berat
•Anti jamur sistemik lesi dekat limbus,
endoftalmitis. Vorikonazol 400 mg 2x/ hari selama
sehari pertama dilanjutkan 200 mg 2x/ hari,
itrakonazol 200 mg 1x hari dilanjutkan 100 mg 1x/
hari, flukonazol 200 mg 2x/ hari
•Tetrasiklin pada penipisan kornea
antikolagenase
•Perforasi – Tx seperti perforasi bakterial
•Monitor IOP
Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach . United
Kingdom: Elsevier; 2011.
43. Tx Ulkus Kornea Herpes
Simpleks
•Dengan analog nukleosida (purin atau pirimidin)
yang mengganggu DNA virus -- salep asiklovir 3%
dan gel gansiklovir 0,15% 5x/ hari -->
penyembuhan ulkus dalam waktu 2 minggu
pengobatan
•Debridement untuk kasus yang resisten
•Interferon
•Sikloplegik : homatropin 1% 1 -2x/ hari
•Kontrol IOP
•Kasus refrakter kombinasi dua agen topikal dan
valasiklovir oral atau famsiklovir oral.
Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systematic
Approach . United
Kingdom: Elsevier; 2011.
44. Algoritma Tata
Laksana Ulkus
Kornea
World Health Organization
Regional Office for South-East
Asia. Guidelines for the
management of corneal ulcer
at primary, secondary, &
tertiary care health faacilites
in the south-east asia region.
2004
45. Komplikasi, Prognosis Ulkus
Kornea
•Komplikasi: perforasi kornea, uveitis anterior,
sinekia posterior, skleritis, endoftalmitis,
panoftalmitis, astigmatisme, dan kebutaan
•Prognosis Ulkus Kornea
•Ad vitam : Bonam
•Ad functionam : Malam – jaringan parut
•Sistem imun menurun, diabetes melitus, defisiensi
vitamin A, merokok memperburuk proses
penyembuhan
•Ad sanactionam : Dubia. Trauma berulang,
entropion, trikiasis, steroid, lensa kontak dapat
mencetuskan kekambuhan
Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach . United
Kingdom: Elsevier; 2011.