2. Ilustrasi Kasus
Nama : Ny. N
Tanggal lahir : 21-10-1975
Umur : 43 tahun
Alamat : Jengki, Cipinang
Pekerjaan : Wirausaha (membuat kue)
Status perkawinan : Menikah
Jaminan kesehatan : JKN
Tanggal masuk RS : 18 Maret 2019
Tanggal pemeriksaan : 21 Maret 2019
4. Riwayat Penyakit Sekarang
4 bulan SMRS
•merasakan adanya benjolan di payudara kiri sebesar bola bekel
•benjolan tidak terasa nyeri, tidak hilang timbul, tidak dipengaruhi siklus menstruasi
serta tidak terdapat cairan yang keluar dari puting
•riwayat trauma disangkal.
•tidak merasakan adanya benjolan di lokasi lain.
•tidak merasakan adanya keluhan lain (sesak napas, nyeri tulang, mual-muntah, sakit
kepala).
•demam disangkal
1 minggu setelahnya
•datang ke puskesmas di Jakarta Timur, kemudian mendapatkan rujukan ke RS Restu
Kramat Jati, dokter menyarankan dilakukan pengangkatan benjolan
•menjalani pemeriksaan USG Mammae dan Pemeriksaan Laboratorium di RS Pasar Rebo
5. Riwayat Penyakit Sekarang
3 bulan SMRS
• benjolan pada payudara kiri tersebut diangkat kemudian dilakukan
pemeriksaan PA
• Pasien kemudian dirujuk ke RS Dharmais
• Di RS Dharmais pasien direncanakan untuk menjalani operasi
pengangkatan payudara.
6. Riwayat Penyakit Sekarang
•Terdapat penurunan berat badan 4 kg dalam 4 bulan terakhir.
Pasien berhenti mengonsumsi nasi sejak mengetahui adanya
benjolan pada payudaranya
•Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol
•Pasien memiliki riwayat nyeri sendi pergelangan kaki yang
membaik setelah dilakukan penyuntikan obat ke dalam sendi
(nama penyakit tidak diketahui pasien; hasil pemeriksaan
penunjang tidak dibawa saat pemeriksaan)
•Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu
•Pasien pernah mengalami riwayat kuretase pada tahun 2007
(1x) dan 2011 (2x)
•Pasien memiliki riwayat toksoplasmosis
7. Riwayat Penyakit Keluarga
•Tante, sepupu, dan ponakan pasien mengalami Ca mammae
(dengan stadium yang berbeda; tidak diketahui dengan pasti
oleh pasien)
•Ayah pasien memiliki riwayat hipertensi
Riwayat Obstetri dan Menstruasi
•Gestasi pertama umur 23 tahun, ASI eksklusif 2 tahun
•Status obstetri P1A3
•Gestasi terakhir umur 35 tahun
•Menarche pertama umur 12 tahun. Menstruasi teratur setiap bulan;
3-4 hari/ siklus; jarak antar siklus sekitar 21 hari
•Riwayat penggunaan IUD selama 9 tahun (2011 2013); pil KB
selama 2 tahun . Saat ini tidak menggunakan kontrasepsi
8. Riwayat Nutrisi
•Pasien jarang mengkonsumsi fast food maupun
minuman kemasan
Riwayat Pengobatan
•Saat ini pasien mengkonsumsi suplemen yang
mengandung susu dan protein dari telur
Riwayat Sosial Ekonomi
•Pasien memiliki riwayat bekerja di bengkel selama 17 tahun
(staf administrasi). Pasien saat ini memiliki usaha kue
•Suami pasien merokok, 1 bungkus / 3 hari
9. Hasil Pemeriksaan Fisik
•Kesadaran : compos mentis, GCS 15
•KU : sakit ringan
•Tanda vital : 170/ 100 mmHg; HR 70 x/
menit; RR
18x/ menit ; suhu 36oC; SaO2:
98%
•BB : 80 kg
•TB : 156 cm
•BMI : 32,9
10. Pemeriksaan Fisik
•Kepala : normosefal, benjolan (-), deformitas (-)
•Mata : konjungtiva anemik -/-, sklera ikterik -/-
•Leher : massa (-), pembesaran KGB (-), tiroid (-)
•Jantung : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
•Paru : palpasi dan perkusi dalam batas normal,
suara napas vesikuler,
rhonki -/-, wheezing -/-
•Abdomen : abdomen datar, nyeri tekan (-), BU 8x/ menit
•Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
11. Pemeriksaan Fisik Payudara
• Inspeksi
• Kanan : tanda inflamasi (-), massa
(-), kelainan pada payudara
• K i r i : t a m p a k l u ka b e ka s
operasi pada regio superolateral
ukuran sekitar 7cm x
2cm, tanda inflamasi (-), massa (-),
retraksi puting (-), skin dimple,
peau d’ orange (-), cairan dari
putting (-)
• Payudara kanan dan kiri tidak
simetris, payudara kiri lebih tinggi
disbanding payudara kanan
• Palpasi
• Kanan : massa (-), nyeri tekan (-),
cairan dari puting (-)
• Kiri : massa (-), nyeri tekan (-),
12. Pemeriksaan Fisik Payudara
KGB
• Tidak teraba massa pada area KGB aksilla, supraclavicula
maupun infraclavicula
Diagnosis Kerja
•Tumor mammae sinistra suspek maligna TxN0Mx
13. Hasil Pemeriksaan
Penunjang
Mammografi 27/11/2018 di RS Pasar
Rebo
• Kutis dan subkutis tidak
menebal
• Tampak massa opaque
dengan batas tidak tegas di
craniocaudal kiri
• Tidak tampak makro /
mikrokalsifikasi
• Kelenjar limfe aksilla tidak
membesar
14. Mammografi 27/11/2018 di RS Pasar
Rebo
• Kutis dan subkutis tidak
menebal
• Tampak massa opaque
dengan batas tidak tegas di
craniocaudal kiri
• Tidak tampak makro /
mikrokalsifikasi
• Kelenjar limfe aksilla tidak
membesar
Hasil
Pemeriksaan
Penunjang
15. USG RS Pasar Rebo; 27/11/2018
• Mammae kanan: kutis dan
subkutis tidak menebal,
struktur fibroglandular
tidak memperlihatkan
k e l a i n a n , l e s i f o k a l
patologis tidak tampak,
d i l a t a s i d u k t u s t i d a k
tampak, kalsifikasi (-),
kelenjar limfe aksilla tidak
membesar
• Mammae kiri: kutis dan
subkutis tidak menebal,
t a m p a k m a s s a p a d a t ,
batas tidak tegas di arah
j a m 3 , ka l s i f i ka s i ( - ) ,
pembesaran KGB aksilla
kiri
• Kesan: massa di mammae
Hasil Pemeriksaan Penunjang
16. PA RS Pasar Rebo 06/12/2018
• Mikroskopik: sediaan mammae sinistra
menunjukkan massa tumor ganas,
epithelial, tersusun infiltratif, sebagian
sinsitial ke dalam jaringan ikat dan
lemak. Inti sel tumor pleiomorfik,
hiperkromatik, vesikuler, sebagian
dengan anak inti nyata, sitoplasma
eosinofilik. Mitosis > 25 / 10 % LPB,
stroma desmoplastik, berserbukan sel
limfosit, struktur tubulus <10% area
tumor, invasi limfe vaskuler tidak
d i t e m u k a n , t a m p a k g a m b a r a n
fibrocystic disease
• Kesimpulan: gambaran histologi sesuai
dengan invasive carcinoma of no
Hasil Pemeriksaan Penunjang
17. Hasil Pemeriksaan Penunjang
•USG abdomen RS Dharmais 17/12/2018
• Kesan: fatty liver, tidak ada kelainan organ intraabdomen
lainnya
•IHK 08/01/2019
• ER -
• PR -
• HER2 Neu + (+3)
• Ki67 + (40%)
• Bone scan RS Dharmais 15/1/2019
Kesan: tidak tampak kelainan
18. •Berdasarkan berbagai pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan, maka diagnosis kerja menjadi :
Ca mammae sinistra T(patologi)3N0M0
Stadium Ca mammae: II B
Diagnosis Kerja
Rencana Tatalaksana
•Pasien direncanakan akan menjalani operasi
mastektomi radikal pada payudara kiri
23. Kanker Payudara
•Kanker kondisi dimana sel kehilangan
p e n g e n d a l i a n d a n m e k a n i s m e
pertumbuhan normalnya, sehingga
mengalami pertumbuhan yang tidak
normal, cepat dan tidak terkendali
•Kanker payudara pertumbuhan sel-sel
payudara yang abnormal dan tidak
terkendali yang dapat berasal dari epitel
duktus maupun lobulusnya serta dapatLippman ME. Breast cancer. In: Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo J
[editors]. Harrison’s principles of internal medicine. 19th ed. McGraw-Hill; 2015. p523-32.
24. Faktor resiko yang tidak
dapat diubah :
•Mutasi genetik
•Usia
•Early menarche ( <12
tahun )
•Late menopause ( >55
tahun )
•Riwayat keluarga
Etiologi
Faktor resiko yang dapat
diubah :
• Riwayat kehamilan
• Gaya hidup
• Diet
• P e n g g u n a a n
kontrasepsi hormonal
• Merokok
• Konsumsi alkohol
Belum diketahui secara pasti
Lippman ME. Breast cancer. In: Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL,
Loscalzo J [editors]. Harrison’s principles of internal medicine. 19th ed. McGraw-Hill; 2015.
25. Etiologi
Lippman ME. Breast cancer. In: Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo
J [editors]. Harrison’s principles of internal medicine. 19th ed. McGraw-Hill; 2015. p523-32.
26. Patogenesis
Townsend CM, Evers BM, Beauchamp RD, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice.
20th ed. Elsevier; 2017. p820-61.
Lippman ME. Breast cancer. In: Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo J [editors]. Harrison’s principles of
internal medicine. 19th ed. McGraw-Hill; 2015. p523-32.
27. Manifestasi
Klinis
Lippman ME. Breast cancer. In: Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL,
Loscalzo J [editors]. Harrison’s principles of internal medicine. 19th ed. McGraw-Hill;
28. Diagnosis
Anamnesis
• Usia
• Riwayat reproduksi
• Usia menarche
• Usia menopause
• Usia saat pertama kali partus
• Riwayat gestasi dan laktasi
• Riwayat kontrasepsi hormon
• Riwayat biopsi payudara dan
hasilnya
• Riwayat pembedahan ovarium
• Riwayat Ca payudara, Ca ovarium
dan status menopause keluarga
• Riwayat terkait benjolan
Pertama kali muncul
Perubahan terkait siklus
menstruasi
• Nyeri pada payudara
• Riwayat nipple discharge
• P e r u b a h a n p a d a k u l i t
daerah payudara
• Massa; nyeri pada aksilla
• Penurunan BB
• Nyeri tulang, perubahan
pernapasan
Townsend CM, Evers BM, Beauchamp RD, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice.
29. Pemeriksaan fisik
• Inspeksi
• Simetrisitas payudara
• Perubahan kulit daerah payudara
• Eritema
• Edema
• Dimpling
• Infiltrasi
• Ulserasi
• Nodul satelit
• Perubahan pada nipple
• Retraksi
• Eritema
• Erosi dan ulserasi
• Discharge
• Palpasi
• P a y u d a r a ;
kelenjar limfe
supraclavicula,
infraclavicula
dan axillaris
Deskripsi Massa
• Ukuran
• Lokasi (jarak dari
areola)
• Konsistensi
• Bentuk
• Mobilitas
• Jumlah
Diagnosis
Townsend CM, Evers BM, Beauchamp RD, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 20th ed. Elsevier;
30. Diagnosis
Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan
Menteri kesehatan republik Indonesia nomor
HK.01.07/ MENKES/ 414/ 2018 tentang pedoman
nasional pelayanan kedokteran tata laksana
kanker payudara. Kementerian Kesehatan Republik
31. Mammografi
• Proyeksi: kraniokaudal dan mediolateral oblik
• Gambaran curiga ganas
• Tanda primer
• Densitas meningkat pada tumor
• Batas tidak teratur karena infiltrasi
• Translusen di sekitar tumor
• Gambaran stelata
• Mikrokalsifikasi
• Ukuran klinis tumor > radiologis
• Tanda sekunder
• Retraksi atau penebalan kulit
• Peningkatan vaskularisasi
• Perubahan posisi putting
• KGB aksilla (+)
• Daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur
Diagnosis
Townsend CM, Evers BM, Beauchamp RD, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 20th ed. Elsevier; 2017
p820-61.
Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan Menteri kesehatan republik Indonesia nomor HK.01.07/ MENKES/ 414/ 2018 tentang pedoman nasiona
32. Pemeriksaan penunjang: imaging
• USG
• Untuk menentukan apakah lesi padat atau
kistik
• Untuk evaluasi massa pada payudara yang
padat
• Gambaran curigai ganas
• Permukaan tidak rata
• Taller than wider
• Echo interna heterogen
• Tepi hyperechoic
• Peningkatan vaskularisasi, tidak beraturan,
masuk ke dalam tumor (sudut 90 derajat)
Diagnosis
Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan Menteri kesehatan republik Indonesia
nomor HK.01.07/ MENKES/ 414/ 2018 tentang pedoman nasional pelayanan kedokteran tata
laksana kanker payudara. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2018.
Gokhale S. Ultrasound characterization of breast masses. Indian J Radiol Imaging. 2009; 19 (3):
33. Pemeriksaan penunjang:
imaging
• MRI
• Identifikasi tumor primer payudara
pada pasien dengan metastasis
nodus limfe tanpa gambaran khas
p a d a m a m m o g r a f i y a n g
m e n d u k u n g t u m o r p a y u d a r a
primer
• Untuk menentukan penyebaran
tumor primer pada wanita dengan
payudara padat
Diagnosis
Townsend CM, Evers BM, Beauchamp RD, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery: the biological basis
of modern surgical practice. 20th ed. Elsevier; 2017. p820-61.
34. Pemeriksaan penunjang: pemeriksaan lab
• CBC dengan hitung differensial
• Profil ginjal
• Profil hepar
Pemeriksaan penunjang: EKG
• Jika usia >60 tahun
Diagnosis
Pemeriksaan penunjang: biopsi
• FNAB
• Core biopsyTownsend CM, Evers BM, Beauchamp RD, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice.
35. Staging (Sistem TNM)
Lippman ME. Breast cancer. In: Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo J [editors]. Harrison’s principles of internal medicine. 19th ed
37. Pemeriksan penunjang: IHK
•Menggunakan antibodi untuk deteksi antigen
potongan jaringan
•ER, PR, HER2, Ki-67
Diagnosis
Townsend CM, Evers BM, Beauchamp RD, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice.
th
38. Tatalaksana
BCS ( Breast – Conserving
Surgery )
Eksisi tumor primer dengan
mempertahankan payudara
Aspek yang
dipertimbangkan:
•perlu terapi radiasi
pasca operasi
•ukuran tumor harus
relatif kecil dibanding
ukuran payudara (agar
dapat dilakukan reseksi
dengan batas adekuat
dan kosmetik yang baik)
Townsend CM, Evers BM, Beauchamp RD, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice.
39. Mastektomi
Indikasi:
• tumor yang ukurannya relat if be sa r
dibanding ukuran payudara
• tumor dengan kalsifikasi ekstensif
• tumor dengan batas tidak jelas pada wide
local excision
• tumor pada pasien dengan kontaindikasi
radiasi payudara
Jenis:
• simple payudara (termasuk nipple &
areola)
• modified radical payudara + nodus limfe
aksilla I (inferior dari v. aksillaris dan lateral
dari m. pectoralis minor) dan II (posterior
Tatalaksana
Townsend CM, Evers BM, Beauchamp RD, Mattox
KL. Sabiston textbook of surgery: the biological
basis of modern surgical practice. 20t h ed.
40. Radiasi
• Post BCS (6-8 minggu; dapat dipercepat menjadi 3 minggu)
• Post mastektomi (pada pasien dengan Ca mammae stage III atau
pasien stage II dengan ekstensi ekstrakapsular, invasi limfovaskular,
usia ≦40 th, close surgical margin, rasio nodus positif ≧ 20%, riwayat
diseksi aksilla level I/ II substandar)
Tatalaksana
Townsend CM, Evers BM, Beauchamp RD, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice.
41. Tatalaksana
Terapi sistemik
• Tujuan Stage I – III : cure
Stage IV: paliatif
• Kemoterapi :
• antrasiklin (doksorubisin, epirubisin) inhibitor topoisomerase II dan
antimetabolit risiko CHF dan leukemia
• taxanes (paclitaxel, docetacel) inhibitor mikrotubulus --> risiko
neuropati
• kombinasi: CMF (siklofosfamid + methotreksat + 5-FU)
CAF (siklofosfamid + doksorubisin + 5-FU)
CEF (siklofosfamid + epirubisin + 5-FU)
Townsend CM, Evers BM, Beauchamp RD, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice.
42. Tatalaksana
Targeted therapy
traztuzumab antibodi monoklonal yang bekerja pada
reseptor HER-2
risiko disfungsi jantung
Townsend CM, Evers BM, Beauchamp RD, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice.
43. Terapi endokrin
• tamoxifen antagonis reseptor estrogen selektif risiko
thromboembolic disease dan Ca uterus
• Inhibitor aromatase (anastrozole, exemestane, letrozole)
mencegah perubahan androstenedione menjadi estron risiko hot
flashes, gejala vasomotor, gangguan sendi, myalgia, bone loss,
vagina kering
• Ablasi ovarium
Tatalaksana
Townsend CM, Evers BM, Beauchamp RD, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice.
44. Tatalaksana
Nutrisi
•Kebutuhan kalori
• Pasien ambulatory: 30-35 kkal/kg BB/hari
• Pasien bedridden: 20-25 kkal/kg BB/ hari
• Pasien obesitas : menggunakan BB ideal
•Kebutuhan protein: 1,2 -2 g/kgBB/hari; disesuaikan dengan
fungsi ginjal dan hati
•Kebutuhan lipid: 25-30% kalori total
•Kebutuhan karbohidrat: sisa kalori
Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan Menteri kesehatan republik Indonesia nomor
HK.01.07/ MENKES/ 414/ 2018 tentang pedoman nasional pelayanan kedokteran tata laksana kanker
45. Tatalaksana
Tatalaksana Cairan
• <55 th: 30-40 ml/kgBB/hari
• 55-65 th: 30 ml/kgBB/hari
• >65 th: 25 ml/kgBB/ hari
Tatalaksana lain : Tatalaksana Nyeri, Rehabilitasi medis,
Tatalaksana metastasis
Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan Menteri kesehatan republik Indonesia nomor
HK.01.07/ MENKES/ 414/ 2018 tentang pedoman nasional pelayanan kedokteran tata laksana
kanker payudara. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2018.
46. Respon terhadap Tatalaksana
• Tiap 3-6 bulan selama 3 tahun
• Tiap 6-12 bulan untuk 2 tahun selanjutnya
• 1 tahun sekali untuk tahun-tahun selanjutnya
Follow-
up
Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan Menteri kesehatan republik Indonesia nomor
HK.01.07/ MENKES/ 414/ 2018 tentang pedoman nasional pelayanan kedokteran tata laksana
kanker payudara. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2018.
47. Faktor
prognostik
• Staging kanker
• Status ER dan PR
• Status Ki67
• Status HER2-neu
• Klasifikasi histologis tumor
Lippman ME. Breast cancer. In: Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo
J [editors]. Harrison’s principles of internal medicine. 19th ed. McGraw-Hill; 2015. p523-32.
48. •Lymphoedema
• Karena kerusakan nodus limfe dan pembuluh darah akibat
pembedahan, radioterapi atau berkaitan dengan perubahan
patologis terkait progresi penyakit
•Cancer-related fatigue
• Pengaruh Ca, anemia, faktor nutrisional, psikologis, kognitif,
gangguan tidur, inaktivitas
•Uncontrolled local disease
• Ulserasi, infeksi
•Metastasis Ca
Komplikasi
National Collaborating Centre for Cancer. Advanced breast cancer: diagnosis and treatment.
49. •Stadium kanker pasien adalah stadium IIB
• Pilihan tx: BCS + surgical axillary staging + radiasi atau
mastektomi total + surgicall axillary staging
•Akan tetapi, pasien memiliki kontraindikasi BCS
• Kontraindikasi relatif: tumor >5cm + dicurigai adanya predisposisi
genetik Ca mammae
•Sehingga pilihan tatalaksana pada pasien adalah
mastektomi total + surgical axillary staging
Tatalaksana pasien pada kasus
Gradishar WJ, Anderson BO, Abraham J, Aft R, Allison KH, Blair SL, et al. NCCN clinical practice
guidelines in oncology (nccn guidelines): breast cancer. National Comprehensive Cancer
Network; 2018.
50. Tatalaksana pasien pada kasus
Gradishar WJ, Anderson BO, Abraham J, Aft R, Allison KH, Blair SL, et al. NCCN clinical practice guidelines in oncology (nccn guidelines): breast cancer. National
51. Tatalaksana pasien pada kasus
Gradishar WJ, Anderson BO, Abraham J, Aft R, Allison KH, Blair SL, et al. NCCN clinical
practice guidelines in oncology (nccn guidelines): breast cancer. National Comprehensive
52. Daftar Acuan
1. Moore K, Dalley A, Agur A. Clinically Oriented Anatomy. 6th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins ; 2010.
2. Lippman ME. Breast cancer. In: Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo
DL, Loscalzo J [editors]. Harrison’s principles of internal medicine. 19th ed. McGraw-
Hill; 2015. p523-32.
3. Townsend CM, Evers BM, Beauchamp RD, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery:
the biological basis of modern surgical practice. 20th ed. Elsevier; 2017. p820-61.
4. Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan Menteri kesehatan republik
Indonesia nomor HK.01.07/ MENKES/ 414/ 2018 tentang pedoman nasional
pelayanan kedokteran tata laksana kanker payudara. Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia; 2018.
5. Gokhale S. Ultrasound characterization of breast masses. Indian J Radiol Imaging.
2009; 19 (3): 242-7.
6. National Collaborating Centre for Cancer. Advanced breast cancer: diagnosis and
treatment. NICE; 2009.
7. Gradishar WJ, Anderson BO, Abraham J, Aft R, Allison KH, Blair SL, et al. NCCN
