Dokumen ini membahas tentang pengertian, tujuan, dan manfaat dokumentasi keperawatan. Dokumentasi keperawatan adalah pengumpulan, penyimpanan, dan diseminasi informasi penting tentang pasien untuk memfasilitasi perawatan berkualitas, memastikan kemajuan pasien, dan memfasilitasi komunikasi antar disiplin. Dokumentasi keperawatan bermanfaat untuk hukum, jaminan mutu, komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian,

1. DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
By: Semeater VII

2. PENGERTIAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
 Dokumentasi keperawatan adalah pengumpulan, penyimpanan dan
desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang
penting secara terus – menerus pada suatu waktu, terhadap sejumlah
kejadian (Fisbach, 1991).
 dokumentasi adalah suatu catatan kegiatan yang dapat
dipergunakan untuk mengungkapakn suatu fakta yang aktual dan
dapat dipertanggung jawabkan (Keliat, 1990).

3. TUJUAN DOKUMENTAS I
KEPERAWATAN
Menurut Doenges (1998) tujuan sistem dokumentasi adalah untuk 1.
1. Memfasilitasi pemberian perawatan pasien yang berkualitas.
2. Memastikan dokumentasi kemajuan yang berkenaan dengan hasil
yang berfokus pada pasien.
3. Memfasilitasi konsitensi antar disiplin dan komunikasi tujuan dan
kemajuan pengobatan.

4. MANFA AT DAN PENT INGNYA
DOKUMENTA S I KEPERAWATAN
 Menurut Nursalam (2001), dokumentasi keperawatan mempunyai makna
yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :
1. Hukum.
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi
resmi dan bernilai hukum.

5. 2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan).
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberi
kemudahan bagi perawat dalam membantu masalah klien. Dan untuk
mengetahui sejauhmana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah
baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan
membantu meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
3. Komunikasi.
Dokumentasi dapat dijadikan alat komunikasi antara tenaga perawat
atau tenaga kesehatan lain.

6. 4. Keuangan.
Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah
diberikan, dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
5. Pendidikan.
Karena isi dari dokumentasi keperaeatan menyangkut kronologis
dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau
obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
6. Penelitian.
Data yang terdapat di dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan
sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

7. 7. Biaya.
Trens dan perubahan biaya layanan berdampak terhadap
pendokumentasian. Pencatatan yang baik akan memberikan gambaran
tentang pengeluaran biaya yang harus ditanggung oleh klien.
8. Kualitas Asuransi dan Ausit Keperawatan.
Pendokumentasian juga dipengaruhi oleh prosedur kendali mutu,
terutama tentang audit catatan pelayanan kesehatan. Data tentang
keadaan klien sebelum masuk RS, pertanyaan dan wawancara dengan
klien merupakan sumber utama audit data.

8. 9. Akreditasi Kontrol.
Perubahan tentang standar pelayanan kesehatan yang disusun oleh institusi
yang berwenang, membawa pengaruh terhadap pendokumentasian. Institusi
pelayanan harus mengikuti dan menyesuaikan aturan pendokumentasian yang
berlaku.
10. Coding dan Klasifikasi.
Trens tentang klasifikasi tingkat ketergantungan klien berdampak terhadap
pendokumentasian. Pada waktu dulu klasifikasi klien hanya didasarkan pada
diagnosa medis, pelayanan klinik atau tipe pelayanan. Saat ini dalam
keperawatan, klien diklasifikasikan berdasar Diagnosis Related group. Sedang
informasi tentang daftar kode memberikan gambaran kebutuhan klien, asuhan
yang telah diterima harus ada di catatan keperawata.

9. 11. Prospektif Sistem Pembayaran.
Trens dan perubahan dalam sistem pembayaran berdampak terhadap
dokumentasi. Prospektif pembayaran merujuk pada sistem pembayaran
terhadap asuhan keperawatan yang diterima oleh semua klien khususnya pada
waktu klien masuk rumah sakit.
12. Resiko Tindakan.
Ketergantungan terhadap dokumentasi yang komprehensif berarti mengurangi
dan mencegah terjadinya faktor resiko manajemen atau pengelolaan.
Manajemen resiko adalah pengukuran keselamatan klien untuk melindungi
klien dan profesi keperawatan aspek legal serta melindungi perawat dari
tindakan kelalaian. Manajemen resiko ditekankan pada keadaan klien yang
mempunyai resiko terjadinya perlukaan atau kecacatan. Pencatatan yang
penting meliputi ; catatan tentang kejadian, perintah verbal atau nonverbal,
infomed concent, dan catatan perkembangan