Aspek legal pendokumentasian Keperawatan

1. ASPEK LEGAL
PENDOKUMENTASIAN
Ns. Amalia Senja,M.Kep

2. LATAR BELAKANG
Keperawatan sebagai salah satu bagian integral dari pelayanan kesehatan, harus
mampu untuk menempatkan diri pada posisi yang tepat agar mampu untuk memberikan
pelayanan yang berkualitas kepada klien, dan juga mampu memberikan jaminan
keamanan dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya
Sebagai upaya untuk dapat memberikan pelayanan dengan penuh tanggung jawab dan
tanggung gugat, salah satu langkah yang bisa ditempuh adalah dengan
terselenggaranya kegiatan pencatatan dan pelaporan yang baik dan benar, yang
didalam keperawatan kegiatan ini lebih spesifik pada kegiatan pendokumentasian
proses Keperawatan.
Legalitas adalah tujuan utama dari dokumentasi/ pencatatan Keperawatan.
Beberapa aspek secara cerdik perlu dipelajari untuk mendapatkan dokumentasi
yang legal.

3. Latar Belakang
Kita hidup dalam era dimana perhatian dan pengetahuan tentang hak-hak
legal secara umum. Sebagai advokasi klien, nakes harus memastikan bahwa
hak-hak pasien mendapat perlindungan dari organisasi kesehatan Hukum
dan etika terdiri dari dua kelompok yang gunanya untuk melindungi hak
perorangan, meminimalisir kesalahan dan panduan dalam melakukan
tindakan.

4. Aspek Legal dalam Pendokumentasian Keperawatan
Terdapat 2 tipe tindakan legal :
1. Tindakan sipil atau pribadi
Tindakan sipil berkaitan dengan isu antar individu
2. Tindakan kriminal
Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan
masyarakat secara keseluruhan.

5. • Menurut hukum jika sesuatu tidak di dokumentasikan berarti
pihak yang bertanggung jawab tidak melakukan apa yang
seharusnya di lakukan. Jika perawat tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan suatau aktifitas atau mendokumentasikan secara
tidak benar, dia bisa di tuntut melakukan mal praktik. Dokumentasi
keperawatan harus dapat diparcaya secara legal, yaitu harus
memberikan laporan yang akurat mengenai perewatan yang diterima
klien.

6. Tappen Weiss dan whitehead (2001) manyatakan bahwa
dokumen dapat dipercaya apabila hal-hak sbb :
1. Dilakukan pada periode yang sama. Perawatan dilakukan pada
waktu perawatan diberikan.
2. Akurat. Laporan yang akurat ditulis mengenai apa yang dilakukan
oleh perawat dan bagian klien berespon.
3. Jujur. Dokumentasi mencakup laporan yang jujur mangenai apa
yang sebenarnya dilakukan atau apa yang sebenarnya diamati.
4. Tepat. Apa saja yang dianggap nyaman oleh seseorang untuk
dibahas di lingkungan umum di dokumentasikan

7. ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI
1. DOKUMENTASI INFORMASI YANG BERKAITAN DENGAN ASPEK
LEGAL
Catatan perawatan pasien/ klien diakui secara legal/ hukum.
Catatan/ grafik secara universal dapat dianggap sebagai bukti dari suatu
pekerjaan.
Informasi yang didokumentasikan harus memberikan catatan ringkas
tentang riwayat perawatan pasien.
Dokumentasi perlu akurat sehingga sesuai dengan standar keperawatan
yang telah ditetapkan.

8. ASPEK LEGAL DALAM
DOKUMENTASI
1. DOKUMENTASI INFORMASI YANG BERKAITAN DENGAN
ASPEK LEGAL
 Catatan perawatan pasien/ klien diakui secara legal/ hukum.
 Catatan/ grafik secara universal dapat dianggap sebagai bukti
dari suatu pekerjaan.
 Informasi yang didokumentasikan harus memberikan catatan
ringkas tentang riwayat perawatan pasien.
 Dokumentasi perlu akurat sehingga sesuai dengan standar
keperawatan yang telah ditetapkan.

9. 2. PETUNJUK UNTUK MENCATAT DATA YANG RELEVAN
SECARA LEGAL
1. Mengetahui tentang malpraktek yang melibatkan perawat,
meliputi:
a. Klien menjadi tanggung jawab perawat yang bersangkutan.
b. Perawat tidak melaksanakan tugas yang diemban.
c. Perawat menyebabkan perlukaan atau kecacatan pada klien.
2. Memperhatikan informasi yang memadai mengenai kondisi klien
dan perilaku, mendokumentasikan tindakan keperawatan dan
medis, follow up, pelaksanaan pengkajian fisik per shift,
mendokumentasikan komunikasi antara perawat- dokter.
3. Menunjukan bukti yang nyata dan akurat tentang pelaksanaan
proses keperawatan

10. 3. MENURUT POTTER DAN PERRY (1984) PANDUAN LEGAL
DALAM MENDOKUMENTASIKAN ASUHAN KEPERAWATAN :
1. Jangan menghapus dengan menggunakan tipex atau mencoret tulisan yang salah,
sebaiknya tulisan yang salah diberi garis lurus, tulis ‘salah’ lalu beri paraf.
2. Jangan menuliskan komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan/
keperawatan lainnya.
3. Koreksi kesalahan sesegera mungkin, jangan tergesa-gesa melengkapi catatan.
Pastikan informasi akurat.
4. Pastikan informasi yang ditulis adalah fakta.
5. Jangan biarkan bagian kosong pada catatan perawat, karena kalau dibiarkan kosong
oranglain dapat menambah informasi lain. Untuk menghindarinya, buat garis lurus dan
paraf.
6. Catatan dapat dibaca dan ditulis dengan tinta (untuk menghindari salah tafsir)

11. PENGERTIAN
• ASPEK LEGAL DAPAT DIDEFINISIKAN SBG STUDI KELAYAKAN YG
MEMPERMASALAHKAN KEABSAHAN SUATU TINDAKAN DITINJAU DARI HUKUM YG
BERLAKU DI INDONESIA.
• ASKEP MERUPAKAN ASPEK LEGAL BAGI SEORANG PERAWAT WALAUPUN FORMAT
MODEL ASKEP DIBERBAGAI RUMAH SAKIT BERBEDA BEDA
• ASPEK LEGAL DOKPER A/ MERUPAKAN BUKTI TERTULIS THDP TINDAKAN YG SUDAH
DILAKUKAN SBG BENTUK ASKEP PD KLIEN/KELUARGA/KELMPOK/ KOMUNITAS.
• DOKPER A/ INFORMASI TERTULIS TTG STATUS DAN PERKEMBANGAN KONDISI
KESEHATAN KLIEN SERTA SEMUA KEGIATAN ASKEP YG DILAKUKAN OLEH
PERAWAT. (FISCHBACH, 1991)
• PENDOKUMENTASIAN YG BAIK HARUS MENGGAMBARKAN KUALITAS DARI
PERAWATAN TETAPI JUGA DATA DARI SETIAP PERTANGGUNGJAWABAN ANGGOTA
TIM KESEHATAN LAIN DLM YANKEP.

12. Prinsip Dokumentasi dan Standar Praktek Keperawatan
( Kelly,1987)
• Catat secara objektif : apa yang dilihat, didengar, bau dan rasa.
• Catat secara lengkap : untuk, apa, dimana dan bagaimana.
• Harus akurat : bila keliru, tulis kembali atau silang tanpa hilangkan
tulisan yang salah.
• Harus spesifik
• Catat perkembangan dan perubahan
• Catat prilaku abnormal

13. Lanjutan…….
• Tulis dengan cara yang dibenarkan hukum (menggunakan tinta
hitam/tdk dg pensil )
• Gunakan hanya singkatan standar/baku
• Hati-hati menulis pernyataan
• Catat tingkat pendidikan pasien
• Catat waktu dan tanggal
• Cantumkan tanda tangan

14. FORMAT DAN JENIS CATATAN
1. IDENTITAS KLIEN DAN DATA DEMOGRAFI
2. INFORMED CONSENT UNTUK TINDAKAN
3. RIWAYAT KEPERAWATAN
4. DIAGNOSA ATAU MASALAH KEPERAWATAN
5. RENCANA KEPERAWATAN (NURSING CARE PLAN)
6. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
7. RIWAYAT MEDIS
8. DIAGNOSA MEDIS
9. PESANAN TERAPI
10. CATATAN PERKEMBANGAN MEDIS DAN KESEHATAN
11. LAPORAN PENGAKAJIAN FISIK
12. LAPORAN DIAGNOSTIK STUDI
13. RANGKUMAN PROSEDUR OPERASI
14. RENCANA PULANG DAN RANGKUMAN

15. PENDOKUMENTASIAN
PERAWAT
• DOKPER HRS MENCERMINKAN PERAWATAN DAN RESPON KLIEN THDP
PERAWATAN YG DIBERIKAN
• DOKPER HRS MENUNJUKKAN BHW PERAWAT TLH MELAKUKAN HAL
HAL BERIKUT :
1. MENGKAJI KLIEN TTG ADANYA FAKTOR RESIKO TERJADINYA CEDERA
2. MEMBUAT STRATEGI TERENCANA TUK MELINDUNGI KLIEN DARI BAHAYA
3. MEMBUAT STRATEGI IMPLEMENTASI TUK MELINDUNGI PASIEN DARI BAHAYA.
4. MEMBERITAHU DOKTER JIKA TERJADI PERUBAHAN KLINIS PADA STATUS KLIEN
5. MENDOKUMENTASIKAN DGN JELAS JIKA TERJADI KECELAKAAN ATAU KEJADIAN
YG TDK WAJAR

16. PEDOMAN PENDOKUMENTASIAN
1. PENGOBATAN;
A. CATAT WAKTU,RUTE,DOSIS DAN RESPON
B. CATAT OBAT DAN RESPON KLIEN
C. CATAT OBAT TDK DIBERIKAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
D. CATAT SEMUA PENOLAKAN OBAT DAN LAPORKAN HAL TSB KPD ORANG YG
TEPAT
2. DOKTER;
A. DOKUMENTASIKAN SETIAP KALI MENGHUBUNGI DOKTER BAHKAN JIKA
DOKTER TSB TDK DPT DIHUBUNGI
B. BACAKAN KEMBALI PROGRAM LISAN KPD DOKTER DAN KLARIFIKASI NAMA
KLIEN DICATATAN KLIEN TUK MEMASTIKAN IDENTITAS KLIEN
C. CATAT PROGRAM LISAN HANYA JIKA ANDA PERNAH MENDENGARNYA,BUKAN
YG DIBERITAHU KPD ANDA OLEH PERAWAT LAIN ATAU OLEH PERSONAL UNIT
3. ISU FORMAL DLM PENCATATAN ;
A. SEBELUM MENULIS AMBIL CATATAN KLIEN YG BENAR
B. KOREKSI SEMUA PENCATATAN YG SALAH
C. CATAT DGN GAYA YG TERORGANISASI MENGIKUTI PROSES KEPERAWATAN
D. TULIS DGN JELAS DAN SINGKAT AGAR MENGHINDARI PERNYATAAN SUBJEKTIF
E. CATAT DESKRIFSI YG AKURAT DAN SPESIFIK

17. MANAJEMEN RESIKO
• TUJUAN MANAJEMEN RESIKO A/ UNTUK
MENGIDENTIFIKASIKAN RESIKO, MENGENDALIKAN
KEJADIAN KEJADIAN, MENCEGAH KERUSAKAN DAN
MENGENDALIKAN LIABILITAS

18. Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan,
tercantum bahwa penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan
dilakukan dengan pengobatan dan atau perawatan.
Bertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik kesimpulan bahwa pelayanan
keperawatan memegang peranan penting didalam penyembuhan penyakit dan
pemulihan kesehatan. Dalam pelaksanaan tugas profesi keperawatan diperlukan
berbagai data kesehatan klien sebagai dasar dari penentuan keputusan model asuhan
keperawatan yang akan diberikan, oleh karenanya sangat diperlukan suatu proses
pendokumentasian yang berisikan data dasar keperawatan, hasil pemeriksaan atau
assesment keperawatan, analisa keperawatan, perencanaan tindak lanjut keperawatan.
Harus diyakini bahwa keberhasilan tujuan keperawatan akan sangat bergantung pada
keberhasilan mekanisme pendokumentasian.

19. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 32 tahun 1996,
tentang tenaga kesehatan Bab I pasal 11
 Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang
kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di
bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk
melakukan upaya kesehatan. Makna yang dapat diambil dan dipahami dari
Peraturan Pemerintah diatas adalah bahwa dalam melakukan tugas dan
kewenangannya seorang perawat harus dapat membuat keputusan model asuhan
keperawatan yang akan dilakukan, proses tersebut dilakukan berdasarkan ilmu
pengetahuan keperawatan yang dimiliki oleh perawat, kemampuan tata kelola
masalah yang dimiliki oleh perawat dan kewenangan yang melekat pada profesi
keperawatan.
 Rangkaian proses tatalaksana masalah keperawatan tersebut digambarkan dalam
suatu lingkaran tidak terputus yang terdiri dari mengumpulkan data (data
collecting), memproses data (process) , luaran (output), umpan balik (feedback),
tentunya untuk dapat menunjang terlaksananya seluruh kegiatan diatas diperlukan
upaya pencatatan dan pendokumentasian yang baik.

20. Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008
Rekam medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik berisikan berkas catatan baik
catatan medik (dokter) maupun catatan paramedik (perawat) dan atau catatan
petugas kesehatan lain yang berkolaborasi melakukan upaya pelayanan
kesehatan dimaksud. Selain itu rekam medik juga berisikan dokumen yang
dapat terdiri dari lembaran expertise pemeriksaan radiologi, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan EKG dll. Berdasarkan hal diatas serta melihat pada
tanggung jawab atas tugas profesi dengan segala risiko tanggung gugatnya
dihadapan hukum, maka dokumentasi keperawatan memang benar diakui
eksistensinya dan keabsahannya serta mempunyai kedudukan yang setara
dengan dokumen medik lain.

21. • Dengan demikian dapat dipahami bahwa Undang-undang, Peraturan
Pemerintah dan Permenkes yang berisikan tentang kewajiban tenaga
kesehatan untuk mendokumentasikan hasil kerjanya didalam rekam
kesehatan juga berlaku untuk profesi keperawatan.

22. • TERIMA KASIH