2.
Pendahuluan
Pelayanan Kebidanan merupakan bagian dari
pelayanan kes. Yg dilaksanakan sec. profesional
tersedia slm 24 jam dan berkrlanjutan selama se org
pasien kebidanan menjalani peraawatan.
Dokumentasi kebidanan tdk hanya merupakan dokuman
sa, tetapi merupakan instrumen untuk melindungi para
pasien dan bidan. Untuk itu bidan melakukan pelay
kebidanan bidan diharapkan mampu diharpkan bekerja
sesuai standar profesi yang telah ada.
3. Bbrp hal yg perlu dipertimbangkan untk
menetukan perlu tdknya melakukan
perubahn sistem pendokumentasian
Askeb antlain
1Kebutuhan untk memperbaiki
kualitas dokumentasi Askeb
2.Kebutuhan mengurangi
jumlah waktu yg
dioerlukan untuk menulis
4. Kebut utk
mengurangi duplikasi
pencatatan
3.Kebutuhan
menghemat biaya
5. Penekanan terbaru
pada asuhan
multidisioliner
4.
Pengertian Dokumentasi
Istilah dokumentasi berasal dari bahasa inggris yt: document, yg
berarti satu at lbh lembar kertas resmi(official) dgn tulisan di
atasnya. Dlm bhs indo dokumen berarti smua warkat asli/catatan
otentik yg dpt dibuktikan at dijadikan bukti dlm persoalan
hukum.
Dokumentasi ad sekumpulan ctatn, penyimpanan dan desiminasi
dr ctatn informasi dlm sistim terintegrasi untuk penggunaan yg
efisien dan mudah diterima.Dokumentasi merupakan persiapan
dan ctatn komunikasi mendorong untk membuktikan suatu
informasi at kejadian.
5.
Dokumentasi jg merupakan sutu kumpulan warkat yg disimpan
sec sitimatis krn mempunyai kegunaan, shgga stp kali akan
digunakan dpt dgn cpt ditemukan kembali.
Dalam pelayanan kebidanan dokumentasi merupkn bgn dr
kegiatan bidan stlh memberikan asuhn kebidanan.
Dokumentasi asuhan kebidanan meliputi: kondisi pasien,kebut
pasien, rencana asuhan, kegiatan asuhan kebidanan serta respon
pasien terhdp asuhan kebidanan yg tlh diterima.
Agar memenuhi aspek legal dpt dibuktikan at dijadikan bukti
dlm persoalan hukum, pendokumentasian asuhan kebidanan hrs
sesuai dgn standar asuhan kebidanan.
6.
Dgn demikian pemahaman bidan dan penerapan ketrampilan yg
sesuai standar asuhan kebidanan mutlak diperlukan bidan agar
mampu melakukan pendokumentasian asuhan kebidanan dgn
baik dan benar.
Secara terminologi menurut fishbacht (1991), isi dan kegiatan
dokumentasi apabila diterapkan dlm asuhan kebidanan, antara
lain sbb;
1. Tulisan yg berisi komunikasi ttg fakta ptg guna menjaga bbrp
kemungkinan yg bisa terjadi dlm priode tertentu.
2. Menjaga dan memelihara kejadian2 yg pantas di perhitungkan
melalui lembaran cttn at dokumen.
7. 3.
Membuat catatan pasien yg otentik ttg
asuhan kebidanan,
kebutuhn
mengidentifikasi mslh pasien
merencanakan dan melaksanakan asuhn,
maupun
mengevaluasi hsl asuhan kebidanan.
4. Memonitor catatan profesional dan data
kegiatan asuhan kebidanan,
pasien,
perkembangan pasien
menjadi sehat at sakit serta hasil dari asuhan kebidanan.
5.
Melaksanakan kegiatan asuhan kebidanan,
diantaranya kegiatan pencegahan
kes, mengurangi
yg hampir
termasuk
peny, peningkatan
penderitaan dan asuhan pd pasien
meninggal dunia
8.
Tujuan Dokumentasi
Catatan pasien merupakan suatu dokumen legal
berbentuk tulisan, meliputi kead sehat dan sakit
pasien pada masa lampau dan ms
skrg, menggambarkan asuhan kebidanan yg
diberikan. Dokumentasi asuhan kebidana pd
pasien dibuat ut menunjang tertibnya
administrasi dlm rangka upaya peningkatan pelay
kes di tmpat2 pelay kebidanan,ant lain: di
RS,puskesmas, Rmh bersalin at bbdn praktek
swasta.
9.
Tujuan dari kegiatan pendokumentasian asuhan kebidanan
ant lain:
1. Sebagai sarana komunkasi
Dokumentasi yg dibuat dgn lengkap dan akurat, sgt
berguna dlm membantu mengkomunikasikan asuhan
kebidanan yg diberikan oleh anggota tim kes. Dengan
adanya dokumentasi ini akan mencegah terjadinya
pengulangan informasi bg pasien maupun bg anggota
tim kes, mencegah tumpang tindihnya informasi, serta
bidan akan lebih teliti dlm memberikan asuhan
kebidanan.
10.
2. Sebagai sarana tanggung jawab dan tanggung gugat.
Salah satu upaya untk melindungi pasien serta
menjamin keamanan bidan ditempuh melalui pelay
asuhan kebidanan yg berkualitas. Hendaknya bidan
mendokumentasikan semua tindakan yg telah dilakukan
terhdp pasien. Hal ini ptg sebagai langkah antisipatif
terhdp ketidakpuasan pasien terhdp pelay yg tlh
diterima terutama berkaitan dgn mslh hukum. Dengan
demikian secara hukum dokumentasi dpt dijadikan alat
untuk melindungi tenaga kes dlm menjwb
ketidakpuasan pasien terhdp pelay yg diterima.
11.
3. Sebagai sarana informasi statistik
Data statistik yg tercantum dlm dokumentasi kebidanan dpt
membantu merencanakan kebutuhan institusi di masa yang akan
datang an lain: sumber daya manusia, sarana, prasarana, dan
kebutuhan tehnis.
4. Sebagai sarana pendidikan
dokumentasi asuhan kebidanan di institusi pelay yg dilaksanakan sec
baik dan benar akan membantu peserta didik/mahasiswa kebidanan
maupun mahasiswa bidang kes yg lain untk mendptkan penget dan
membandingkan penget yg diperoleh di institusi pendidikan maup
penget yg diperoleh di tempat praktik(institusi pelay)
12. 5. Sebagai sumber data pendidikan
Informasi yg ditulis dlm dokumentasi asuhan kebid
dpt digunakan sbg sumber dt penelitian.Hal ini erat
kaitannya dgn asuhan kebidanan yg telah di berikan
melalui kegiatan pelatihan ini, di harapkan akan
tercipta suatu bentuk asuhan kebidanan yg aman
efektif dan etis.
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kes.
Melalui dokumentasi asuhan kebidanan yg baik dan
benar, dihrpkan akan dpt mencapai asuhan
kebidanan berkualitas.
13. 7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan
kebidanan berkelanjutan.
Melalui dokumentasi yg baik dan benar akan
didapatkan data aktual dan konsisten
mencakup seluruh kegiatan yang dilakukan
oleh bidan melalui langkah-langkah
manajemen asuhan kebidanan.
14.
Fungsi Dokumentasi
1. Bentuk tanggung jwb profesi bidan
Responsibilitas dan akuntabilitas profesi
merupakan slh satu alasan diadakannya
dokumentasi asuhan kebidanan. Dlm pelay kebid
dokumentasi merupakan bgn dr kegiatan bidan
stlh memberikn asuhan kebidanan.
2. Perlindungan hukum
Informasi dlm dokumentasi kebid dpt digunakan
pd saat terjadi kasus malpraktek yg menyangkut
pemberian asuhan kebidanan oleh bidan.
Dokumentasi bisa bersifat kritis dlm menentukan
apkah asuhan kebidanan yg tlh diberikan tlh
memenuhi standar pelay kebid at tdk
15.
Praktisi hukum (hakim,jaksa maup
pengacara), pd umumnya berpendapt bhw
catatan pasien pd sebuah dokumentasi kebid
merupakn bukti terbaikmenyangkut hal2 yg
benar2 terjadi pd diri pasien.Dokumentasi yg
dibuat tpt wkt akurat dan lengkap akan
melindungi diri pasien mendptkan asuhan
kebidanan terbaik serta melindungi diri bidan
dari adanya gugatan hukum.
16. 3. Memenuhi standar pelayanan
Sebuah institusi pelay kes termsk institusi pelay kebid hrs mematuhi
standar2 tertentu utk mendptkan ijin operasional dan kualitas
tertentu ( akreditasi). Institusi yg terakreditasi baik tentu sj
mempunyai sistim pendokumentasian yg baik.
4. Efisiensi kegiatan dan pembiayaan asuhan
Dokumentasi merupakan sumber data dan informasi utk menyusun
renc kegiatan tyg berhubungan dgn aspek efisiensi dan
pembiayaan, selain itu dokumentasi jg merupakan sumber data dan
informasi unk pddkn lainnya khususnya riset. Pada akhirnya
dokumentasi pun dpt dipergunakan sbg alat utk memprtanggung
jwbkan pelaks suatu pekarjaan/kegiatan.
17.
Prinsip-prinsip Dokumentasi
Dokumentasi yang efektif tergantung pd kegiatan
pencatatan ola individu.Peran, prilaku dan
kemampuan individu serta hasil dari sebuah
pendokumentasian jg mempengaruhi keefektifan
sebuah dokumentasi.
Asuhan kebidanan merupakan suatu kegiatan yg
saling berangkaian.stp hari bidan
mengenal, menganalisis, merespon dan
mencatat secara brvariasi kebut pasien.
18.
Ditinjau dr segi isi dokumentasi hrs mengandung
nilai administratif, nilai hukum, nilai
keuangan,nilai riset dan nilai edukasi.
Nilai administrarif ad. Sebuah dokumentasi hrs
dpt dijadikan pegangan hukum bg RS, petugas
kes, maupun bg pasien. Nilai hukum dari sebuah
dokumentasi yaitu rangkaian pendokumentasian
kegiatan pelay kebid merupkan alat pembelaan
yg sah apabila terjadi gugatan.
19.
Nilai keuangan yg dimaksud dlm dokumentasi adlh
semua kegiatan pelay medis dan pelay kebid akan
menggambarkan tinggi rendahnya biaya yg
dikeluarkan pasien dan RS.
Nilai riset karena dlm dokumentasi terdpt data
informasi serta bahan yg dpt dipergunakan sebagai
objek penelitian.
Nilai edukasi, informasi yg tercantum dlm sebuah
dokumentasi hrs jg dpt dipergunakan sbg referensi at
bhn pengajaran sesuai profesi msg-msgtermask
profesi bidan.
20.
Menurut Carpenilo (1991) tiga prinsip yg hrs diperhatikan
dlm sebuah dokumentasi adlh.: keakuratan
data, keringkasan dan kemudahan untuk dibaca.
Ditinjau dari segi teknik pencatatan ada beberapa hal yg
hrs diperhatikan dlm kegiatan pendokumentasian ant lain:
1. Menuliskan nama pasien pa stp halaman catatan bidan
2. Hendaknya tulisan mudah di baca, sebaiknya memakai
tinta warna hitam at biru
3. dokumentasi segera dilaksanakan stlh dilakukan
pengkajian pertama dan selesai melakukan stp langkah
asuhan kebidanan.
21. 4. Apabila memungkinkan kutip semua kalimat at kata yg
diungkapkan oleh pasien
5 Pastikan kebenaran pd stp data di tulis
6 Bedakan antara informasi yg obyektif dan penafsiran
7. Dokumentasikan dgn baik apabila terjadi hal2 sbb:
a. Perubahan kondisi pasein at muncul mskh baru
b. Respon pasien trhdp tindakan yg diberikan bidan
c. Respon pasien trhdp kegiatan konseling oleh bidan
8. Hindari dokumentasi yg bersifat baku krn stp pasien adlh
unik intk mempunyai permasalahan yg brbeda.
22. 9. Hindari penggunaan istilah yang tdk jelas dan
pergunakan singkatan yg sdh biasa dipakai dan
dpt diterima
10. Apabila terjadi kesalahan dlm penulisan mk
tulisan yg slh tersbut jgn di hapus. Pada tulisan
yg salh di coret 1 kali, kemudian tulis kata
“salah” di atasnya, serta bubuhkan paraf.
Selanjutnya tuliskan informasi yg benar.
11. Setiap kegiatan dokumentasi cantumkan
waktu, tanggal dan jam serta tanda tangan dan
nama terang.
12. Bila pencatatan bersambung pd halaman
berikutnya, bubuhkan tanda tangan dan
cantumkan kembali waktu pd bagian halaman
berikutnya.
23.
24.
Dokumentasi asuha kebidanan harus mudah di
baca, berisi data akurat dan dpt
mengkomunikasikan informasi ptg ttg seorg
pasien yg ditangani oleh bidan ke beberapa
profesional.
Dlm kasus hukum dokumentasi asuhan
kebidanan bisa menjadi landasan berbagai kasus
gugatan dan menjadi alat pembela diri bg bidan
dan institusi pelay kes yg bersangkutan.
Dokumentasi kebidanan yg dibuat hrs`dpt
dipertahankan secara hukum.
25.
Beberapa defenisi dsr ttg aspek legal dan etik
dlm asuhan kebidanan:
1. Legal, sah ad disahkan menurut hukum
2. Kesalahan, ad kerugian individu yg dpt
diberikn ganti rugi menurut hkm, biasax
berupa sejmlh hukum
3. Kelalaian ad Kegagalan menjalankan
perawatan dgn baik/wajar ( tdk melampaui
standar)
4. Malpraktek ad Kelalaian profesi at kegagalan
mematuhi standar yg hrs
dijlnkan oleh
seseorg.
5. Srtandar kebidanan ad standar prilaku asuhan
kebidanan yg hrs dipatuhi oleh seorg bidan
profesionl.
26.
Dokumentasi harus di buat sesuai dgn standar
profesi yg telah di tetapkan, sbg slh satu btk
perlindungan diri yg sah bg petgs kes dri
gugatan hukum.
Beberapa defenisi dasar ttg aspek legal dan etnik
dlm asuhan kebidanan adlh:
1. Legal, sah adalah sah menurut hukum
2. Kesalahan ad kerugian individu yg dpt
diberikan ganti rugi menurut hkm, biasanya
berupa sejmlh hukum.
3. Kelalaian ad kegagalan menjalankan
perawatan dgn baik at wajar (tdk melampaui
standar
4. Malpraktek ad. Kelalaian profesi at kegagalan
mematuhi standar yg hrs dijlnkan oleh
seseorg.
27.
5. Standar kebidanan ad standar prilaku asuhan
kebid yg hrs dipatuhi olh seorg bdn profesional
6. Kewajiban ad tuntutan hkm bg seseorg ut
mematuhi standar pelay guna melindungi org lain
dari resiko gangguan yg tdk wajar.
7. Pelanggaran ad. Kegagalan untuk menjlnkan
kewajiban
8. Kelalaian kaausal ad kelalaian yg menyebabkan
nyata pd seseorg.
9. Liabilitas ad keputusan hukum bhw seseorg
bertanggung jwb atas gangguan pada org lain dan
di wjbkan untuk membayar ganti rugi.
10. Gantu rugi at denda ad sejmlh uang yg diminta
melalui pengadilan oleh klien/ pasien yg
disebabkan kelalaina org lain (bidan) sesuai dgn
tingkat gangguan yg diderita pasien.
28.
Agar pendokumentasian yg di buat,diakui
dan legal sec hukum ada beberapa pedoman
yg hrs di ikuti oleh bidan :
1. Bidan harus memahami dasar hukum dari
tuntutan malpraktek yg mungkin akan
melibatkan para bidan.
2. Bidan harus memberikan informasi ttg
kondisi pasien dgn tepat.
3. Bidan hrs memperlihatkan semua fakta
mengenai proses asuhan yg telah diberikan
secara tpt dan akurat.
4. Bidan hrs memperhatikan kondisi pasien
dan melakukan pencatatan sec rinci.
29.
Arti penting hukum di tinjau dari kondisi pasien
Gugatan hukum yg di lakukan pasien pd
umumnya menyangkut gangguan fisik (kecelakan
lalu lintas,kecelakan kerja) Kesalahan dlm
administrasi pengobatan (kesalahan dosis, at
teknik pemberian), kelalaian dlm mengangkat
atau mengeluarkan benda asing stlh
operasi, kelalaian yg mengakibatkan luka
bakar, kegagalan dlm menggunakan teknik2
aseptik, kelalaian membuat satatan yg baik dan
benar serta kelalaian menyampaikan informasi
ttg mslh pasien kpd dokt yg di tunjuk .
30.
Contoh tuntutan pidana ttg kasus pemerkosaan ad:
Hasil pemeriksaan dan catatan bidan ttg tindakan periksa dlm
pervaginam trhdp seorg gadis dpt diajukan sbg bukti dlm
persidangan.
Contoh tuntutan perdata misalnya: Seorg wanita muda menderita
luka bakar serius pd alat kandungannya krn ledakan pd saat
bekerja disebuah pabrik. Wanita tsb kemudian melakukan
gugatan trhdp pihak pabrik . Catatan di ruang instalasi rawat
darurat ttg luas at derajat luka bakar, perawatan dan pengobatan
luka bakar wanita tsb dpt dijadikan alat bukti dan bidan bisa
memberikan kesaksian slm persidangan berlangsung.
31.
Apabila seorg bidan at tenaga kes mendpt
tuntunan hukum mk bidan tsb hrs mampu
membuktikan bbrp unsur yg menyebabkan
dirinya lalai:
Kelalaian menjalankan kewajibansbg tenaga
kes, kelalaian mengikuti standar /prosedur pelay
kesyg ditetapkan.
32.
Potter dan perry (1989 cit
mufdlillah,dkk,2001) memberikan panduan
legal sbg petunjuk cara mendokumentasikan
dgn benar.
1. Jangan menghpus, menggunakan tipe-ex
at mencoret tulisan yg salah ketika
mencatat krn akan tampak seakan2 bidan
mencoba menyembunyikan informasi dan
merusak catatan. Cara yg benar ad. Dengan
membuat suatu garis pd tulisan yg sala,
tulis kata”salah” lalu diparaf kemudian tulis
catatan yg benar.
33.
2. Jangan menulis komentar yg bersifat
mengkritik klien at tenaga kes yg lain, krn
pernyataan tsb dpt digunakan sbg bukti
prilaku tdk profesional at asuhan kebidanan yg
tdk bermutu.
3. Mengoreksi semua kesalahan sesegera
mungkin krn kesalahan menulis dpt diikuti
dgn kesalahan tindakan.
4. Mencatat data hanya yg berupa fakta. Catatan
hrs akurat dan dpt dipercaya.
5. Jgn membiarkan bagian kosong pd catatan
bidan, krn org lain dpt menambahkan
informasi yg tdk benar pd bagian kosong tsb.
Buat garis horizontal sepanjang bgn kosong
dan paraf dibawahnya.
34.
6. Semua catatan hrs`dpt dibaca dan ditulis dgn
tinta, krn tulisan yg tdk trbaca dpt disalah
tafsirkan.
7. Jika mempertanyakan suatu instruksi, catat
bhw anda mengklarifikasi, jika bidan
melakukan yg diketahui tdk benar, dpt
dituntuk krn bertindak sbg dokter.
8. Menulis untuk diri bidan sendiri krn bidan
bertanggung jwb atas informasi yg
ditulisnya, jd jgn menulis untuk org lain.
35.
9. Menghindari penggunaan tulisan yg bersifat
umum sep “ kead tdk berubah”
karena
informasi yg spesifik ttg kondisi
klien at
kasus bisa sec tdk sengaja
terhpsjika
informasi bersifat terlalu umum.
Oleh
karena itu tulis lengkap singkat dan
padat.
10. Dokumentasi di mulai dgn waktu dan
diakhiri dgn tanda tangan serta titel anda.
36.
Teknik pencatatan agar sebuah dokumen pelay
kes memenuhi aspek hukum, menurut Iyer and
Camp (2005):
1. Mendokumentasikan secara detail informasi
ptg yg bersifat klinis.
2. Menanda tangani stp kali menuliskan at
memasukan data. Nama bidan hrs
dicantumkan diakhiri di stp kali selesai
memasukan at menulis data.
3. Tulisan harus jelas dan rapi.
4. Menggunakan ejaan, tata bahasa dan
ungkapan medis yang tepat.
5. Mendokumentasikan dgn tinta biru atau hitam
dan gunakan waktu militer (waktu 24 jam).
37.
6. Menggunakan singkatan resmi.
7. Mencatat tanda-tanda vital pasien dlm
bentuk grafik, Flowsheet at lembar alur.
8. Mencatat nama pasien pada stp halaman.
9. Berhati2 ketika mencatat status HIV.
10. Hindari penerimaan instruksi verbal at via
telepon.
11. Menulis instruksi secara cermat dan
tanyakan instruksi yg tdk tepat untuk
menjaga akurasi
insttruksi.
12. Mendokumentasikan asuhan at obat yg
tdk diberikan disertai alasannya.
38.
13. mendokumentasikan informasi lengkap
ttg obat.
14. Mendokumentasikan adanya alergi obat
dan makanan pasien
15. Dokumentasikan seluruh area injeksi
16. Mencatat secara detail semua pemberian
terapi intravena dan tranfusi darah.
17. Melaporkan hasil laboratorium yang tdk
normal.
18. Mencatat cecara tepat.
19. Menghindari pencatatan dgn sistim blok.
Mis. Memasukan data dgn catatn perkembangan dgn
rentang waktu yg cukup lama mis jam 07.00-09.00.
39.
20. Mencatat segera setelah pemberian
asuhan.
21. Mengisi bgn format pencatatan yg msh
kosong.
22. Mendokumentasikan kutipan secara tepat
23. Menghilangkan prasangka deskripsi
tertulis mengenai pasien.
24. Mendokumentasikan stp perubahan
kondisi pasien,
25. Mendokumentasikan secara tepat informasi
yang dilaporkan kepada dokter.
26. Mendokumentasikan triase at aanjuran
lewat telepon.
40.
27. mencatat hanya asuhan at supervisi yang
telah dilakukan dan membubuhkan tanda
tangan.
28. Tidak diperbolehkan memanipulasi catatan
29.Mengidentifikasi data tambahan dengan
benar.
Data tambahan ada karena informasi penting
yang dicantumkan ditemukan setelah catatan
perkembangan selesai dibuat.
30. Mencatat hanya data yang benar-benar
akurat.
31. Jangan menghilangkan informai yang
signifikan dari sebuah catatan.
32. Mengoreksi data yang salah secara tepat.
41.
33. Jangan menulis ulang catatan
34. Jangan menghilangkan atau
menghancurkan catatan medis pasien.
35. Jangan menambah data pada catatan
orang lain.
36. Mendokumentasikan ketidak patuhan
pasien
37. Jangan menggunakan rekam medis untuk
mengritik orang lain.
38. Dokumentasikan laporan kejadian.
42.
Manfaat Dokumentasi
Ditinjau dari aspek administrasi, sbg sebuah
catatan, karena berkas tsb mengandung nilai
identitas, tanggal msk dan keluar serta data askes.
Ditinjau dari aspek hukum, sbg alat pembuktian yang
sah.
Ditinjau dari aspek pendidikan untuk mendukung
kegiatan pembelajaran.
Ditinjau dari aspek penelitian, sbg penyedia data
untuk keperluan penelitian.
43.
Ditinjau dari aspek ekonomi suatu berkas
bermanfaat untuk mendokumentasikan
besarnya dana yang hrs dikeluarkan sehingga
mengurangi terjadinya pemborosan.
Ditinjau dari aspek manajemen, catatan yg
lengkap dan disimpaan dgn baik menunjukan
adanya manajemen data yg baik pula.
44.
Teknik penyimpanan dan penyingkiran arsip
dokumen.
1. Teknik penyimpanan dokumen
Sistim penyimpanan dokumen atau warkat
ada lima macam yaitu:
a. Penyimpanan menurut abjad
Semua dokumen disimpan menurut
abjad dari nama2 org, organisasi yg t
ertera dlm surat.
b. Penyimpanan menurut pokok soal masalah
Semua dokumen yang telah dikelompokan
menurut pokok soal atau masalah diurutkan
abjad judul.
45. c. Penyimpanan menurut wilayah
Penyimpanan semua dokumen atau
surat
menurut kota tempat tinggal
masing2
anggota
d. Penyimpanan menurut nomor
Semua dokumen mempunyai nomor
disimpan menurut urut-urutan dari
angka bilangan kecil hingga lbh besar.
e. Penyimpanan menurut tanggal
Dokumen disimpan menurut uruturutan tanggal yg tertera pada setiap
warkat
46.
2. Penyingkiran arsip dokumen
Jangka waktu kegunaan dokumen pada
umumnya tdk berlangsung lama. Untuk
mengatasi bertumpuknya dokumen mk
dilakukan proses penyusutan arsip, dengan
menggolongakn semua dokumen dlm kelas
tingkat kepentingannya ad sbb:
a. Dokumen vital, ad surat2 sangat penting
yang menjadi dasar kelangsungan
I nstansi yg bersangkutan mis, ijazah,SIP
dan IMB.
47. ◦ b. Dokumen penting adalah surat yang mempunyai
kegunaan besar membantu kelancaran instansi.
◦ C. Dokumen berguna, adalah surat yang
mempunyai sifat nilai sementara kadang
diperlukan kembali bila hilang mudah diganti.
◦ d. Dokumen tidak penting ad surat yang hadis
kegunaannya setelah selesai dibaca.
48.
A. Narrative Progress Note
Merupakan btk dokumentasi tradisional
paling lama digunakan (sejak dokumentasi
pelay kes dilembagakan) dan paling fleksibel.
Sering juga sbg dikumentasi yang
berorientasi pd sumber.
Pencatatan naratif ad catatan harian atau
format cerita yg dignakan untuk
mendokumentasikan peristiwa asuahn
kebidanan pd pasien yg terjadi selama jam
dinas.
49.
Petunjuk pendokumentasian dengan teknik
naratif yaitu:
1. Menggunakan istilah standar, mis
pengkajian data, diagnosis, tujuan suhan
kebidanan, rencana, implementasi,
intervensi dan evaluasi.
2. Mengkuti tahap2 berikut: pengkajian data
pasien, identifijasi mslh dan kebutuhan
asuhan, rencana dan pemberian asuhan,
evaluasi respon pasien terhdp asuhan
medis dan kebidanan.
3. Menulis mempebaiki dan menjaga rencana
asuhan sebagai bagian dari laporan.
50.
4. Membuat diagnosis secara periodik,
memonitor
kondisi fisik dan psikis
pasien,asuhan
kebidanan, antara lain
melaksanakan advis
dokter KIE dan
perkembangan pasien.
5. Melaporkan evaluasi setiap saat antara lain
saat pasien masuk,dirujuk, pulang
pada
atau jika
terjadi perubahan.
6. Penting sekali untuk diingat dlm teknik pencatatan
naratif, tdk boleh
kosong.
meninggalkan bagian/jarak yg
51.
B. Flow Sheet dan Checklist
Lembar alur atau flowsheet dan checklist di
gunakan untuk mengumpulkan hasil pengkajian
data dan mendokumentasikan implementasi
kebidanan.
Tujuan pencatatan menggunakan teknik lembar
alur ini antara lain: untuk kecepatan dan efisiensi
pendokumentasian data dan asuhan.
52.
Keuntungan dari teknik flowsheet dan checklist
ini meningkatkan kualitas catatan,lebih mudah
dibaca, memperkuat standar
asuhan,dokumentasi lbh tepat,mengurangi
adanya fragmentasi data, data mudah
diperoleh, memungkinkan untuk melakukan
perbandingan data beberapa priode informasi
yang dicatat benar2 bermanfaat dan legal, narasi
sedikit.
53.
Keterbatasan dar teknik flowsheet dan
checklist ini ant lai: catatan medik pasien
menjadi lebih banyak sehingga menimbulkan
masalah pada saat penggunaan dan
penyimpanan.
54.
Desain dan bagian umum dalam flowsheet dan
checklist ant lain:
1. Kolom untuk nama petugas yg melakukan
pemeriksaabn atau tindakan
2. Hasil pengkajian, KIE, observasi, tindakan dll.
3. Hasil observasi atau intervensi khusus
4. Nama pasien, waktu(tanggal, bulan dan tahun)
nama bidan dan tanda tangan.
5. Hanya menuliskan judul tindakan sedangkan
penjabaran lebih lanjut diuraikan secara narasi
misalnya: mengobati luka bakar. Ganti balutan
lihat pd catatan perkembangan.
