2. Asuhan keperawatan hal yang sangat penting bagi keperawatan dan
merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik keperawatan yang
diberikan secara langsung kepada pasien diberbagai tatanan pelayanan
kesehatan. Asuhan keperawatan dapat dipertanggungjawabkan
berdasarkan substansi ilmiah yaitu logis (masuk akal), sistematis (teratur),
dinamis, dan restruktur (Muhlisin, 2011).
Asuhan Keperawatan
Dokumentasi Keperawatan
Pengkajian Analisa Data Diagnosa
Keperawatan
Intervensi
Keperawatan
Implementasi
Keperawatan
Evaluasi
3. Dokumentasi keperawatan adalah catatan yang berisi data
tentang keadaan pasien baik diagnosa penyakit, anamnesa,
pengkajian, tindakan keperawatan, obat-obatan yang dikonsumsi,
dan sampai hasil evaluasi tindakan keperawatan.
Dokumentasi keperawatan adalah keiatan yang dilakukan
oleh perawat dimulai dari proses pengkajian, diagnosa, rencana
tindakan, tindakan keperawatan, dan evaluasi yang dicatat baik
berupa elektronik maupun manual serta dapat
dipertanggungjawabkan oleh perawat.
Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari proses
asuhan keperawatan yang dilakukan secara sistematis dengan cara
mencatat tahap-tahap proses perawatan yang diberikan kepada
pasien.
4. 1. Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi
pasien dan kelompok
2. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota
tim kesehatan lainnya
3. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan
yang telah diberikan kepada pasien
4. Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal
formal
5. Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi, dan profesional
6. Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan
dan penelitian
5. Isi kompenen dokumentasi keperawatan :
1. Data awal pasien berupa identitas diri dan keluhan yang
dirasakan
2. Riwayat kesehatan dan pemerikasaan
3. Diagnosa keperawatan yang ditetapkan
4. Rencana asuhan keperawatan yang terdiri dari rencana
tindakan, tujuan, intervensi keperawatan, serta evaluasi dari
tindakan keperawatan
5. Pendidikan kesehatan kepada pasien
6. Dokumentas parameter pemantauan dan intervensi
keperawatan lainnya
7. Perkembangan dari hasil yang telah ditetapkan dan yang
diharapkan
8. Evaluasi perencanaan
9. Rasionalisasi dari proses intervensi bila diperlukan
10.Sistem rujukan
11.Persiapan klien pulang
6. ASPEK HUKUM
Dokumentasi keperawatan yang
dibuat merupakan aspek legal di
depan hukum, merupakan bukti
catatan dari tindakan yang diberikan
dan sebagai dasar untuk melindungi
pasien, perawat, dan institusi.
KUALITAS PELAYANAN
Dokumentasi keperawatan dijadikan
alat untuk mengukur dalam
membandingkan antara tindakan
yang diberikan dengan standar yang
dijadikan rujukan.
PENDIDIKAN
Dokumentasi keperawatan
dapat dijadikan sebagai
rujukan atau acuan bagi
siswa-siswa perawat dalam
melakukan pendidikannya.
PENELITIAN
Penelitian keperawatan
dengan menggunakan data-
data sekunder akan sangat
bergantung dengan kualitas
dari dokumentasi
keperawatan yang dibuat
