SlideShare a Scribd company logo
1 of 38
By. 
Ns. Qurotul A’yun, S.,Kep. 
supervisi
supervisi 
Supervisi merupakan salah satu bentuk kegiatan dari 
manajemen dan merupakan cara yang tepat untuk 
menjaga mutu pelayanan keperawatan. Supervisi adalah 
teknik pelayanan yang tujuan utamanya adalah 
mempelajari dan memperbaiki secara bersama-sama. 
Kunci sukses supervisi yaitu 3 F, yaitu Fair, Feedback, dan 
Follow Up (H. Burton, dalam Pier AS, 1997 : 20).
SUPERVISI 
KARU 
PERAWAT PRIMER 
KUALITAS 
1. Peningkatan Kualitas 
2. Keuntungan 
3. Eksistensi RS 
4. Kepuasan Kerja Perawat 
5. Kepuasan Pelanggan 
6. Standar 
PENDELEGASIAN 
R: Responsibility 
A: Accountability 
A: Authority 
Tujuan & 
Instrumen Supervisi 
Kinerja: 
1. Pelaksanaan ASKEP 
2. Dokumentasi 
3. Timbang Terima 
4. Sentralisasi Obat 
5. Ronde Keperawatan 
3 F: 
F: Fair 
F: Feed Back 
F: Follow Up
TUJUAN SUPERVISI 
• Tujuan supervisi adalah pemenuhan dan 
peningkatan pelayananan pada klien dan 
keluarga yang berfokus pada kebutuhan, 
keterampilan dan kemampuan perawat 
dalam melaksanakan tugas.
Karakteristik Supervisi 
Keperawatan 
a. Mencerminkan kegiatan asuhan keperawatan yang 
sesungguhnya. 
b. Mencerminkan pola organisasi/struktur organisasi 
keperawatan yang ada. 
c. Kegiatan yang berkesinambungan yang teratur atau berkala. 
d. Dilaksanakan oleh atasan langsung (Kepala unit/Kepala 
Ruangan atau penanggung jawab yang ditunjuk). 
e. Menunjukkan kepada kegiatan perbaikan dan peningkatan 
kualitas asuhan keperawatan.
Prinsip Supervisi Keperawatan 
Menurut Keliat (1993) prinsip supervisikeperawatan adalah sebagai 
berikut: 
a. Supervisi dilakukan sesuai dengan struktur organisasi RS. 
b. Supervisi memerlukan pengetahuan dasar manajemen, 
ketrampilanhubungan antar manusia,kemampuan menerapkan prinsip 
manajemen dan kepemimpinan. 
c. Fungsi supervisi diuraikan dengan jelas dan terorganisir dan dinyatakan 
melalui petunjuk, peraturan dan kebijakan dan uraian tugas standar. 
d. Supervisi adalah proses kerjasama yang demokratis antara supervisor 
dan perawat pelaksana. 
e. Supervisi menggunakan proses manajemen termasuk menerapkan 
misi, falsafah, tujuan dan rencana yang spesifik untuk mencapai tujuan. 
f. Supervisi menciptakan lingkungan yang mendukung komunikasi efektif, 
• merangsang kreativitas dan motivasi.
Teknik Supervisi 
a) Langsung 
• Teknik supervisi dimana supervisor 
berpartisipasi langsung dalam 
melakukan supervisi. 
b) Tidak Langsung 
• Teknik supervisi yang dilakukan melalui 
laporan baik tertulis maupun lisan sehingga 
supervisor tidak melihat langsung apa yang 
terjadi di lapangan
RENCANA HARIAN KEPALA RUANGAN 
Nama Karu :............. Ruangan : ............. Tanggal : 
............. 
Jumlah perawat : ............. Jumlah pasien : ............. 
WAKTU KEGIATAN 
07.30 
Operan (Pre Conference), 
Mengecek SDM, fasilitas, pasien 
08.00 Mengecek kebutuhan pasien ( pemeriksaan, kondisi, dll.) 
09.00 
Melakukan interaksi dengan pasien baru/pasien yang memerlukan 
perhatian khusus 
................................................................................................................. 
........................ 
10.00 
Melakukan supervisi kepada ketua tim 
Ketua tim I : ...............................(nama) 
Tindakan : 
................................................................................................... 
Ketua tim II : ...............................(nama) 
Tindakan : 
.................................................................................................. 
11.00 
Melakukan supervisi kepada perawat pelaksana 
Perawat 1 : 
Nama : .............................. 
Tindakan : 
................................................................................................... 
Perawat 2 : 
Nama : .............................. 
Tindakan : 
...................................................................................................
RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA 
Nama perawat:.........................Ruangan : .......................Tanggal : ............................. 
Nama Pasien : 
1.......................... 4.......................... 7.......................... 
2.......................... 5.......................... 8.......................... 
3. ........................ 6. ......................... 9.......................... 
WAKTU KEGIATAN 
07.30 13.30 20.30 Operan Pre Conference 
08.00 15.00 22.00 
Pasien 1 :............................................................... ( tindakan ) 
Pasien 2 :................................................................( tindakan ) 
Pasien 3 :................................................................( tindakan ) 
Pasien 4 :................................................................( tindakan ) 
Pasien 5 :............................................................... ( tindakan ) 
09.00 16.00 23.00 
Pasien 6 :............................................................. ..( tindakan ) 
Pasien 7 :................................................................( tindakan ) 
Pasien 8 :............................................................... ( tindakan ) 
Pasien 9 :............................................................... ( tindakan ) 
Pasien 10 :............................................................. ( tindakan ) 
10.00 17.00 24.00 
Pasien 1 :............................................................... ( tindakan ) 
Pasien 2 :................................................................( tindakan ) 
Pasien 3 :................................................................( tindakan ) 
Pasien 4 :................................................................( tindakan ) 
Pasien 5 :............................................................... ( tindakan ) 
11.00 18.00 06.00 
Pasien 6 :............................................................. ..( tindakan ) 
Pasien 7 :................................................................( tindakan ) 
Pasien 8 :............................................................... ( tindakan ) 
Pasien 9 :............................................................... ( tindakan ) 
Pasien 10 :............................................................. ( tindakan ) 
12.00 19.00 07.00 Istirahat 
13.00 20.00 Dokumentasi keperawatan 
14.00 21.00 08.00 Operan (Post conference)
Dokumentasi asuhan keperawatan 
Nama klien : …………………… 
No. Rekam Medik : …………………… 
Usia Klien : …………………… 
Diagnosa medik : …………………… 
Tgl diagnosa Tujuan Rencana keperawatan 
Tindakan 
evaluasi 
Pagi Sore Malam 
Potensial 
terjadinya 
perdaraha 
n lebih 
lanjut 
sehubung 
an dengan 
trombosito 
penia 
Setelah 
dilakukan 
tindakan 
keperawatan 
Tidak terjadi 
tanda-tanda 
per-darahan 
lebih lanjut 
(secara 
klinis). 
kriteria 
evaluasi : 
□ Jumla 
h 
tromb 
osit 
menin 
gkat. 
□ Tidak 
meng 
alami 
episod 
e 
perdar 
ahan 
dan 
hemor 
agik 
□ TTV 
dalam 
batas 
norml 
□ 1. monitor tanda-tanda penu-runan 
trombosit yang disertai dengan tanda-tanda 
klinis. 
□ 2.berikan penjelasan tentang pengaruh 
trombositopenia pada pasien. 
□ 3.monitor jumlah trombosit setiap hari. 
□ 4.anjurkan pasien untuk ba-nyak 
istirahat 
□ 5. Memberikan penjelasan pada 
pasien/keluarga untuk segera melapor 
jika ada tanda-tanda perdarahan lebih 
lanjut seperti: hematemesis, melena, 
epistak-sis. 
□ 7. antisipasi/mencegah terja-dinya 
perlukaan atau perdarah-an: 
- Hindari aktifitas mengejan, mengangkat 
dan lainnya 
- menggunakan sikat gigi lunak. 
- memelihara kebersihan mu-lut. 
- menghindari tindakan inva-sif melalui 
rektum seperti: pemberian obat 
suppositoria, enema, rektal termometer. 
- menggunakan pencukur lis-trik (jika 
pasien butuh bercu-kur). 
- memberikan tekanan 5-10 menit setiap 
kali selesai me-ngambil darah.
Ronde keperawatan 
Adalah suatu kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah 
keperawatan klien yang dilaksanakan oleh perawat ,disamping klien 
dilibatkan untuk membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan pada 
kasus tertentu yang dilakukan oleh kepala tim (KATIM), kepala ruangan, 
PA, serta melibatkan seluruh anggota tim
Karakteristik 
1. Pasien dilibatkan secara langsung 
2. Pasien merupakan fokus kegiatan 
3. PA, PP, dan konselor melakukan 
diskusi bersama 
4. Konselor memfasilitasi kreatifitas 
5. Konselor membantu 
mengembangkan kemampuan PA, 
PP dalam meningkatkan 
6. Kemampuan mengatasi masalah
Tujuan 
• TU 
Menyelesaikan masalah pasien melalui pendekatan 
berfikir kritis 
• TK 
– Menumbuhkan cara berfikir kritis dan sistematis 
– Meningkatkan kemampuan validasi data pasien 
– Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosa 
keperawatan 
– Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan 
keperawatan yang berorientasi pada maslah pasien 
– Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana 
asuhan keperawatan 
– Meningkatkan kemampuan justifikasi 
– Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja
Manfaat 
1. Masalah pasien dapat teratasi 
2. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi 
3. Terciptanya komunitas keperawatan yang 
profesional 
4. Terjalinnya kerjasama antar tim kesehatan 
5. Perawat dapat melaksanakan model asuhan 
keperawatan dengan tepat dan benar
Kriteria Pasien 
• Mempunyai masalah keperawatan yang belum 
teratasi meskipun sudah dilakukan tindakan 
keperawatan 
• Pasien dengan kasus langka atau kasus baru
Pra Ronde 
1. Menentukan kasus dan topik ( masalah 
yang tidak teratasi dan masalah langka) 
2. Menentukan tim rode 
3. Mencari sumber atau literatur 
4. Membuat proposal 
5. Mempersiapkan pasien: informed 
consent dan pengkajian 
6. Diskusi tentang diagnosis keperawatan, 
data yang mendukung, asuhan 
keperawatan yang dilakukan dan 
hambatan selama perawatan
Pelaksanaan ronde 
• Penjelasan tentang pasien oleh perawat primer yang di 
fokuskan pada masalah keperawatan dan rencana 
tindakan yang akan dilaksanakan dan atau telah 
dilaksanakan serta memilih prioritas yang perlu 
didiskusikan 
• Diskusikan antara anggota tim tentang kasus tersebut 
• Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau 
konselor atau kepala ruangan tentang masalah pasien 
serta rencana tindakan yang akan dilakukan 
• Evaluasi, revisi dan perbaikan 
• Kesimpulan dan rekomendasi penegakkan diagnosis: 
intervensi keperawatan selanjutnya.
Peran masing – masing anggota tim 
• PP 
– Menjelaskan data pasien yang 
mendukung masalah pasien 
– Menjelaskan diagnosis keperawatan 
– Menjelaskan intervensi yang dilakukan 
– Menjelaskan hasil yang didapat 
– Menjelaskan rasional (alasan ilmiah) 
tindakan yang diambil 
– Menggali masalah – masalah pasien 
yang belum terkaji
Lanjutan............ 
• Perawat konselor 
– Memberikan justifikasi 
– Memberikan reinforcement 
– Memvalidasi kebenaran dari masalah dan 
intervensi keperawatan serta rasional tindakan 
– Mengarahkan dan koreksi 
– Mengintegrasikan konsep dan teori yang telah 
dipelajari
Kriteria Evaluasi 
1. Stuktur 
– Persyaratan administrasi ( informed consent, alat, dll) 
– Tim ronde keperawatan hadir ditempat pelaksanaan ronde keperawatan 
– Persiapan dilakukan sebelumnya 
2. Proses 
– Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir 
– Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah 
ditentukan 
3. Hasil 
– Pasien merasa puas dengan hasil pelayanan 
– Masalah pasien teratasi 
– Perawat dapat: 
• Menumbuhkan cara berfikir yang kritis 
• Meningkatkan cara berfikir yang sistematis 
• Meningkatkan kemampuan validitas data pasien 
• Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan 
• Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada 
masalah pasien 
• Meningkatkan kemampuan memodifiikasi rencana asuhan keperawatan 
• Meningkatkan kemampuan justifikasi 
• Meningkatkan kemampuan hasil kerja
PP 
PP PENETAPAN PASIEN 
PERSIAPAN PASIEN: 
• INFORMED CONSENT 
• HASIL PENGKAJIAN/ 
INTERVENSI DATA 
PENYAJIAN MASALAH 
MASALAH TERATASI 
TAHAP PRA RONDE 
PROPOSAL 
• KARAKTERISTIK PASIEN! 
• APA MASALAH? 
• CROSS CHEK DATA YANG 
MENDUKUNG MASALAH! 
• BAGAIMANA INTERVENSI YG TELAH 
DIBERIKAN? 
•BAGAIMANA PERKEMBANGANNYA? 
VALIDASI DATA 
DISKUSI KARU, PP, PERAWAT KONSELOR 
ANALISIS DATA 
APLIKASI HASIL ANALISIS & DISKUSI 
Tahap Ronde pada bed pasien 
Tahap Ronde pada nurse station 
RONDE KEPERAWATAN
THANK YOU
Dokumentasi 
keperawatan
PENETAPAN DOKUMENTASI 
• PRINSIP: S – M – E 
• S = STANDAR 
• M= MUDAH (SEMUA PERAWAT 
• DAPAT MELAKSANAKAN) 
•E = EFFISIEN DAN EFEKTIF
SOR (SOURCE ORIENTED RECORD) - TRADITIONAL 
TANGGAL WAKTU SUMBER CATATAN 
KEPERAWATAN
POR (PROBLEM ORIENTED RECORD 
DATA DASAR DAFTAR 
MASALAH 
RENCANA 
TINDAKAN 
CATATAN PERKEMBANGAN 
S 
O 
A 
P
FOCUS - DAR 
FOCUS DATA ACTION RESPONSE
PIE (PROBLEM INTERVENTION & EVALUATION 
PROB 
LEM 
(S & O) 
WAKT 
U 
INTER-VENSI 
EVALUASI 
WAKT 
U 
PAGI WAKT 
U 
SIANG WAKT 
U 
MALAM 
S 
O 
A 
P 
S 
O 
A 
P 
S 
O 
A 
P
PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN 
DIRUANG : ………………… 
Ruangan / kelas : ……………………… 
No. Kamar : ……………………… 
Diagnosa masuk : ……………………… 
I. IDENTITAS 
1. Nama : ……………………………… 
2. Umur : ……………………………… 
3. Jenis kelamin : ……………………………… 
4. Agama : ……………………………… 
5. Suku/bangsa : ……………………………… 
6. Pendidikan : ……………………………… 
7. Pekerjaaan :……………………………… 
8. Alamat : ……………………………… 
9. Penanggung jawab : Askes / Astek / Jamsostek / sendiri 
Ruangan / kelas : ……………………… 
No. Kamar : ……………………… 
Diagnosa masuk : ……………………… 
II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN 
1. Keluhan utama 
:....................................................................................................................................................................... 
............ 
2. Riwayat Penyakit Sekarang : 
............................................................................................................................................................... 
3. Riwayat Penyakit kesehatan yang lalu dan riwayat kesehatan keluarga : 
…………………………………………………………………………………..……………………………………… 
………………………….
III. POLA FUNGSI KESEHATAN 
1. Pola Kebiasaan klien 
a. Nutrisi : tak anoreksia nausea vomitus sonde infus 
diit :.............. 
b. Eliminasi : tak konstipasi diare ostomi Retensi urin 
kateter anuria oliguria perdarahan inkontinensia alvi 
c. Istirahat : tak insomnia hipersomnia lain-lain ............................... 
d. Aktifitas : mandiri tergantung sebagian tergantung penuh lain-lain 
:……………… 
2. Data Psikologis, sosiologis dan spiritual 
a. Psikologis : tak gelisah takut sedih rendah diri 
marah Acuh mudah tersinggung lain-lain 
:…………………… 
b. Sosiologis : tak menarik diri komunikasi lain-lain 
:…………………… 
c. Spiritual : perlu dibantu dalam beribadah 
Batas normal Lain-lain : ……………………H…as…il p…e…me…ri…ks…aa…n ………………… 
Tanda-tanda vital 
Suhu 36-37 C, nadi 
60-100 x/menit, 
tensi rata-rata 
130/80 mmhg, RR 
16-24 x/menit 
Tanda –tanda vital 
a. Suhu : ………  C 
b. Nadi : ……… x/menit 
c. Tekanan darah : ……… mmhg 
d. Respirasi rate : ……… x/menit
Kesadaran compos 
mentis, GCS 15, 
visus mata 6/6,tidak buta 
warna, hidung, skret jernih, 
telinga bersih, tidak ada 
ggn. Pendengaran, Bibir 
normal, gigi lengkap 
bersih, selaput lendir mulut 
lembab, lidah normal 
bersih, tidak ada kesulitan 
menelan, 
kelenjar thyroid tidak 
teraba 
Bentuk dada simetris, Pola 
nafas reguler, suara 
tambahan tidak ada 
Nadi frekuensi 80 – 100 
x/mt reguler, auskultasi 
bunyi jantung normal, 
tidak ada suara tambahan 
Abdomen datar, nyeri 
umum dan nyeri khusus 
tidak ada, ascites tidak ada. 
Warna kulit kemerahan / 
pigmentasi, akral hangat, 
turgor elastik, krepitasi 
dan oedem tidak ada 
Pergerakan bebas, 
kemampuan kekuatan otot 
niali 5 
a. Kesadaran : CM Apatis Somnolent Sopor Koma 
b. Kepala : tak Mesosefal asimetris hematoma lainnya : 
………… 
c. Rambut : tak kotor berminyak kering rontok 
Lainnya : ……………………… 
a. Muka : tak asimetris bells palsy tic facialis kelainan 
congenital 
Lainnya : ……………………… 
a. Mata : tak ggn. Penglihatan sclera anemis tidak ada reaksi 
cahaya 
Anisokor midriasis/miosis konjungtifitis lainnya : 
……………… 
a. Telinga : tak berdengung nyeri tuli keluar 
cairan 
Lainnya : ……………………… 
a. Hidung : tak asimetris epistaksis lainnya : 
……………………………. 
b. Mulut : tak asimetris simetris bibir pucat kelainan 
congenital 
Lainnya : …………………….. 
a. Gigi : tak karies goyang tambal gigi palsu 
Lainnya :……………………. 
a. Lidah : tak kotor mukosa kering gerakan asimetris 
b. Tenggorokan : tak faring merah sakit menelan tonsil membesar 
Lainnya : …………………… 
a. Leher : tak pembesaran tiroid pembesaran vena jugularis 
Kaku kuduk keterbatasan gerak lainnya 
:………………………….. 
a. Dada : tak asimetris retraksi ronchi rales 
Whesing suara S1/S2 murmur nyeri dada aritmia 
Takhikardi bradikardi palpitasi lainnya 
:………………………….. 
a. Abdomen : tak ascites nyeri benjolan/masa di 
:……………… 
b. Integumen : tak turgor dingin bula dekubitus 
Fistula pucat baal RL positif lainnya : 
……..
V. Pemeriksaan Penunjang 
1. ……………………………………………………………………………… 
………………… 
2. ……………………………………………………………………………… 
………………… 
3. ……………………………………………………………………………… 
………………… 
VI. Rumusan Masalah 
1. …………………………………………………………………………………… 
………………… 
2. …………………………………………………………………………………… 
………………… 
Jakarta, …………………2008 
Perawat Primer 
(……………………………)
Dokumentasi asuhan keperawatan 
Nama klien : …………………… 
No. Rekam Medik : …………………… 
Usia Klien : …………………… 
Diagnosa medik : …………………… 
Tgl 
diagnos 
a 
Tujuan Rencana keperawatan 
Tindakan 
evaluasi 
Pagi Sore Malam 
Perubah 
an suhu 
tubuh 
(hiper-termia) 
berhubu 
ngan 
dengan 
pro-ses 
penyakit 
(viremia) 
. 
Pemelihara 
an suhu 
tubuh dalam 
batas 
normal 
kriteria 
evaluasi : 
Suhu 36 – 
37,2 0 C 
Klien 
berkering 
at 
klien tidak 
cemas 
Pengetah 
uan klien 
mengenai 
demam 
meningkat 
□ 1.Observasi TTV ( suhu, 
nadi, tensi, & RR) secara 
teratur. 
□ 2.Berikan penjelasan 
tentang penyebab demam. 
□ 3.Berikan penjelasan pada 
pasien/keluarga tentang 
hal-hal yang dapat 
dilakukan untuk mengatasi 
demam & mengan- jurkan 
pasien/keluarga untuk 
kooperatif. 
□ 4.Jelaskan pentingnya tirah 
baring bagi pasien & 
akibatnya jika hal tersebut 
tidak dilaku-kan. 
□ 5.Anjurkan pasien untuk 
banyak minum  2,5 l/24 
jam & jelaskan manfaatnya 
bagi pasi-en. 
□ 6.Berikan kompres dengan 
air biasa 
□ 7.Catat asupan & keluaran. 
□ 8.Berikan terapi cairan in-travena 
& obat-obatan 
sesuai dengan program 
dokter (masa-lah 
kolaborasi). 
□ ……………………………… 
……………………………… 
………………………… 
………………………… 
………………………… 
………………………… 
………………………… 
………………………… 
………………………… 
………………………… 
………………………… 
………………………… 
………………………… 
………………………… 
………………………… 
………………………… 
………………………… 
………………………… 
………………………… 
………………………… 
………………………… 
………………………… 
………………………… 
………………………… 
………………………… 
………………………… 
…………………………… 
…………………………… 
…………………………… 
…………………………… 
…………………………… 
…………………………… 
…………………………… 
…………………………… 
…………………………… 
…………………………… 
…………………………… 
………………………… 
S……………………… 
………………………… 
………………………… 
O……………………… 
………………………… 
………………………… 
………………………… 
………………………… 
.……………………….. 
A……………………… 
………………………… 
P……………………… 
………………………… 
…………………………
Dokumentasi asuhan keperawatan 
Nama klien : …………………… 
No. Rekam Medik : …………………… 
Usia Klien : …………………… 
Diagnosa medik : …………………… 
Tgl diagnosa Tujuan Rencana keperawatan 
Tindakan 
evaluasi 
Pagi Sore Malam 
Intoleransi 
aktifitas b.d. : 
□ ketidak 
seimba 
ngan 
O2 yg 
dipakai 
□ Kelem 
ahan 
□ Bedres 
t 
□ Immobi 
litas 
Data 
penunjang: 
□ Tensi : 
……… 
….. 
□ Nadi : 
……… 
…… 
□ RR : 
……… 
……. 
□ Kekuat 
an 
otot:……… 
……. 
Setelah 
dilakukan 
tindakan 
keperawatan 
aktifitas 
sehari-hari 
terpenuhi. 
kriteria 
evaluasi : 
□ Aktiftas 
mening 
kat 
□ Kekuat 
an otot 
maksi 
mal 
□ TTV 
dalam 
batas 
normal 
□ 1.Kaji hal-hal yang mampu/ 
tidak mampu dilakukan 
oleh pasien sehubungan 
dengan ke-lemahan 
fisiknya. 
□ 2. Membantu pasien 
memenuhi kebutuhan 
aktifitasnya sehari-hari 
sesuai dengan tingkat ke-terbatasan 
pasien seperti 
mandi, makan, eliminasi. 
□ 3. Membantu pasien untuk 
man diri sesuai dengan 
perkembangan kemajuan 
fisiknya. 
□ 4. Memberi penjelasan 
tentang hal-hal yang dapat 
membantu & meningkatkan 
kekuatan fisik pasien. 
□ 5. Meletakkan barang-barang 
ditempat yang 
mudah terjang-kau oleh 
pasien. 
□ 6. Menyiapkan bel di dekat 
pasien 
□ ……………………………… 
……………………………… 
……………………………… 
……………………………… 
……………………………… 
……………
Dokumentasi asuhan keperawatan 
Nama klien : …………………… 
No. Rekam Medik : …………………… 
Usia Klien : …………………… 
Diagnosa medik : …………………… 
Tgl 
diagnos 
a 
Tujuan Rencana keperawatan 
Tindakan 
evaluasi 
Pagi Sore Malam 
Kurangn 
ya 
pengeta 
huan 
tentang 
proses 
penyakit, 
diet, 
perawata 
n & obat-obatan 
pasien 
sehubun 
g-an 
dengan 
kurangny 
a 
informasi 
. 
Setelah 
tindakan 
keperawata 
n 
pengetahua 
n klien 
meningkat 
Kriteria 
hasil : 
□ Klien 
mam 
pu 
menja 
wab 
mater 
i yang 
diberi 
kan 
□ Kelua 
rga 
melak 
sanan 
akan 
intruk 
si 
yang 
diberi 
kan 
oleh 
tim 
keseh 
atan 
□ 1. Kaji tingkat 
pengetahuan 
pasien/keluarga 
tentang penya- kit 
nya 
□ 2. Kaji latar belakang 
pendi-dikan 
pasien/keluarga. 
□ 3. Jelaskan tentang 
proses pe-nyakit, 
diet, perawatan & 
obat-obatan pada 
pasien dengan ba-hasa 
& kata-kata 
yang mudah 
dimengerti/dipahami. 
□ 4.Jelaskan semua 
prosedur yang akan 
dilakukan & manfaat 
nya bagi pasien. 
□ 5.Berikan 
kesempatan pada 
pasien/keluarga 
untuk mena-nyakan 
hal-hal yang ingin 
dike-tahui 
sehubungan dengan 
pe nyakit yang 
dialami pasien. 
□ 5.Gunakan leaflet 
atau gam-bar-gambar 
dalam 
memberikan 
penjelasan (jika 
ada/memung-kinkan).
Dokumentasi asuhan keperawatan 
Nama klien : 
…………………… No. Rekam Medik : …………………… 
Usia Klien : 
…………………… Diagnosa medik : …………………… 
Tgl diagnosa Tujuan Rencana keperawatan 
Tindakan 
evaluasi 
Pagi Sore Malam 
Gangguan 
pemenuha 
n 
kebutuhan 
nutrisi; 
kurang dari 
kebutuhan 
se-hubungan 
dengan 
□ mual, 
munt 
ah, 
□ anore 
ksia 
□ Sakit 
saat 
menel 
an 
Kebutuhan 
nutrisi 
pasien ter-penuhi 
kriteria 
evaluasi : 
□ Porsi 
makan 
an 
habis 
□ BB 
menin 
gkat 
□ Penget 
ahuan 
klien 
menge 
nai 
manfa 
at 
makan 
bagi 
orang 
sakit 
menin 
gkat 
□ 1.Observasi TTV ( suhu, nadi, 
tensi, & RR) setiap 3 jam/ 
sesuai kebutuhan. 
□ 2.Berikan penjelasan tentang 
penyebab demam. 
□ 3.Berikan penjelasan pada 
pasien/keluarga tentang hal-hal 
yang dapat dilakukan untuk 
mengatasi demam & mengan-jurkan 
pasien/keluarga untuk 
kooperatif. 
□ 4.Jelaskan pentingnya tirah 
baring bagi pasien & akibatnya 
jika hal tersebut tidak dilaku-kan. 
□ 5.Anjurkan pasien untuk 
banyak minum  2,5 l/24 jam 
& jelaskan manfaatnya bagi 
pasi-en. 
□ 6.Berikan kompres dengan air 
biasa 
□ 7.Catat asupan & keluaran. 
□ 8.Berikan terapi cairan in-travena 
& obat-obatan sesuai 
dengan program dokter (masa-lah 
kolaborasi).
Supervisi, ronde, dokumentasi

More Related Content

What's hot

Berduka dan kehilangan - copy
Berduka dan kehilangan - copyBerduka dan kehilangan - copy
Berduka dan kehilangan - copyUlfa Pradipta
 
Asuhan keperawatan komunitas dan contoh kasus
Asuhan keperawatan komunitas dan contoh kasusAsuhan keperawatan komunitas dan contoh kasus
Asuhan keperawatan komunitas dan contoh kasusheri damanik
 
Menyampaikan Kabar Buruk dengan Protokol SPIKES
Menyampaikan Kabar Buruk dengan Protokol SPIKESMenyampaikan Kabar Buruk dengan Protokol SPIKES
Menyampaikan Kabar Buruk dengan Protokol SPIKESI Putu Cahya Legawa
 
Asuhan keperawatan pneumonia
Asuhan keperawatan pneumoniaAsuhan keperawatan pneumonia
Asuhan keperawatan pneumoniaAbdul Ghony
 
Evaluasi keperawatan
 Evaluasi keperawatan Evaluasi keperawatan
Evaluasi keperawatanpjj_kemenkes
 
Table jenis-jenis lochea
Table jenis-jenis locheaTable jenis-jenis lochea
Table jenis-jenis locheaowik15
 
contoh soal kasus uji kompetensi
contoh soal kasus uji kompetensicontoh soal kasus uji kompetensi
contoh soal kasus uji kompetensiNirma Syari Vutry
 
Pembahasan Soal Ukom Keperawatan Gawat Darurat
Pembahasan Soal Ukom Keperawatan Gawat DaruratPembahasan Soal Ukom Keperawatan Gawat Darurat
Pembahasan Soal Ukom Keperawatan Gawat DaruratHenriantoKarolusSire
 
Kebutuhan Rasa Aman (ASKEP NYERI)
Kebutuhan Rasa Aman (ASKEP NYERI)Kebutuhan Rasa Aman (ASKEP NYERI)
Kebutuhan Rasa Aman (ASKEP NYERI)Sulistia Rini
 
SOAL-SOAL UKOM NERS DAN PEMBAHASANNYA
SOAL-SOAL UKOM NERS DAN PEMBAHASANNYASOAL-SOAL UKOM NERS DAN PEMBAHASANNYA
SOAL-SOAL UKOM NERS DAN PEMBAHASANNYADnr Creatives
 
Asuhan keperawatan kehilangan dan berduka
Asuhan keperawatan kehilangan dan berdukaAsuhan keperawatan kehilangan dan berduka
Asuhan keperawatan kehilangan dan berdukaAmalia Senja
 

What's hot (20)

Pembahasan Soal UKOM KMB
Pembahasan Soal UKOM KMBPembahasan Soal UKOM KMB
Pembahasan Soal UKOM KMB
 
Berduka dan kehilangan - copy
Berduka dan kehilangan - copyBerduka dan kehilangan - copy
Berduka dan kehilangan - copy
 
Asuhan keperawatan komunitas dan contoh kasus
Asuhan keperawatan komunitas dan contoh kasusAsuhan keperawatan komunitas dan contoh kasus
Asuhan keperawatan komunitas dan contoh kasus
 
Tipe keluarga
Tipe keluargaTipe keluarga
Tipe keluarga
 
Menyampaikan Kabar Buruk dengan Protokol SPIKES
Menyampaikan Kabar Buruk dengan Protokol SPIKESMenyampaikan Kabar Buruk dengan Protokol SPIKES
Menyampaikan Kabar Buruk dengan Protokol SPIKES
 
Asuhan keperawatan pneumonia
Asuhan keperawatan pneumoniaAsuhan keperawatan pneumonia
Asuhan keperawatan pneumonia
 
Evaluasi keperawatan
 Evaluasi keperawatan Evaluasi keperawatan
Evaluasi keperawatan
 
Woc kista ovarium
Woc kista ovariumWoc kista ovarium
Woc kista ovarium
 
Table jenis-jenis lochea
Table jenis-jenis locheaTable jenis-jenis lochea
Table jenis-jenis lochea
 
contoh soal kasus uji kompetensi
contoh soal kasus uji kompetensicontoh soal kasus uji kompetensi
contoh soal kasus uji kompetensi
 
Pembahasan Soal Ukom Keperawatan Gawat Darurat
Pembahasan Soal Ukom Keperawatan Gawat DaruratPembahasan Soal Ukom Keperawatan Gawat Darurat
Pembahasan Soal Ukom Keperawatan Gawat Darurat
 
Asuhan Keperawatan Gerontik
Asuhan Keperawatan GerontikAsuhan Keperawatan Gerontik
Asuhan Keperawatan Gerontik
 
Huknah tinggi & rendah
Huknah tinggi & rendahHuknah tinggi & rendah
Huknah tinggi & rendah
 
Askep diare
Askep diareAskep diare
Askep diare
 
Kebutuhan Rasa Aman (ASKEP NYERI)
Kebutuhan Rasa Aman (ASKEP NYERI)Kebutuhan Rasa Aman (ASKEP NYERI)
Kebutuhan Rasa Aman (ASKEP NYERI)
 
Kumpulan patofisiologi
Kumpulan patofisiologiKumpulan patofisiologi
Kumpulan patofisiologi
 
Askep lupus
Askep lupusAskep lupus
Askep lupus
 
SOAL-SOAL UKOM NERS DAN PEMBAHASANNYA
SOAL-SOAL UKOM NERS DAN PEMBAHASANNYASOAL-SOAL UKOM NERS DAN PEMBAHASANNYA
SOAL-SOAL UKOM NERS DAN PEMBAHASANNYA
 
Asuhan keperawatan kehilangan dan berduka
Asuhan keperawatan kehilangan dan berdukaAsuhan keperawatan kehilangan dan berduka
Asuhan keperawatan kehilangan dan berduka
 
Colic abdomen
Colic abdomenColic abdomen
Colic abdomen
 

Viewers also liked

Kuesioner angket m5
Kuesioner angket m5Kuesioner angket m5
Kuesioner angket m5Dhan Zhangfu
 
Laporan kegiatan residensi 2
Laporan kegiatan residensi 2Laporan kegiatan residensi 2
Laporan kegiatan residensi 2Neng Ningrum
 
Skenario metode tim dalam keperawatan
Skenario metode tim dalam keperawatanSkenario metode tim dalam keperawatan
Skenario metode tim dalam keperawatanSulistia Rini
 
Desiminasi awal Manajemen Keperawatan
Desiminasi awal Manajemen KeperawatanDesiminasi awal Manajemen Keperawatan
Desiminasi awal Manajemen KeperawatanKonveksi Pandawa
 
Contoh penulisan laporan hasil kegiatan
Contoh penulisan laporan hasil kegiatanContoh penulisan laporan hasil kegiatan
Contoh penulisan laporan hasil kegiatanAmaq Kangkung
 
Laporan kegiatan harian
Laporan kegiatan harianLaporan kegiatan harian
Laporan kegiatan harianguest726982d
 

Viewers also liked (6)

Kuesioner angket m5
Kuesioner angket m5Kuesioner angket m5
Kuesioner angket m5
 
Laporan kegiatan residensi 2
Laporan kegiatan residensi 2Laporan kegiatan residensi 2
Laporan kegiatan residensi 2
 
Skenario metode tim dalam keperawatan
Skenario metode tim dalam keperawatanSkenario metode tim dalam keperawatan
Skenario metode tim dalam keperawatan
 
Desiminasi awal Manajemen Keperawatan
Desiminasi awal Manajemen KeperawatanDesiminasi awal Manajemen Keperawatan
Desiminasi awal Manajemen Keperawatan
 
Contoh penulisan laporan hasil kegiatan
Contoh penulisan laporan hasil kegiatanContoh penulisan laporan hasil kegiatan
Contoh penulisan laporan hasil kegiatan
 
Laporan kegiatan harian
Laporan kegiatan harianLaporan kegiatan harian
Laporan kegiatan harian
 

Similar to Supervisi, ronde, dokumentasi

Supervisi Kebidanan.docx
Supervisi Kebidanan.docxSupervisi Kebidanan.docx
Supervisi Kebidanan.docxwulan64
 
Kegiatan Telusur Pasien Individual dalam Starkes.pptx
Kegiatan Telusur Pasien Individual dalam Starkes.pptxKegiatan Telusur Pasien Individual dalam Starkes.pptx
Kegiatan Telusur Pasien Individual dalam Starkes.pptxGalih Endradita M
 
Standar praktikkeperawatan ppni
Standar praktikkeperawatan ppniStandar praktikkeperawatan ppni
Standar praktikkeperawatan ppniFredy Akbar K
 
Dokumen keperawatan, manfaat proses keperawatan
Dokumen keperawatan, manfaat proses keperawatanDokumen keperawatan, manfaat proses keperawatan
Dokumen keperawatan, manfaat proses keperawatanMarlina Arby
 
kasus yang bertugas di unit rekam medis dan [Autosaved].pptx
kasus yang bertugas di unit rekam medis dan [Autosaved].pptxkasus yang bertugas di unit rekam medis dan [Autosaved].pptx
kasus yang bertugas di unit rekam medis dan [Autosaved].pptxAnnisaMulya8
 
Konsep Proses Keperawatan
Konsep Proses KeperawatanKonsep Proses Keperawatan
Konsep Proses Keperawatanpjj_kemenkes
 
Contoh program kerja pkrs
Contoh program kerja pkrsContoh program kerja pkrs
Contoh program kerja pkrskhusnuleza
 
kdnfbjhvduhvfduhfvguefvguhdvguhwvugvwrhgvuhrvguwve.pptx
kdnfbjhvduhvfduhfvguefvguhdvguhwvugvwrhgvuhrvguwve.pptxkdnfbjhvduhvfduhfvguefvguhdvguhwvugvwrhgvuhrvguwve.pptx
kdnfbjhvduhvfduhfvguefvguhdvguhwvugvwrhgvuhrvguwve.pptxSarahKusumahBakti
 
RONDE-KEPERAWATAN suatu tindakan yang dilaksanakan oleh perawat.pptx
RONDE-KEPERAWATAN suatu tindakan yang dilaksanakan oleh perawat.pptxRONDE-KEPERAWATAN suatu tindakan yang dilaksanakan oleh perawat.pptx
RONDE-KEPERAWATAN suatu tindakan yang dilaksanakan oleh perawat.pptxNURHADIYAN2
 
RONDE-KEPERAWATAN suatu tindakan yang dilaksanakan oleh perawat.pptx
RONDE-KEPERAWATAN suatu tindakan yang dilaksanakan oleh perawat.pptxRONDE-KEPERAWATAN suatu tindakan yang dilaksanakan oleh perawat.pptx
RONDE-KEPERAWATAN suatu tindakan yang dilaksanakan oleh perawat.pptxNURHADIYAN2
 
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI DALAM KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI DALAM KEPERAWATANIMPLEMENTASI DAN EVALUASI DALAM KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI DALAM KEPERAWATANNur Adilah
 
LAPORAN PRAKTEK KERJA KELOMPOK 3.pptx
LAPORAN PRAKTEK KERJA KELOMPOK 3.pptxLAPORAN PRAKTEK KERJA KELOMPOK 3.pptx
LAPORAN PRAKTEK KERJA KELOMPOK 3.pptxanisa404771
 
Makalah manajemen mutu keperawatan
Makalah manajemen mutu keperawatanMakalah manajemen mutu keperawatan
Makalah manajemen mutu keperawatanMJM Networks
 
Contoh manual mutu puskesmas
Contoh manual mutu puskesmasContoh manual mutu puskesmas
Contoh manual mutu puskesmasdewisintawati2
 

Similar to Supervisi, ronde, dokumentasi (20)

Supervisi Kebidanan.docx
Supervisi Kebidanan.docxSupervisi Kebidanan.docx
Supervisi Kebidanan.docx
 
Audit mutu
Audit mutuAudit mutu
Audit mutu
 
RONDE.pptx
RONDE.pptxRONDE.pptx
RONDE.pptx
 
Kegiatan Telusur Pasien Individual dalam Starkes.pptx
Kegiatan Telusur Pasien Individual dalam Starkes.pptxKegiatan Telusur Pasien Individual dalam Starkes.pptx
Kegiatan Telusur Pasien Individual dalam Starkes.pptx
 
Ronde keperawatan
Ronde keperawatanRonde keperawatan
Ronde keperawatan
 
Standar praktikkeperawatan ppni
Standar praktikkeperawatan ppniStandar praktikkeperawatan ppni
Standar praktikkeperawatan ppni
 
Dokumen keperawatan, manfaat proses keperawatan
Dokumen keperawatan, manfaat proses keperawatanDokumen keperawatan, manfaat proses keperawatan
Dokumen keperawatan, manfaat proses keperawatan
 
kasus yang bertugas di unit rekam medis dan [Autosaved].pptx
kasus yang bertugas di unit rekam medis dan [Autosaved].pptxkasus yang bertugas di unit rekam medis dan [Autosaved].pptx
kasus yang bertugas di unit rekam medis dan [Autosaved].pptx
 
Modul 3 kb 1
Modul 3 kb 1Modul 3 kb 1
Modul 3 kb 1
 
Konsep Proses Keperawatan
Konsep Proses KeperawatanKonsep Proses Keperawatan
Konsep Proses Keperawatan
 
Contoh program kerja pkrs
Contoh program kerja pkrsContoh program kerja pkrs
Contoh program kerja pkrs
 
Tugas kepala ruang
Tugas kepala ruangTugas kepala ruang
Tugas kepala ruang
 
kdnfbjhvduhvfduhfvguefvguhdvguhwvugvwrhgvuhrvguwve.pptx
kdnfbjhvduhvfduhfvguefvguhdvguhwvugvwrhgvuhrvguwve.pptxkdnfbjhvduhvfduhfvguefvguhdvguhwvugvwrhgvuhrvguwve.pptx
kdnfbjhvduhvfduhfvguefvguhdvguhwvugvwrhgvuhrvguwve.pptx
 
RONDE-KEPERAWATAN suatu tindakan yang dilaksanakan oleh perawat.pptx
RONDE-KEPERAWATAN suatu tindakan yang dilaksanakan oleh perawat.pptxRONDE-KEPERAWATAN suatu tindakan yang dilaksanakan oleh perawat.pptx
RONDE-KEPERAWATAN suatu tindakan yang dilaksanakan oleh perawat.pptx
 
RONDE-KEPERAWATAN suatu tindakan yang dilaksanakan oleh perawat.pptx
RONDE-KEPERAWATAN suatu tindakan yang dilaksanakan oleh perawat.pptxRONDE-KEPERAWATAN suatu tindakan yang dilaksanakan oleh perawat.pptx
RONDE-KEPERAWATAN suatu tindakan yang dilaksanakan oleh perawat.pptx
 
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI DALAM KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI DALAM KEPERAWATANIMPLEMENTASI DAN EVALUASI DALAM KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI DALAM KEPERAWATAN
 
LAPORAN PRAKTEK KERJA KELOMPOK 3.pptx
LAPORAN PRAKTEK KERJA KELOMPOK 3.pptxLAPORAN PRAKTEK KERJA KELOMPOK 3.pptx
LAPORAN PRAKTEK KERJA KELOMPOK 3.pptx
 
Makalah manajemen mutu keperawatan
Makalah manajemen mutu keperawatanMakalah manajemen mutu keperawatan
Makalah manajemen mutu keperawatan
 
Contoh manual mutu puskesmas
Contoh manual mutu puskesmasContoh manual mutu puskesmas
Contoh manual mutu puskesmas
 
Proses kep
Proses kepProses kep
Proses kep
 

More from UNMER Surabaya n SMK Roudlotul Hikmah

More from UNMER Surabaya n SMK Roudlotul Hikmah (20)

Trend & issue keperawatan
Trend & issue keperawatanTrend & issue keperawatan
Trend & issue keperawatan
 
Transplantasi
TransplantasiTransplantasi
Transplantasi
 
Ppni
PpniPpni
Ppni
 
Pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan
Pertanggung jawaban dan pertanggung gugatanPertanggung jawaban dan pertanggung gugatan
Pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan
 
Konsep dan prinsip etik
Konsep dan prinsip etikKonsep dan prinsip etik
Konsep dan prinsip etik
 
Dilema etikkeperawatan
Dilema etikkeperawatanDilema etikkeperawatan
Dilema etikkeperawatan
 
Euthanasia ditinjau dari segi etika keperawatan
Euthanasia ditinjau dari segi etika keperawatanEuthanasia ditinjau dari segi etika keperawatan
Euthanasia ditinjau dari segi etika keperawatan
 
Timbang terima
Timbang terimaTimbang terima
Timbang terima
 
Supervisi
SupervisiSupervisi
Supervisi
 
Sentralisasi obat
Sentralisasi obatSentralisasi obat
Sentralisasi obat
 
Ronde keperawatan
Ronde keperawatanRonde keperawatan
Ronde keperawatan
 
Pengarahan
PengarahanPengarahan
Pengarahan
 
Penerimaan pasien baru
Penerimaan pasien baruPenerimaan pasien baru
Penerimaan pasien baru
 
Pendelegasian
PendelegasianPendelegasian
Pendelegasian
 
Manajement
ManajementManajement
Manajement
 
Konsep kepemimpinan
Konsep kepemimpinanKonsep kepemimpinan
Konsep kepemimpinan
 
Komunikasi dalam manajemen keperawatan
Komunikasi dalam manajemen keperawatanKomunikasi dalam manajemen keperawatan
Komunikasi dalam manajemen keperawatan
 
Dokumentasi keperawatan power point
Dokumentasi keperawatan power pointDokumentasi keperawatan power point
Dokumentasi keperawatan power point
 
Dokumentasi keperawan
Dokumentasi keperawanDokumentasi keperawan
Dokumentasi keperawan
 
Discharge planning
Discharge planningDischarge planning
Discharge planning
 

Recently uploaded

Pelajaran Distosia Bahu pada persalinann
Pelajaran Distosia Bahu pada persalinannPelajaran Distosia Bahu pada persalinann
Pelajaran Distosia Bahu pada persalinannandyyusrizal2
 
MPI 3. Pengendalian Penyakit pada JH 2023 Kadar.pptx
MPI 3. Pengendalian Penyakit pada JH 2023 Kadar.pptxMPI 3. Pengendalian Penyakit pada JH 2023 Kadar.pptx
MPI 3. Pengendalian Penyakit pada JH 2023 Kadar.pptxISKANDARSYAPARI
 
penyuluhan terkait kanker payudara oleh mahasiswa k3s
penyuluhan terkait kanker payudara oleh mahasiswa k3spenyuluhan terkait kanker payudara oleh mahasiswa k3s
penyuluhan terkait kanker payudara oleh mahasiswa k3smwk57khb29
 
Toksikologi obat dan macam-macam obat yang toksik dan berbahaya.ppt
Toksikologi obat dan macam-macam obat yang toksik dan berbahaya.pptToksikologi obat dan macam-macam obat yang toksik dan berbahaya.ppt
Toksikologi obat dan macam-macam obat yang toksik dan berbahaya.pptRoniAlfaqih2
 
PANDUAN TUGAS AKHIR SKRIPSI PRODI KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI PROGRAM SARJANA T...
PANDUAN TUGAS AKHIR SKRIPSI PRODI KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI PROGRAM SARJANA T...PANDUAN TUGAS AKHIR SKRIPSI PRODI KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI PROGRAM SARJANA T...
PANDUAN TUGAS AKHIR SKRIPSI PRODI KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI PROGRAM SARJANA T...AdekKhazelia
 
Strategi_Pengendalian_RisikoZSFADXSCFQ.pdf
Strategi_Pengendalian_RisikoZSFADXSCFQ.pdfStrategi_Pengendalian_RisikoZSFADXSCFQ.pdf
Strategi_Pengendalian_RisikoZSFADXSCFQ.pdfhsetraining040
 
Laporan Kasus - Tonsilitis Kronik Eksaserbasi Akut.pptx
Laporan Kasus - Tonsilitis Kronik Eksaserbasi Akut.pptxLaporan Kasus - Tonsilitis Kronik Eksaserbasi Akut.pptx
Laporan Kasus - Tonsilitis Kronik Eksaserbasi Akut.pptxkaiba5
 
anatomi fisiologi sistem penginderaan.ppt
anatomi fisiologi sistem penginderaan.pptanatomi fisiologi sistem penginderaan.ppt
anatomi fisiologi sistem penginderaan.pptRoniAlfaqih2
 
PERHITUNGAN_DAN_KATEGORI_STATUS_GIZI.ppt
PERHITUNGAN_DAN_KATEGORI_STATUS_GIZI.pptPERHITUNGAN_DAN_KATEGORI_STATUS_GIZI.ppt
PERHITUNGAN_DAN_KATEGORI_STATUS_GIZI.pptika291990
 
456720224-1-Antenatal Care-Terpadu-10-T-ppt.ppt
456720224-1-Antenatal Care-Terpadu-10-T-ppt.ppt456720224-1-Antenatal Care-Terpadu-10-T-ppt.ppt
456720224-1-Antenatal Care-Terpadu-10-T-ppt.pptDesiskaPricilia1
 
SEDIAAN EMULSI : DEFINISI, TIPE EMULSI, JENIS EMULGATOR DAN CARA PEMBUATAN
SEDIAAN EMULSI : DEFINISI, TIPE EMULSI, JENIS EMULGATOR DAN CARA PEMBUATANSEDIAAN EMULSI : DEFINISI, TIPE EMULSI, JENIS EMULGATOR DAN CARA PEMBUATAN
SEDIAAN EMULSI : DEFINISI, TIPE EMULSI, JENIS EMULGATOR DAN CARA PEMBUATANYayahKodariyah
 
konsep nutrisi pada pasien dengan gangguan kardiovaskuler.pptx
konsep nutrisi pada pasien dengan gangguan kardiovaskuler.pptxkonsep nutrisi pada pasien dengan gangguan kardiovaskuler.pptx
konsep nutrisi pada pasien dengan gangguan kardiovaskuler.pptxrittafarmaraflesia
 
414325562-Ppt- Keperawatan GawatDarurat Trauma-Abdomen.pptx
414325562-Ppt- Keperawatan GawatDarurat Trauma-Abdomen.pptx414325562-Ppt- Keperawatan GawatDarurat Trauma-Abdomen.pptx
414325562-Ppt- Keperawatan GawatDarurat Trauma-Abdomen.pptxrachmatpawelloi
 
PPT KONTRASEPSI KB HORMONAL DAN NON HORMONAL
PPT KONTRASEPSI KB HORMONAL DAN NON HORMONALPPT KONTRASEPSI KB HORMONAL DAN NON HORMONAL
PPT KONTRASEPSI KB HORMONAL DAN NON HORMONALMayangWulan3
 
PPT presentasi tentang ekshumasi stase forensik
PPT presentasi tentang ekshumasi stase forensikPPT presentasi tentang ekshumasi stase forensik
PPT presentasi tentang ekshumasi stase forensikSavitriIndrasari1
 
SWAMEDIKASI ALERGI PRODI SARJANA FARMASI.pdf
SWAMEDIKASI ALERGI PRODI SARJANA FARMASI.pdfSWAMEDIKASI ALERGI PRODI SARJANA FARMASI.pdf
SWAMEDIKASI ALERGI PRODI SARJANA FARMASI.pdfFatimaZalamatulInzan
 
PERAN PERAWAT DALAM MEMBERIKAN PELAYANAN KELOMPOK 4.ppt
PERAN PERAWAT DALAM MEMBERIKAN PELAYANAN KELOMPOK 4.pptPERAN PERAWAT DALAM MEMBERIKAN PELAYANAN KELOMPOK 4.ppt
PERAN PERAWAT DALAM MEMBERIKAN PELAYANAN KELOMPOK 4.pptbekamalayniasinta
 
materi tentang sistem imun tubuh manusia
materi tentang sistem  imun tubuh manusiamateri tentang sistem  imun tubuh manusia
materi tentang sistem imun tubuh manusiastvitania08
 

Recently uploaded (18)

Pelajaran Distosia Bahu pada persalinann
Pelajaran Distosia Bahu pada persalinannPelajaran Distosia Bahu pada persalinann
Pelajaran Distosia Bahu pada persalinann
 
MPI 3. Pengendalian Penyakit pada JH 2023 Kadar.pptx
MPI 3. Pengendalian Penyakit pada JH 2023 Kadar.pptxMPI 3. Pengendalian Penyakit pada JH 2023 Kadar.pptx
MPI 3. Pengendalian Penyakit pada JH 2023 Kadar.pptx
 
penyuluhan terkait kanker payudara oleh mahasiswa k3s
penyuluhan terkait kanker payudara oleh mahasiswa k3spenyuluhan terkait kanker payudara oleh mahasiswa k3s
penyuluhan terkait kanker payudara oleh mahasiswa k3s
 
Toksikologi obat dan macam-macam obat yang toksik dan berbahaya.ppt
Toksikologi obat dan macam-macam obat yang toksik dan berbahaya.pptToksikologi obat dan macam-macam obat yang toksik dan berbahaya.ppt
Toksikologi obat dan macam-macam obat yang toksik dan berbahaya.ppt
 
PANDUAN TUGAS AKHIR SKRIPSI PRODI KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI PROGRAM SARJANA T...
PANDUAN TUGAS AKHIR SKRIPSI PRODI KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI PROGRAM SARJANA T...PANDUAN TUGAS AKHIR SKRIPSI PRODI KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI PROGRAM SARJANA T...
PANDUAN TUGAS AKHIR SKRIPSI PRODI KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI PROGRAM SARJANA T...
 
Strategi_Pengendalian_RisikoZSFADXSCFQ.pdf
Strategi_Pengendalian_RisikoZSFADXSCFQ.pdfStrategi_Pengendalian_RisikoZSFADXSCFQ.pdf
Strategi_Pengendalian_RisikoZSFADXSCFQ.pdf
 
Laporan Kasus - Tonsilitis Kronik Eksaserbasi Akut.pptx
Laporan Kasus - Tonsilitis Kronik Eksaserbasi Akut.pptxLaporan Kasus - Tonsilitis Kronik Eksaserbasi Akut.pptx
Laporan Kasus - Tonsilitis Kronik Eksaserbasi Akut.pptx
 
anatomi fisiologi sistem penginderaan.ppt
anatomi fisiologi sistem penginderaan.pptanatomi fisiologi sistem penginderaan.ppt
anatomi fisiologi sistem penginderaan.ppt
 
PERHITUNGAN_DAN_KATEGORI_STATUS_GIZI.ppt
PERHITUNGAN_DAN_KATEGORI_STATUS_GIZI.pptPERHITUNGAN_DAN_KATEGORI_STATUS_GIZI.ppt
PERHITUNGAN_DAN_KATEGORI_STATUS_GIZI.ppt
 
456720224-1-Antenatal Care-Terpadu-10-T-ppt.ppt
456720224-1-Antenatal Care-Terpadu-10-T-ppt.ppt456720224-1-Antenatal Care-Terpadu-10-T-ppt.ppt
456720224-1-Antenatal Care-Terpadu-10-T-ppt.ppt
 
SEDIAAN EMULSI : DEFINISI, TIPE EMULSI, JENIS EMULGATOR DAN CARA PEMBUATAN
SEDIAAN EMULSI : DEFINISI, TIPE EMULSI, JENIS EMULGATOR DAN CARA PEMBUATANSEDIAAN EMULSI : DEFINISI, TIPE EMULSI, JENIS EMULGATOR DAN CARA PEMBUATAN
SEDIAAN EMULSI : DEFINISI, TIPE EMULSI, JENIS EMULGATOR DAN CARA PEMBUATAN
 
konsep nutrisi pada pasien dengan gangguan kardiovaskuler.pptx
konsep nutrisi pada pasien dengan gangguan kardiovaskuler.pptxkonsep nutrisi pada pasien dengan gangguan kardiovaskuler.pptx
konsep nutrisi pada pasien dengan gangguan kardiovaskuler.pptx
 
414325562-Ppt- Keperawatan GawatDarurat Trauma-Abdomen.pptx
414325562-Ppt- Keperawatan GawatDarurat Trauma-Abdomen.pptx414325562-Ppt- Keperawatan GawatDarurat Trauma-Abdomen.pptx
414325562-Ppt- Keperawatan GawatDarurat Trauma-Abdomen.pptx
 
PPT KONTRASEPSI KB HORMONAL DAN NON HORMONAL
PPT KONTRASEPSI KB HORMONAL DAN NON HORMONALPPT KONTRASEPSI KB HORMONAL DAN NON HORMONAL
PPT KONTRASEPSI KB HORMONAL DAN NON HORMONAL
 
PPT presentasi tentang ekshumasi stase forensik
PPT presentasi tentang ekshumasi stase forensikPPT presentasi tentang ekshumasi stase forensik
PPT presentasi tentang ekshumasi stase forensik
 
SWAMEDIKASI ALERGI PRODI SARJANA FARMASI.pdf
SWAMEDIKASI ALERGI PRODI SARJANA FARMASI.pdfSWAMEDIKASI ALERGI PRODI SARJANA FARMASI.pdf
SWAMEDIKASI ALERGI PRODI SARJANA FARMASI.pdf
 
PERAN PERAWAT DALAM MEMBERIKAN PELAYANAN KELOMPOK 4.ppt
PERAN PERAWAT DALAM MEMBERIKAN PELAYANAN KELOMPOK 4.pptPERAN PERAWAT DALAM MEMBERIKAN PELAYANAN KELOMPOK 4.ppt
PERAN PERAWAT DALAM MEMBERIKAN PELAYANAN KELOMPOK 4.ppt
 
materi tentang sistem imun tubuh manusia
materi tentang sistem  imun tubuh manusiamateri tentang sistem  imun tubuh manusia
materi tentang sistem imun tubuh manusia
 

Supervisi, ronde, dokumentasi

  • 1. By. Ns. Qurotul A’yun, S.,Kep. supervisi
  • 2. supervisi Supervisi merupakan salah satu bentuk kegiatan dari manajemen dan merupakan cara yang tepat untuk menjaga mutu pelayanan keperawatan. Supervisi adalah teknik pelayanan yang tujuan utamanya adalah mempelajari dan memperbaiki secara bersama-sama. Kunci sukses supervisi yaitu 3 F, yaitu Fair, Feedback, dan Follow Up (H. Burton, dalam Pier AS, 1997 : 20).
  • 3. SUPERVISI KARU PERAWAT PRIMER KUALITAS 1. Peningkatan Kualitas 2. Keuntungan 3. Eksistensi RS 4. Kepuasan Kerja Perawat 5. Kepuasan Pelanggan 6. Standar PENDELEGASIAN R: Responsibility A: Accountability A: Authority Tujuan & Instrumen Supervisi Kinerja: 1. Pelaksanaan ASKEP 2. Dokumentasi 3. Timbang Terima 4. Sentralisasi Obat 5. Ronde Keperawatan 3 F: F: Fair F: Feed Back F: Follow Up
  • 4. TUJUAN SUPERVISI • Tujuan supervisi adalah pemenuhan dan peningkatan pelayananan pada klien dan keluarga yang berfokus pada kebutuhan, keterampilan dan kemampuan perawat dalam melaksanakan tugas.
  • 5. Karakteristik Supervisi Keperawatan a. Mencerminkan kegiatan asuhan keperawatan yang sesungguhnya. b. Mencerminkan pola organisasi/struktur organisasi keperawatan yang ada. c. Kegiatan yang berkesinambungan yang teratur atau berkala. d. Dilaksanakan oleh atasan langsung (Kepala unit/Kepala Ruangan atau penanggung jawab yang ditunjuk). e. Menunjukkan kepada kegiatan perbaikan dan peningkatan kualitas asuhan keperawatan.
  • 6. Prinsip Supervisi Keperawatan Menurut Keliat (1993) prinsip supervisikeperawatan adalah sebagai berikut: a. Supervisi dilakukan sesuai dengan struktur organisasi RS. b. Supervisi memerlukan pengetahuan dasar manajemen, ketrampilanhubungan antar manusia,kemampuan menerapkan prinsip manajemen dan kepemimpinan. c. Fungsi supervisi diuraikan dengan jelas dan terorganisir dan dinyatakan melalui petunjuk, peraturan dan kebijakan dan uraian tugas standar. d. Supervisi adalah proses kerjasama yang demokratis antara supervisor dan perawat pelaksana. e. Supervisi menggunakan proses manajemen termasuk menerapkan misi, falsafah, tujuan dan rencana yang spesifik untuk mencapai tujuan. f. Supervisi menciptakan lingkungan yang mendukung komunikasi efektif, • merangsang kreativitas dan motivasi.
  • 7. Teknik Supervisi a) Langsung • Teknik supervisi dimana supervisor berpartisipasi langsung dalam melakukan supervisi. b) Tidak Langsung • Teknik supervisi yang dilakukan melalui laporan baik tertulis maupun lisan sehingga supervisor tidak melihat langsung apa yang terjadi di lapangan
  • 8. RENCANA HARIAN KEPALA RUANGAN Nama Karu :............. Ruangan : ............. Tanggal : ............. Jumlah perawat : ............. Jumlah pasien : ............. WAKTU KEGIATAN 07.30 Operan (Pre Conference), Mengecek SDM, fasilitas, pasien 08.00 Mengecek kebutuhan pasien ( pemeriksaan, kondisi, dll.) 09.00 Melakukan interaksi dengan pasien baru/pasien yang memerlukan perhatian khusus ................................................................................................................. ........................ 10.00 Melakukan supervisi kepada ketua tim Ketua tim I : ...............................(nama) Tindakan : ................................................................................................... Ketua tim II : ...............................(nama) Tindakan : .................................................................................................. 11.00 Melakukan supervisi kepada perawat pelaksana Perawat 1 : Nama : .............................. Tindakan : ................................................................................................... Perawat 2 : Nama : .............................. Tindakan : ...................................................................................................
  • 9. RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA Nama perawat:.........................Ruangan : .......................Tanggal : ............................. Nama Pasien : 1.......................... 4.......................... 7.......................... 2.......................... 5.......................... 8.......................... 3. ........................ 6. ......................... 9.......................... WAKTU KEGIATAN 07.30 13.30 20.30 Operan Pre Conference 08.00 15.00 22.00 Pasien 1 :............................................................... ( tindakan ) Pasien 2 :................................................................( tindakan ) Pasien 3 :................................................................( tindakan ) Pasien 4 :................................................................( tindakan ) Pasien 5 :............................................................... ( tindakan ) 09.00 16.00 23.00 Pasien 6 :............................................................. ..( tindakan ) Pasien 7 :................................................................( tindakan ) Pasien 8 :............................................................... ( tindakan ) Pasien 9 :............................................................... ( tindakan ) Pasien 10 :............................................................. ( tindakan ) 10.00 17.00 24.00 Pasien 1 :............................................................... ( tindakan ) Pasien 2 :................................................................( tindakan ) Pasien 3 :................................................................( tindakan ) Pasien 4 :................................................................( tindakan ) Pasien 5 :............................................................... ( tindakan ) 11.00 18.00 06.00 Pasien 6 :............................................................. ..( tindakan ) Pasien 7 :................................................................( tindakan ) Pasien 8 :............................................................... ( tindakan ) Pasien 9 :............................................................... ( tindakan ) Pasien 10 :............................................................. ( tindakan ) 12.00 19.00 07.00 Istirahat 13.00 20.00 Dokumentasi keperawatan 14.00 21.00 08.00 Operan (Post conference)
  • 10. Dokumentasi asuhan keperawatan Nama klien : …………………… No. Rekam Medik : …………………… Usia Klien : …………………… Diagnosa medik : …………………… Tgl diagnosa Tujuan Rencana keperawatan Tindakan evaluasi Pagi Sore Malam Potensial terjadinya perdaraha n lebih lanjut sehubung an dengan trombosito penia Setelah dilakukan tindakan keperawatan Tidak terjadi tanda-tanda per-darahan lebih lanjut (secara klinis). kriteria evaluasi : □ Jumla h tromb osit menin gkat. □ Tidak meng alami episod e perdar ahan dan hemor agik □ TTV dalam batas norml □ 1. monitor tanda-tanda penu-runan trombosit yang disertai dengan tanda-tanda klinis. □ 2.berikan penjelasan tentang pengaruh trombositopenia pada pasien. □ 3.monitor jumlah trombosit setiap hari. □ 4.anjurkan pasien untuk ba-nyak istirahat □ 5. Memberikan penjelasan pada pasien/keluarga untuk segera melapor jika ada tanda-tanda perdarahan lebih lanjut seperti: hematemesis, melena, epistak-sis. □ 7. antisipasi/mencegah terja-dinya perlukaan atau perdarah-an: - Hindari aktifitas mengejan, mengangkat dan lainnya - menggunakan sikat gigi lunak. - memelihara kebersihan mu-lut. - menghindari tindakan inva-sif melalui rektum seperti: pemberian obat suppositoria, enema, rektal termometer. - menggunakan pencukur lis-trik (jika pasien butuh bercu-kur). - memberikan tekanan 5-10 menit setiap kali selesai me-ngambil darah.
  • 11.
  • 12. Ronde keperawatan Adalah suatu kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah keperawatan klien yang dilaksanakan oleh perawat ,disamping klien dilibatkan untuk membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan pada kasus tertentu yang dilakukan oleh kepala tim (KATIM), kepala ruangan, PA, serta melibatkan seluruh anggota tim
  • 13. Karakteristik 1. Pasien dilibatkan secara langsung 2. Pasien merupakan fokus kegiatan 3. PA, PP, dan konselor melakukan diskusi bersama 4. Konselor memfasilitasi kreatifitas 5. Konselor membantu mengembangkan kemampuan PA, PP dalam meningkatkan 6. Kemampuan mengatasi masalah
  • 14. Tujuan • TU Menyelesaikan masalah pasien melalui pendekatan berfikir kritis • TK – Menumbuhkan cara berfikir kritis dan sistematis – Meningkatkan kemampuan validasi data pasien – Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosa keperawatan – Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada maslah pasien – Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan – Meningkatkan kemampuan justifikasi – Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja
  • 15. Manfaat 1. Masalah pasien dapat teratasi 2. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi 3. Terciptanya komunitas keperawatan yang profesional 4. Terjalinnya kerjasama antar tim kesehatan 5. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan tepat dan benar
  • 16. Kriteria Pasien • Mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi meskipun sudah dilakukan tindakan keperawatan • Pasien dengan kasus langka atau kasus baru
  • 17. Pra Ronde 1. Menentukan kasus dan topik ( masalah yang tidak teratasi dan masalah langka) 2. Menentukan tim rode 3. Mencari sumber atau literatur 4. Membuat proposal 5. Mempersiapkan pasien: informed consent dan pengkajian 6. Diskusi tentang diagnosis keperawatan, data yang mendukung, asuhan keperawatan yang dilakukan dan hambatan selama perawatan
  • 18. Pelaksanaan ronde • Penjelasan tentang pasien oleh perawat primer yang di fokuskan pada masalah keperawatan dan rencana tindakan yang akan dilaksanakan dan atau telah dilaksanakan serta memilih prioritas yang perlu didiskusikan • Diskusikan antara anggota tim tentang kasus tersebut • Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor atau kepala ruangan tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan • Evaluasi, revisi dan perbaikan • Kesimpulan dan rekomendasi penegakkan diagnosis: intervensi keperawatan selanjutnya.
  • 19. Peran masing – masing anggota tim • PP – Menjelaskan data pasien yang mendukung masalah pasien – Menjelaskan diagnosis keperawatan – Menjelaskan intervensi yang dilakukan – Menjelaskan hasil yang didapat – Menjelaskan rasional (alasan ilmiah) tindakan yang diambil – Menggali masalah – masalah pasien yang belum terkaji
  • 20. Lanjutan............ • Perawat konselor – Memberikan justifikasi – Memberikan reinforcement – Memvalidasi kebenaran dari masalah dan intervensi keperawatan serta rasional tindakan – Mengarahkan dan koreksi – Mengintegrasikan konsep dan teori yang telah dipelajari
  • 21. Kriteria Evaluasi 1. Stuktur – Persyaratan administrasi ( informed consent, alat, dll) – Tim ronde keperawatan hadir ditempat pelaksanaan ronde keperawatan – Persiapan dilakukan sebelumnya 2. Proses – Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir – Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah ditentukan 3. Hasil – Pasien merasa puas dengan hasil pelayanan – Masalah pasien teratasi – Perawat dapat: • Menumbuhkan cara berfikir yang kritis • Meningkatkan cara berfikir yang sistematis • Meningkatkan kemampuan validitas data pasien • Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan • Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada masalah pasien • Meningkatkan kemampuan memodifiikasi rencana asuhan keperawatan • Meningkatkan kemampuan justifikasi • Meningkatkan kemampuan hasil kerja
  • 22. PP PP PENETAPAN PASIEN PERSIAPAN PASIEN: • INFORMED CONSENT • HASIL PENGKAJIAN/ INTERVENSI DATA PENYAJIAN MASALAH MASALAH TERATASI TAHAP PRA RONDE PROPOSAL • KARAKTERISTIK PASIEN! • APA MASALAH? • CROSS CHEK DATA YANG MENDUKUNG MASALAH! • BAGAIMANA INTERVENSI YG TELAH DIBERIKAN? •BAGAIMANA PERKEMBANGANNYA? VALIDASI DATA DISKUSI KARU, PP, PERAWAT KONSELOR ANALISIS DATA APLIKASI HASIL ANALISIS & DISKUSI Tahap Ronde pada bed pasien Tahap Ronde pada nurse station RONDE KEPERAWATAN
  • 25. PENETAPAN DOKUMENTASI • PRINSIP: S – M – E • S = STANDAR • M= MUDAH (SEMUA PERAWAT • DAPAT MELAKSANAKAN) •E = EFFISIEN DAN EFEKTIF
  • 26. SOR (SOURCE ORIENTED RECORD) - TRADITIONAL TANGGAL WAKTU SUMBER CATATAN KEPERAWATAN
  • 27. POR (PROBLEM ORIENTED RECORD DATA DASAR DAFTAR MASALAH RENCANA TINDAKAN CATATAN PERKEMBANGAN S O A P
  • 28. FOCUS - DAR FOCUS DATA ACTION RESPONSE
  • 29. PIE (PROBLEM INTERVENTION & EVALUATION PROB LEM (S & O) WAKT U INTER-VENSI EVALUASI WAKT U PAGI WAKT U SIANG WAKT U MALAM S O A P S O A P S O A P
  • 30. PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN DIRUANG : ………………… Ruangan / kelas : ……………………… No. Kamar : ……………………… Diagnosa masuk : ……………………… I. IDENTITAS 1. Nama : ……………………………… 2. Umur : ……………………………… 3. Jenis kelamin : ……………………………… 4. Agama : ……………………………… 5. Suku/bangsa : ……………………………… 6. Pendidikan : ……………………………… 7. Pekerjaaan :……………………………… 8. Alamat : ……………………………… 9. Penanggung jawab : Askes / Astek / Jamsostek / sendiri Ruangan / kelas : ……………………… No. Kamar : ……………………… Diagnosa masuk : ……………………… II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN 1. Keluhan utama :....................................................................................................................................................................... ............ 2. Riwayat Penyakit Sekarang : ............................................................................................................................................................... 3. Riwayat Penyakit kesehatan yang lalu dan riwayat kesehatan keluarga : …………………………………………………………………………………..……………………………………… ………………………….
  • 31. III. POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Pola Kebiasaan klien a. Nutrisi : tak anoreksia nausea vomitus sonde infus diit :.............. b. Eliminasi : tak konstipasi diare ostomi Retensi urin kateter anuria oliguria perdarahan inkontinensia alvi c. Istirahat : tak insomnia hipersomnia lain-lain ............................... d. Aktifitas : mandiri tergantung sebagian tergantung penuh lain-lain :……………… 2. Data Psikologis, sosiologis dan spiritual a. Psikologis : tak gelisah takut sedih rendah diri marah Acuh mudah tersinggung lain-lain :…………………… b. Sosiologis : tak menarik diri komunikasi lain-lain :…………………… c. Spiritual : perlu dibantu dalam beribadah Batas normal Lain-lain : ……………………H…as…il p…e…me…ri…ks…aa…n ………………… Tanda-tanda vital Suhu 36-37 C, nadi 60-100 x/menit, tensi rata-rata 130/80 mmhg, RR 16-24 x/menit Tanda –tanda vital a. Suhu : ………  C b. Nadi : ……… x/menit c. Tekanan darah : ……… mmhg d. Respirasi rate : ……… x/menit
  • 32. Kesadaran compos mentis, GCS 15, visus mata 6/6,tidak buta warna, hidung, skret jernih, telinga bersih, tidak ada ggn. Pendengaran, Bibir normal, gigi lengkap bersih, selaput lendir mulut lembab, lidah normal bersih, tidak ada kesulitan menelan, kelenjar thyroid tidak teraba Bentuk dada simetris, Pola nafas reguler, suara tambahan tidak ada Nadi frekuensi 80 – 100 x/mt reguler, auskultasi bunyi jantung normal, tidak ada suara tambahan Abdomen datar, nyeri umum dan nyeri khusus tidak ada, ascites tidak ada. Warna kulit kemerahan / pigmentasi, akral hangat, turgor elastik, krepitasi dan oedem tidak ada Pergerakan bebas, kemampuan kekuatan otot niali 5 a. Kesadaran : CM Apatis Somnolent Sopor Koma b. Kepala : tak Mesosefal asimetris hematoma lainnya : ………… c. Rambut : tak kotor berminyak kering rontok Lainnya : ……………………… a. Muka : tak asimetris bells palsy tic facialis kelainan congenital Lainnya : ……………………… a. Mata : tak ggn. Penglihatan sclera anemis tidak ada reaksi cahaya Anisokor midriasis/miosis konjungtifitis lainnya : ……………… a. Telinga : tak berdengung nyeri tuli keluar cairan Lainnya : ……………………… a. Hidung : tak asimetris epistaksis lainnya : ……………………………. b. Mulut : tak asimetris simetris bibir pucat kelainan congenital Lainnya : …………………….. a. Gigi : tak karies goyang tambal gigi palsu Lainnya :……………………. a. Lidah : tak kotor mukosa kering gerakan asimetris b. Tenggorokan : tak faring merah sakit menelan tonsil membesar Lainnya : …………………… a. Leher : tak pembesaran tiroid pembesaran vena jugularis Kaku kuduk keterbatasan gerak lainnya :………………………….. a. Dada : tak asimetris retraksi ronchi rales Whesing suara S1/S2 murmur nyeri dada aritmia Takhikardi bradikardi palpitasi lainnya :………………………….. a. Abdomen : tak ascites nyeri benjolan/masa di :……………… b. Integumen : tak turgor dingin bula dekubitus Fistula pucat baal RL positif lainnya : ……..
  • 33. V. Pemeriksaan Penunjang 1. ……………………………………………………………………………… ………………… 2. ……………………………………………………………………………… ………………… 3. ……………………………………………………………………………… ………………… VI. Rumusan Masalah 1. …………………………………………………………………………………… ………………… 2. …………………………………………………………………………………… ………………… Jakarta, …………………2008 Perawat Primer (……………………………)
  • 34. Dokumentasi asuhan keperawatan Nama klien : …………………… No. Rekam Medik : …………………… Usia Klien : …………………… Diagnosa medik : …………………… Tgl diagnos a Tujuan Rencana keperawatan Tindakan evaluasi Pagi Sore Malam Perubah an suhu tubuh (hiper-termia) berhubu ngan dengan pro-ses penyakit (viremia) . Pemelihara an suhu tubuh dalam batas normal kriteria evaluasi : Suhu 36 – 37,2 0 C Klien berkering at klien tidak cemas Pengetah uan klien mengenai demam meningkat □ 1.Observasi TTV ( suhu, nadi, tensi, & RR) secara teratur. □ 2.Berikan penjelasan tentang penyebab demam. □ 3.Berikan penjelasan pada pasien/keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi demam & mengan- jurkan pasien/keluarga untuk kooperatif. □ 4.Jelaskan pentingnya tirah baring bagi pasien & akibatnya jika hal tersebut tidak dilaku-kan. □ 5.Anjurkan pasien untuk banyak minum  2,5 l/24 jam & jelaskan manfaatnya bagi pasi-en. □ 6.Berikan kompres dengan air biasa □ 7.Catat asupan & keluaran. □ 8.Berikan terapi cairan in-travena & obat-obatan sesuai dengan program dokter (masa-lah kolaborasi). □ ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… ………………………… S……………………… ………………………… ………………………… O……………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… .……………………….. A……………………… ………………………… P……………………… ………………………… …………………………
  • 35. Dokumentasi asuhan keperawatan Nama klien : …………………… No. Rekam Medik : …………………… Usia Klien : …………………… Diagnosa medik : …………………… Tgl diagnosa Tujuan Rencana keperawatan Tindakan evaluasi Pagi Sore Malam Intoleransi aktifitas b.d. : □ ketidak seimba ngan O2 yg dipakai □ Kelem ahan □ Bedres t □ Immobi litas Data penunjang: □ Tensi : ……… ….. □ Nadi : ……… …… □ RR : ……… ……. □ Kekuat an otot:……… ……. Setelah dilakukan tindakan keperawatan aktifitas sehari-hari terpenuhi. kriteria evaluasi : □ Aktiftas mening kat □ Kekuat an otot maksi mal □ TTV dalam batas normal □ 1.Kaji hal-hal yang mampu/ tidak mampu dilakukan oleh pasien sehubungan dengan ke-lemahan fisiknya. □ 2. Membantu pasien memenuhi kebutuhan aktifitasnya sehari-hari sesuai dengan tingkat ke-terbatasan pasien seperti mandi, makan, eliminasi. □ 3. Membantu pasien untuk man diri sesuai dengan perkembangan kemajuan fisiknya. □ 4. Memberi penjelasan tentang hal-hal yang dapat membantu & meningkatkan kekuatan fisik pasien. □ 5. Meletakkan barang-barang ditempat yang mudah terjang-kau oleh pasien. □ 6. Menyiapkan bel di dekat pasien □ ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………
  • 36. Dokumentasi asuhan keperawatan Nama klien : …………………… No. Rekam Medik : …………………… Usia Klien : …………………… Diagnosa medik : …………………… Tgl diagnos a Tujuan Rencana keperawatan Tindakan evaluasi Pagi Sore Malam Kurangn ya pengeta huan tentang proses penyakit, diet, perawata n & obat-obatan pasien sehubun g-an dengan kurangny a informasi . Setelah tindakan keperawata n pengetahua n klien meningkat Kriteria hasil : □ Klien mam pu menja wab mater i yang diberi kan □ Kelua rga melak sanan akan intruk si yang diberi kan oleh tim keseh atan □ 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penya- kit nya □ 2. Kaji latar belakang pendi-dikan pasien/keluarga. □ 3. Jelaskan tentang proses pe-nyakit, diet, perawatan & obat-obatan pada pasien dengan ba-hasa & kata-kata yang mudah dimengerti/dipahami. □ 4.Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan & manfaat nya bagi pasien. □ 5.Berikan kesempatan pada pasien/keluarga untuk mena-nyakan hal-hal yang ingin dike-tahui sehubungan dengan pe nyakit yang dialami pasien. □ 5.Gunakan leaflet atau gam-bar-gambar dalam memberikan penjelasan (jika ada/memung-kinkan).
  • 37. Dokumentasi asuhan keperawatan Nama klien : …………………… No. Rekam Medik : …………………… Usia Klien : …………………… Diagnosa medik : …………………… Tgl diagnosa Tujuan Rencana keperawatan Tindakan evaluasi Pagi Sore Malam Gangguan pemenuha n kebutuhan nutrisi; kurang dari kebutuhan se-hubungan dengan □ mual, munt ah, □ anore ksia □ Sakit saat menel an Kebutuhan nutrisi pasien ter-penuhi kriteria evaluasi : □ Porsi makan an habis □ BB menin gkat □ Penget ahuan klien menge nai manfa at makan bagi orang sakit menin gkat □ 1.Observasi TTV ( suhu, nadi, tensi, & RR) setiap 3 jam/ sesuai kebutuhan. □ 2.Berikan penjelasan tentang penyebab demam. □ 3.Berikan penjelasan pada pasien/keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi demam & mengan-jurkan pasien/keluarga untuk kooperatif. □ 4.Jelaskan pentingnya tirah baring bagi pasien & akibatnya jika hal tersebut tidak dilaku-kan. □ 5.Anjurkan pasien untuk banyak minum  2,5 l/24 jam & jelaskan manfaatnya bagi pasi-en. □ 6.Berikan kompres dengan air biasa □ 7.Catat asupan & keluaran. □ 8.Berikan terapi cairan in-travena & obat-obatan sesuai dengan program dokter (masa-lah kolaborasi).