materi dokumentasi

1. Dokumentasi Keperawatan

2. Pengertian
Dokumentasi keperawatan merupakan
unsur penting dalam sistem pelayanan
kesehatan, kasrena adanya dokumentasi
yang baik, informasi mengenai keadaan
kesehatan klien dapat diketahui secara
berkesinambungan. Disamping itu
dokumentasi merupakan dokumen legal
tentang pemberian asuhan keperawatan.

3. Dokumentasi adalah setiap penglihatan/bukti fisik
dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dll,
yang telah dilakukan dan dikumpulkan untuk
melindungi klien (infurmes concent)
 Pengertian Dokumentasi keperawatan menurut
para ahli :
 Kozier
Metode sistematis untuk mengidentifikasi
masalah klien, merencanakan, melaksanakan
strategi pemecahan masalah mengevaluasi
efektifitas dari tindakan keperawatan yang
telah diberikan .

4.  Ellis dan Nowlis
Metode pemecahan masalah masih dalakm askep
yang telah diberikan meliputi 4 langkah :
pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi
dan evaluasi .
 Whole
Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk
menentukan, merencanakan,
mengimplementasikan dan mengevaluasi askep
 Jieger
Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk
mengambil keputusan tentang askep pada klien
meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa,
perencanaan, implementasi dan evaluasi .

5. Jadi Kesimpulannya
Dokumentasi Keperawatan adalah proses
keperawatan yang meliputi :
 Metode pemecahan masalah sistematis yang
diterapkan dalam askep
 Identifikasi dalam pemecahan masalah
kesehatan yang dihadapi .

6. Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Tujuan Dokumentasi Keperawatan
 Sebagai Sarana Komunikasi
Dokumentasi yang di´publikasikan secara
akurat dan lengkap dapat berguna untuk :
1. Membantu koordinasi asuhan keperawatan
yang diberikan oleh tim kesehatan

7. 2. Mencegah informasi yang berulang thdp
pasien atau anggota tim kesehatan atau
mencegah tumpang tindih, bahkan sama
sekali tidak dilakukan untuk mengurangi
kesalahan dan meningkatkan ketelitian
dalam memberikan asuhan keperawatan
pada pasien
3. Membantu tim medis dalam menggunakan
waktu sebaik baiknya .

8.  Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap
kualitas pelayanan keperawatan yang diterima
dan perlindungan terhadap keamanan perawat
dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat
dan tenaga medis lainnya harus mencatat segala
tindakan yang dilakukan terhadap pasien.
Hal ini penting karena bberkaitan dengan langkah
antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien
terhadap peleayanan yang diberikan dan
kaitannya dengan aspek hukum yang dpt
dijadikan settle concern
Artinya dok. Keperawatan dpt digunakan utk
menjawab ketidakpuasan thdp pelayanan yg
diterima secara hukum

9.  Sebagai Informasi Statistik
´Data statistik dari dokumentasi keperawatan
dapat membantu merencanakan kebutuhan di
masa mendatang baik SDM, sarana, prasarana
dan teknis.
 Sebagai Sarana Pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan yg
dilaksanakan secara baik dan benar akan
membantu para siswa keperawatan maupun
siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar
mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan
membandingkannya, baik teori maupun praktek
lapangan .

10. Tujuan Utama Pendokumentasian :
1. Mengindentifikasi status kesehatan
klien dalam rangka mencatat
kebutuhan klien, merencanakan,
melaksanakan tindakap keperawatan,
dan mengevaluasi tindakan
2. Dokumentasi untuk penelitian,
keuangan, hukum dan etika

11. Prinsip-Prinsip Dokumentasi
Keperawatan
Menurut Allen (1998)
1. Tersedia format untuk dokumentasi
2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang
melakukan tindakan atau mengobservasi
langsung.
3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan
tindakan.
4. Catatan dibuat kronologis.

12. 5. Mencantumkan tanggal, waktu, tanda tangan
dan inisial penulis.
6. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas,
dapat dibaca dan ditulis tinta .
7. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada
catatan menggunakan pemutih tinta atau
bahan lainnya .

13. Manfaat Dokumentasi Keperawatan
 Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan
dokumentasi resmi dan bernilai hukum yg nantinya
dapat menjadi barang bukti dipengadilan bila suatu
saat dibutuhkan dan harus dibuka didepan publik .
 Jaminan Mutu (kualitas pelayanan)
pencatatan data yang akurat dan lengkap akan
memberikan kemudahan bagi perawat dalam
membuat suatu rencana tindakan dan membantu
menyelesaikan masalah klien .

14.  Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat
perekam terhadap masalah yang berkaitan
dengan klien
 Pendidikan
Dokumentasi mengandung informasi yang dapat
digunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau profesi
keperawatan.
 Penelitian
Dokumentasi mengandung informasi yang dapat
digunakan sebagai bahan riset dan penelitian
dalam pengembangan profesi keperawatan

15.  Akreditasi
Dengan dokumentasi dapat dilihat sejauh mana
peran dan fungsi perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan kepada pasien dan
nantinya disimpulkan tingkat keberhasilan
tindakan

16. Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam
Pembuatan Dokumentasi Keperawatan
1. Isi
informasi yang ditulis harus lengkap, akurat
jelas, mengandung fakta dan tidak
menggunakan istilah atau singkatan yg tidak
umum.
2. Benar
informasi mengenai klien dan tindakan yang
diberikan haruslah faktual. Catatan harus berisi
deskripsi, informasi dan objektif dari apa yang
perawat lihat, dengar, rasa dan cium (begerson,
1988)

17. 3. Waktu
Dokumentasikan waktu setiap melakukan
intervensi keperawatan. Up to date, laporan yang
terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius
dan menyebabkan keterlambatan untuk
memberikan tindakan.
4. Format
Gunakan format yang telah ada sesuai dengan
kebijaksanaan institusi pelayanan kesehatan .

18. 5. Kerahasiaan
Komunikasi yang rahasia adalah informasi
yang diberikan oleh seseorang kepada orang
lain yang dipercaya dan merahasiakan bahwa
beberapa informasi itu tdk diungkapkan. Pasien
mempunyai hak moral dan legal untuk
memastikan bahwa informasi yang ada dalam
catatan kesehatannya terjaga kerahasiaannya.
6. Akuntabilitas
Berikan nama dan tanda tangan setiap
melakukan intervensi keperawatan, jangan
menggunakan penghapus atau pemutih bila
melakukan kesalahan dalam penulisan .