dokumentasi keperawatan

1. slidesmania.com
slidesmania.com
KONSEP DOKUMENTASI
KEPERAWATAN

2. slidesmania.com
slidesmania.com
KELOMPOK 1:
AURELIA BRIGITTA (2314401004)
NAZWA ALIIFAH (2314401021)
I KADEK ADI YUDIANTARA (2314401012)
RIZKY UTAMI TRINADIYA (2314401027)
WIDYA PUTRI PERTIWI (2314401035)

3. slidesmania.com
Pengertian dokumentasi keperawatan
Dokumentasi keperawatan asuhan keperawatan merupakan dokumen tertulis berisi segala
aktivitas proses keperawatan yang sudah diberikan kepada pasien yang berguna bagi pasien,
perawat dan tim kesehatan lainnya dan dapat dijadikan bukti hukum jika sewaktu-waktu
dibutuhkan yang mencakup pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, dan evaluasi. Dari
beberapa pengertian diatas dapat ditarik kesimpulan, yang dimaksud dokumentasi keperawatan
adalah dokumen tertulis yang bisa dijadikan bukti oleh perawat yang berisi segala aktivitas proses
keperawatan dan berguna bagi pasien, perawat, dan tim Kesehatan

4. slidesmania.com
Tujuan Dokumentasi
1. Mengidentifikasi status kesehatan pasien dalam rangka mendokumentasikan proses asuhan
Keperawatan
2. Bukti kualitas asuhan keperawatan Bukti legal pertanggungjawaban kepada pasien
3. Informasi terhadap perlindungan individu
4. Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
5. Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan
6. Meningkatkan efektivitas dan efisiensi tenaga keperawatan
7. Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan
8. Dokumen untuk tenaga profesional, tanggung jawab etik, dan menjaga kerahasiaan informasi pasien
9. Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang

5. slidesmania.com
1) Aspek Hukum
Semua catatan informasi tentang keadaan pasien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila
terjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat
sebagai pemberi jasa dan pasien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat dipergunakan sewaktu-
waktu. Dokumentasi tersebut dipergunakan sebagai barang bukti dipengadilan. Oleh karena itu data - data
harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangi oleh tenaga Kesehatan (perawat),
tanggal, dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang salah.
2) Kualitas Pelayanan
Pendokumentasian data pasien yang lengkap dan akurat, memberikan kemudahan bagi perawat dalam
membantu menyelesaikan masalah pasien, untuk mengetahui sejauh mana masalah pasien dapat teratasi,
dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitormelalui catatan yang akurat. Hal ini
akan membantu meningkatkan kualitas mutu pelayanan keperawatan
Manfaat Dokumentasi Keperawatan

6. slidesmania.com
3) Komunikasi
Dokumentasi keadaan pasien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan pasien. Perawat
atau tenaga Kesehatanlain bisa melihat catatan yang ada dan bisa dijadikan sebagai alat komunikasi dan dijadikan
pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan
4) Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua tindakan keperawatan yang sedang, sudah, dan akan diberikan
dicatat dengan lengkap dan dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan
bagi pasien.

7. slidesmania.com
5) Pendidikan
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan
keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta didik atau
profesi keperawatan.
6) Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung
informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau obyek penelitian dan pengembangan profesi
keperawatan.
7) Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan kepada pasien, dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan
pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini
selain bermanfaat bagi peningkatan kualitas pelayanan juga bagi individu perawat dala mencapai tingkat
kepangkatan yang lebih tinggi.
●

8. slidesmania.com
Prinsip Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan tuntutan profesi yang harus dapat dipertanggung
jawabkan, baik dari aspek etik maupun aspek hukum. Artinya dokumentasi asuhan keperawatan
yang dapat dipertanggungjawabkan dari kedua aspek ini berkaitan erat dengan aspek manajerial,
yang disatu sisi melindungi pasien sebagai penerima pelayanan (konsumen) dan disisi lain
melindungi perawat sebagai pemberi jasa pelayanan dan asuhan keperawatan. Pengisian
dokumentasi keperawatan yang tidak memenuhi standar dapat berakibat pada terjadinya
kesalahan diagnosa dan pemberian tindakan yang tidak tepat kepada pasien. Selain itu
dokumentasi keperawatan merupakan bukti hukum yang dapat dipergunakan untuk mendukung
perawat ketika menghadapi permasalahan hukum.

9. slidesmania.com
 Prinsip-prinsip dalam melakukan dokumentasi keperawatan yaitu:
a. Dokumen merupakan suatu bagian integral dari pemberian asuhan keperawatan.
b. Praktik dokumentasi bersifat konsisten.
c. Tersedianya format dalam praktik dokumentasi.
d. Dokumentasi hanya dibuat oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung
pasien.
e. Dokumentasi harus dibuat sesegera mungkin.
f. Catatan harus dibuat secara kronologis.
g. Penulisan singkatan harus menggunakan istilah yang sudah berlaku umum dan seragam.
h. Tuliskan tanggal, jam, tanda tangan, dan inisial penulis.
i. Catatan harus akurat, benar, komplit, jelas, ringkas, dapat dibaca, dan ditulis dengan tinta.
j. Dokumentasi adalah rahasia dan harus disimpan dengan benar.

10. slidesmania.com
 Panduan cara mendokumentasikan asuhan keperawatan yang benar, menurut Potter dan Perry
adalah sebagai berikut:
a. Jangan menghapus dengan menggunakan cairan penghapus atau mencoret - coret tulisan yang
salah ketika mencatat, karena akan tampak perawat seakan akan menyembunyikan informasi
atau merusak catatan. Adapun cara yang benar adalah dengan membuat garis lurus pada
tulisan yang salah (usahakan tulisan yang salah masih bisa dibaca), lalu diparaf pada bagian
terakhir kalimat yang salah kemudian diikuti dengan tulisan kata yang benar.
b. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik pasien atau tenaga kesehatan lainnya,
karena pernyataan tersebut dapat dinilai sebagai perilaku tidak professional atau asuhan
keperawatan yang tidak bermutu.
c. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin.
d. Bila kesalahan tidak segera diperbaiki maka dapat menyebabkan kesalahan tindakan pula.

11. slidesmania.com
e. Catatan harus akurat, valid dan reliabel. Pastikan yang ditulis adalah fakta, jangan berspekulasi atau
menuliskan pikiran sendiri.
f. Jangan biarkan bagian kosong pada catatan perawat, karena orang lain dapat menambah informasi yang tidak
benar pada bagian yang kosong tersebut.
g. Semua catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.
h. Menulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggunggugat atas informasi yang telah ditulisnya.
Jangan menulis untuk orang lain.
i. Hindari penggunaan istilah yang bersifat tidak umum.
j. Memulai dokumentasi dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan dan
k. nama jelas.

12. slidesmania.com
PENDEKATAN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
● Model pemberian asuhan keperawatan perlu disesuaikan dengan
kondisi dan kebutuhan pasien yang sampai saat ini terdiri dari enam
model yang meliputi: SOR (Source-Oriented Record), POR (Problem
Oriented Record), Progress Notes, CBE (Charting By Exception),
PIE (Problems Intervention and Evaluation), Focus (Process Oriented
System),

13. slidesmania.com
LANJUTAN….
Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh
dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. Model
pendokumentasian dalam asuhan keperawatan, antara lain:
1. SOR (Source Oriented record)
● Model ini merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model SOR
menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian
penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan
penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan.

14. slidesmania.com
LANJUTAN….
2. POR (Problem – Oriented Record)
● Model Pendokumentasian keperawatan menggunakan model problem oriented record (POR) lebih
mudah diterapkan karena model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah
yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian
layanan kepada klien.
● Pendokumentasian keperawatan menggunakan model POR mempunyai keuntungan yang dikemukakan
oleh Damayanti (2010), bahwa penggunaan model POR mempunyai metode logis untuk melakukan
analisis dan pemecahan masalah, memungkinkan komunikasi yang lebih efektif, terdiri atas
pembahasan singkat tentang setiap masalah yang ada dalam daftar masalah dan bagaimana masalah
tersebut berakhir, apakah berhasil atau tidak berhasil diselesaikan

15. slidesmania.com
LANJUTAN….
3. PROGRESS NOTES
● Model dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien, jenis catatan yang
dapat digunakan dalam progress notes yaitu: Catatan perawatan biasanya di tulis tiap 24 jam, Catatan
pemulangan dan ringkasan rujukan.
4. CBE (Charting By Exeption)
● CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal atau standar.
● Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatatsehingga lebih banyak waktu
untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk
mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang
terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien

16. slidesmania.com
LANJUTAN….
5. PIE (Problem intervention & Evaluation )
● PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion danEvaluation ). Sistem
pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada dokumentasi dengan penekanan pada
proses keperawatan dan diagnose keperawatan.
● Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah sakit, diikuti dengan pelaksanaan
pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian dinas, Data masalah dipergunakan untuk asuhan
keperawatan dalam waktu yang lama dan juga untuk masalah yang kronis,Intervensi yang dilaksanakan
dan rutin, didokumentasi dalam flow sheet, Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang
spesifik, Masalah yang ditemukan pada klien

17. slidesmania.com
LANJUTAN….
6. Focus ( Process Oriented System )
● Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal inidigunakan proses keperawatan
untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data
Action Response ) :
● Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yangmengandung dokumentasi fokus. Action :
Merupakan tindakan keperawatan yang segera atauyang akan dilakukan berdasarkan pengkajian /
evaluasi keadaan klien.
● Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau perawat

18. slidesmania.com
KESIMPULAN
Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan sangat penting dilakukan karena sangat bermanfaat bagi pasien,
perawat dan rumah sakit. Manfaat bagi pasien antara lain mendapat pelayanan keperawatan yang bermutu,
efektif dan efisien; pasien bebas mengemukakan pendapat atau kebu-tuhannya demi proses kesembuhan;
mendapatkan kepuasan dari pelayanan yang diberikan. Manfaat untuk perawat adalah mengembangkan
kemam-puan berpikir kritis maupun keterampilan teknis; meningkatkan kemandirian perawat dan mening-
katkan citra perawat di mata masyarakat. Manfaat bagi rumah sakit adalah meningkatkan citra rumah sakit
sehingga meningkatkan keuntungan bagi rumah sakit.

19. slidesmania.com
slidesmania.com
THANK
YOU