Dokumen tersebut membahas tentang pentingnya dokumentasi kebidanan dalam memberikan asuhan kepada pasien. Dokumentasi digunakan untuk mencatat asuhan yang diberikan, sebagai bukti tanggung jawab, sarana komunikasi, dan manfaat lainnya seperti statistik, pendidikan, dan penelitian. Dokumentasi harus memenuhi unsur-unsur seperti akurat, rahasia, dan prinsip-prinsip tertentu agar memenuhi tujuan dan

1. BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Menejemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan
yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga
langkah-langkah dalam menejemen kebidanan merupakan alur piker
bidan
dlam
pemecahan
masalah
atau
pengembalan
keputusan
klinis.Asuhan yang dilakuakn yang dilakukan harus dicatat secara benar,
sederhana,
jelas,
dan
logis
sehingga
perlu
suatu
metode
pendokumentasian.
Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan
asuhan kebidanan.Hal ini karena asuhan kebidanan yang diberikan
kepada klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat
digunakan sebagai acuan untuk menuntut tanggtmg jawab dan tanggung
gugat dari berbagai permasalahan yang mungkin dialami oleh klien
berkaitan dengan pelayanan yang diberikan.
Selain sebagai sistem pencatatan dan pelaporan, dokumentasi
kebidanan juga digunakan sebagai informasi tentang status kesehatan
pasien pada semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukanoleh
bidan.Di samping itu, dokumentasi berperan sebagai pengumpul,
penyimpan, dan desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah
fakta yang penting secara terus-menerus pada suatu waktu terhadap
sejumlah kejadian (Fischbach, 1991).Dengan kata lain, sebagai suatu
keterangan,
baik
tertulis
maupun
terekam,
mengenai
identitas,
anamnesis, penentuan fisik laboratorium, segala diagnosis pelayanan dan
tindakan medis yang diberikan kepada pasien, serta pengobatan rawat
inap dan rawat jalan maupun pelayanan gawat darurat (Wiyono, 1999).
1

2. 1.2 Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan Dokumentasi ?
2. Jelaskan tujuan dari dokumentasi !
3. Apa fungsi dokumentasi ?
4. Apa saja yang menjadi syarat dan prinsip dokumentasi kebidanan?
5. Jelaskan aspek legal dalam dokumentasi ?
6. Apa manfaat dokumentasi ?
1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian dokumentasi
2. Untuk mengetahui tujuan dari dokumentasi
3. Untuk mengetahui fungsi dokumentasi
4. Untuk mengetahui syarat dan prinsip dokumentasi kebidanan
5. Untuk mengetahui aspek legal dalam dokumentasi
6. Untuk mengetahui manfaat dokumentasi
2

3. BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Dokumentasi
Istilah dokumentasi dari kata document (Belanda) , document (inggris),
documentum (Latin). Sebagai kata kerja document berarti: menyediakan
dokumen,
membuktikan
sebagai kata
dengan
benda berarti:
menunjukkan
wahana
(wahana
adanya
=
dokumen;
kebenaran,
alat
pengangkut, angkutan, alat untuk mencapai tujuan) informasi, data yang
terekam atau dimuat dalam wahana tersebut beserta maknanya yang
digunakan untuk belajar, kesaksian, penelitian, rekreasi, dan sebaginya.
Dokumen dalam bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas
resmi (official) dengan tulisan di atasnya.Secara umum dokumen dapat
diartikan sebagai suatu catatan otentik yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Dokumentasi
adalah
sekumpulan
catatan
otentik
yang
dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Dokumentasi Kebidanan adalah bukti pencatatan dan pelaporan
berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki
oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk
kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.
Menurut Frances Fischbbaach (1991) isi dan kegiatan dokumentasi
apabila diterapkan dalam asuhan kebidanan adalah sebagai berikut :
1. Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial
untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk
suatu periode tertentu.
2. Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang diperhitungkan
melalui gambaran, catatan/dokumentasi
3

4. 3. Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan
kebidanan,
mengidentifikasi
masalah
pasien,
merencanakan,
menyelenggarakan atau evaluasi hasil asuhan kebidanan.
4. Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan
perawatan, perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil
asuhan kebidanan.
5. Melaksanakan
kegiatan
perawatan,
misalnya
gradasi
penyakit,
peningkatan kesehatan dan perawatan, mengurangi penderitaan dan
perawatan pada pasien yang hampir meninggal dunia.
2.2 Tujuan Dokumentasi
Adapun tujuan dokumentasi kebidanan adalah sebagai berikut:
1. Sebagai sarana komunikasi. Komunikasi terjadi dalam tiga arah :
a. Ke bawah untuk melakukan instruksi.
b. Ke atas untuk memberi laporan.
c. Ke samping (Lateral) untuk memberi saran
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat
berguna untuk:
a) Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim
kesehatan.
b) Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota
tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali
tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan
ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan pada pasien.
c) Membantu tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2. Sebagai sarana tanggung jawab dan tanggung gugat. Sebagai upaya
untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan
yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam
4

5. melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat
segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien.
3. Sebagai sarana informasi statistic
Data
statistik
dari
dokumentasi
kebidanan
dapat
membantu
merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana,
prasarana dan teknis.
4. Sebagai sarana pendidikan
Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan
benar akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa
kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan
pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek
lapangan.
5. Sebagai sumber data penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai
sumber data penelitian.
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
7. Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar,
diharapkan asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena
jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan
pelayanan kesehatan.
8. Sebagai sumber data perencanaan asuhan kebidanan berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten
mencakup seluruh asuhan kebidanan yang dilakukan.
2.3 Fungsi Dokumentasi
1. Sebagai tertib administrasi
2. Dapat dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan
atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
5

6. 3. Melalui dokumentasi, maka terdapat jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan. Dokumentasi dapat digunakan sebagai bukti dalam
pengadilan. Oleh karena itu dalam pencatatan data, data harus
diidentifikasi secara lengkap, jelas, objektif, dan ditandatangani oleh
bidan.
4. Dapat digunakan sebagai dasar untuk perincian biaya yang harus
dibayar pasien.
5. Dapat digunakan sebagai data dalam penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan melalui studi dokumentasi.
6. Dapat digunakan sebagai bahan atau referensi pendidikan.
7. Dapat dugunakan sebagai bahan pertanggungjawaban dalam proses
dan laporan pelayanan kesehatan.
8. Dapat membantu bidan untuk mengetahui sejauh mana masalah
pasien telah terselesaikan dan seberapa jauh masalah baru dapat
diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan
membantu untuk meningkatkan mutu asuhan kebidanan.
9. Dapat membantu suatu institusi untuk mengantisipasi kebutuhan
tenaga dan menyusun rencana sesuai dengan kebutuhan.
10. Sebagai media komunikasi antar tenaga kesehatan.
2.4 Syarat Dan Prinsip Dokumentasi Kebidanan
Syarat Dokumentasi Kebidanan:
a. Simplicity (kesederhanaan)
Pendokumentasian menggunakan kata-kata yang sederhana, mudah
dibaca, dimengerti, dan perlu dihindari istilah yang dibuat-buat
sehingga mudah dibaca.
b. Conservatism (akurat)
6

7. Dokumentasi harus benar-benar akurat yaitu didasari oleh informasi
dari data yang dikumpulkan.Dengan demikian jelas bahwa data
tersebut berasal dari pasien, sehingga dapat dihindari kesimpulan
yang tidak akurat. Sebagai akhir catatan ada tanda tangan dan nama
jelas pemberi asuhan.
c. Kesabaran
Gunakan
kesabaran
dalam
membuat
dokumentasi
dengan
meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien
yang telah atau sedang diperiksa.
d. Precision (ketepatan)
Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang sangat
diperlukan.Untuk memperoleh ketepatan perlu pemeriksaan dengan
mengunakan teknologi yang lebih tinggi seperti menilai gambaran
klinis dari pasien, laboratorium dan pemeriksaan tambahan.
e. Irrefutability (jelas dan obyektif)
Dokumentasi memerlukan kejelasan dan objektivitas dari data-data
yang ada, bukan data samaran yang dapat menimbulkan kerancuan.
f. Confidentiality (rahasia).
Informasi yang didapat dari pasien didokumentasikan dan petugas
wajib menjaga atau melindungi rahasia pasien yang bersangkutan.
Setelah mengetahui persyaratannya,perlu diketahui pula beberapa
prinsip dalam aplikasi dokumentasi kebidanan,diantaranya sebagai
berikut:
a. Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu masalah penting yang
bersifat klinis.
b. Lakukan penandatanganan dalam setiap pencatatan data.
c. Tulislah dengan jelas dan rapi,
7

8. d. Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medisyang tepat
secara umum.
e. Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk menghindari
terhapusnya catatan.
f. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
g. Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital
h. Catat nama pasien disetiap halaman
i.
Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS.
j.
Hindari menerima instruksi vrbal dari dokter melalui telepon, kecuali
dalam kondisi darurat.
k. Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat.’
l.
Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan.
m. catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan.
n. Catat keadaan alergi obat atau makanan.
o. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi.
p. Catat hasil laboratorium yang abnormal.
2.5 Aspek Legal Dalam Dokumentasi
Potter dan Perry (1989 cit Muzdlillah, dkk, 2001) memberikan panduan
legal sebagai petunjuk cara mendokumentasikan dengan benar. Panduan
legal menurut Potter dan Perry tersebut, antara lain:
1. Jangan menghapus menggunakan tipe-ex atau mencoret tulisan yang
salah.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga
kesehatan lain.
3. Mengoreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan
menulis dapat diikuti kesalahan tindakan.
8

9. 4. Mencatat data hanya yang berupa fakta, catatan harus akurat dan
dapat dipercaya.
5. Jangan membiarkan bagian kosong pada catatan bidan.
6. Semua catatan harus bisa dibaca dan ditulis dengan tinta.
7. Klarifikasi instruksi yang kurang jelas kemudian catan instruksi yang
benar.
8. Menulis untuk diri bidan sendiri karena bodan bertanggung jawab atas
informasi yang ditulisnya.
9. Menghindari penggunaan tulisan yang bersifat umum seperti “keadaan
tidak berubah”.
10.
Dokumentasi dimulai dengan waktu dan diakhiri dengan tanda
tangan serta titel.
Teknik pencatatan agar sebuah dokumen pelayanan kesehatan
memenuhi aspek hukum, menurut Iyer dan Camp (2005), antara lain:
1. Mendokumentasikan secara detail informasi penting yang bersifat
klinis.
2. Menandatangani setiap kali menuliskan atau memasukkan data.
3. Tulisan harus jelas dan rapi.
4. Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan
umum.
5. Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta.
6. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
7. Gunakan
pencatatan
dengan
grafik
untuk
mencatat
tanda
vital memudahkan pemantauan setiap saat dari perkembangan
kesehatan pasien.
8. Catat nama pasien di setiap halaman bertujuan untuk mencegah
terselipnya halaman yang salah ke dalam catatan pasien.
9. Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS.
9

10. 10. Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon kecuali
dalam kondisi darurat.
11. Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat.
12. Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan.
13. Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan.
14. Catat keadaan alergi obat atau makanan.
15. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi.
16. Catat hasil laboratorium yang abnormal.
Beberapa hal yang harus diperhatikan agar dokumentasi dapat
diterapkan sebagai aspek legal secara hukum, antara lain:
1. Harus legal atau sah dan disahkan secara hokum
2. Kesalahan atau kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi
menurut hukum.
3. Kelalaian atau kegagalan dalam menjalankan perawatan dengan baik
dan wajar yang melampauin batas standar asuhan kebidanan.
4. Malpraktik, kelalaian profesi atau kegagalan mematuhi standar asuhan
kebidanan.
5. Liabilitas keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab atau
gugatan pada orang lain dan diwajibkan membayar ganti rugi.
Beberapa situasi yang dapat memberikan kecenderungan pada
tuntutan hukum dalam dokumentasi kebidanan, yaitu:
1. Kesalahan administrasi pengobatan.
2. Kelemahan
dalam
supervisi
diagnosis
secara
adekuat
dan
penggunaan alat.
3. Kelalaian dalam mengangkat atau mengecek benda asing setelah
operasi.
4. Mengakibatkan pasien terluka.
10

11. 5. Penghentian obat oleh bidan.
6. Tidak memperhatikan teknik aseptik.
7. Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.
Empat elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut sebelum
tindakan dapat dikenakan sanksi, antara lain:
1. Melalaikan tugas.
2. Tidak memenuhi standar praktik kebidanan.
3. Adanya hubungan sebab akibat yang terjadinya cidera.
4. Kerugian yang aktual.
2.6 Manfaat Dokumentasi
1. Aspek Administrasi
Dokumentasi kebidanan yang berisi tindakan bidan, berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedic
dalam mencapai tujuan pelayanan kebidanan.
2. Aspek Medis
Dokumentasi berisi catatan yang digunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan
kepada pasien.
3. Aspek Hukum
Dokumentasi yang digunakan sebagai tanda bukti dan jaminan
kepastian hukum.
4. Aspek Keuangan
Dokumentasi data atau informasi baik tentang tindakan serta
perawatan pada pasien yang dapat digunakan sebagai perincian biaya
atau keuangan.
5. Aspek Penelitian
11

12. Dokumentasi yang digunakan sebagai data dalam penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan melalui studi dokumentasi.
6. Aspek Pendidikan
Dokumentasi kebidanan berisi data informasi tentang perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada
pasien yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pendidikan.
7. Aspek Dokumentasi
Dokumentasi
yang
berisi
sumber
informasi
yang
harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban
dalam proses dan laporan pelayanan kebidanan.
8. Aspek Jaminan Mutu
Dokumentasi yang dilakukan dengan baik, lengkap dan akurat dapat
membantu dalam peningkatan mutu asuhan kebidanan. Selain itu,
dokumentasi yang dilakukan bias berguna untuk mengetahui sejauh
mana masalah pasien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru
dapat diidentifikasikan dan dimonitor melalui catatan yang akurat.
9. Aspek Akreditasi
Dokumentasi dapat digunakan untuk memantau kualitas layanan
kebidanan yang telah diberikan sehingga dapat diambil kesimpulan
tentang tingkat keberhasilan pemberian asuhan kebidanan.
10. Aspek Statistik
Informasi statistik dari dokumentasi dapat membantu suatu institusi
untuk mengantisipasi kebutuhan tenaga dan menyusun rencana
sesuai dengan kebutuhan.
11. Aspek komunikasi
Komunikasi digunakan sebagai koordinasi asuhan kebidanan yang
diberikan oleh beberapa orang untuk mencegah pemberian informasi
berulang-ulang kepada pasien oleh anggota tim kesehatan.
12

13. BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Dokumentasi Kebidanan adalah bukti pencatatan dan pelaporan
berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki
oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk
kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.
Adapun
tujuan
dokumentasi
kebidanan
adalah
sebagai
berikut:Sebagai sarana komunikasi, sebagai sarana tanggung jawab dan
tanggung gugat, sebagai sarana informasi statistic, sebagai sarana
pendidikan, sebagai sumber data penelitian, sebagai jaminan kualitas
pelayanan kesehatan, melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik
dan benar, sebagai sumber data perencanaan asuhan kebidanan
berkelanjutan.
3.2 Saran
Sebagai seorang bidan setelah melakukan asuhan kebidanan dituntut
untuk mendokumentasikan dalam catatan pasien atau rekam medik. Oleh
karena itu kita sebagai bidan harus mengetahui hal-hal tentang
dokumentasi karena dokumentasi ini sebagai pertanggung jawaban dan
pertanggung-gugatan bidan terhadap apa yang telah dilakukan dalam
pelayanan kebidanan.
13