Dokumentasi keperawan
•Download as PPTX, PDF•
0 likes•850 views
Dokumentasi keperawan
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Viewers also liked
Viewers also liked (19)
Similar to Dokumentasi keperawan
Similar to Dokumentasi keperawan (20)
More from UNMER Surabaya n SMK Roudlotul Hikmah
More from UNMER Surabaya n SMK Roudlotul Hikmah (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
Dokumentasi keperawan
- 2. Dokumentasi keperawatan adalah pengumpulan, penyimpanan dan desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus – menerus pada suatu waktu, terhadap sejumlah kejadian (Fisbach, 1991). dokumentasi adalah suatu catatan kegiatan yang dapat dipergunakan untuk mengungkapakn suatu fakta yang aktual dan dapat dipertanggung jawabkan (Keliat, 1990).
- 3. Menurut Doenges (1998) tujuan sistem dokumentasi adalah untuk 1. Memfasilitasi pemberian perawatan pasien yang berkualitas. 2. Memastikan dokumentasi kemajuan yang berkenaan dengan hasil yang berfokus pada pasien. 3. Memfasilitasi konsitensi antar disiplin dan komunikasi tujuan dan kemajuan pengobatan.
- 4. Menurut Nursalam (2001), dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1. Hukum. Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum.
- 5. 2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan). Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberi kemudahan bagi perawat dalam membantu masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauhmana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. 3. Komunikasi. Dokumentasi dapat dijadikan alat komunikasi antara tenaga perawat atau tenaga kesehatan lain.
- 6. 4. Keuangan. Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan, dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien. 5. Pendidikan. Karena isi dari dokumentasi keperawatan menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan. 6. Penelitian. Data yang terdapat di dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
- 7. 7. Kualitas Asuransi dan Audit Keperawatan. Pendokumentasian juga dipengaruhi oleh prosedur kendali mutu, terutama tentang audit catatan pelayanan kesehatan. Data tentang keadaan klien sebelum masuk RS, pertanyaan dan wawancara dengan klien merupakan sumber utama audit data.
- 8. 8. Akreditasi Kontrol. Perubahan tentang standar pelayanan kesehatan yang disusun oleh institusi yang berwenang, membawa pengaruh terhadap pendokumentasian. Institusi pelayanan harus mengikuti dan menyesuaikan aturan pendokumentasian yang berlaku. 9. Coding dan Klasifikasi. Trens tentang klasifikasi tingkat ketergantungan klien berdampak terhadap pendokumentasian. Pada waktu dulu klasifikasi klien hanya didasarkan pada diagnosa medis, pelayanan klinik atau tipe pelayanan. Saat ini dalam keperawatan, klien diklasifikasikan berdasar Diagnosis Related group. Sedang informasi tentang daftar kode memberikan gambaran kebutuhan klien, asuhan yang telah diterima harus ada di catatan keperawata.
- 9. 10. Prospektif Sistem Pembayaran. Trens dan perubahan dalam sistem pembayaran berdampak terhadap dokumentasi. Prospektif pembayaran merujuk pada sistem pembayaran terhadap asuhan keperawatan yang diterima oleh semua klien khususnya pada waktu klien masuk rumah sakit. 11. Resiko Tindakan. Ketergantungan terhadap dokumentasi yang komprehensif berarti mengurangi dan mencegah terjadinya faktor resiko manajemen atau pengelolaan. Manajemen resiko adalah pengukuran keselamatan klien untuk melindungi klien dan profesi keperawatan aspek legal serta melindungi perawat dari tindakan kelalaian. Manajemen resiko ditekankan pada keadaan klien yang mempunyai resiko terjadinya perlukaan atau kecacatan. Pencatatan yang penting meliputi ; catatan tentang kejadian, perintah verbal atau nonverbal, infomed concent, dan catatan perkembangan
- 10. PRINSIP: S – M – E S = STANDAR M= MUDAH (SEMUA PERAWAT DAPAT MELAKSANAKAN) E= EFFISIEN DAN EFEKTIF
- 11. SOR (SOURCE ORIENTED RECORD) - TRADITIONAL TANGGAL WAKTU SUMBER CATATAN KEPERAWATAN
- 12. POR (PROBLEM ORIENTED RECORD DATA DASAR DAFTAR MASALAH RENCANA TINDAKAN CATATAN PERKEMBANGAN S O A P
- 13. FOCUS - DAR FOCUS DATA ACTION RESPONSE
- 14. PIE (PROBLEM INTERVENTION & EVALUATION PROB LEM (S & O) WAK TU INTER-VENSI EVALUASI WAK TU PAGI WAK TU SIANG WAK TU MALAM S O A P S O A P S O A P
- 15. PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN DIRUANG : ………………… Ruangan / kelas : ……………………… No. Kamar : ……………………… Diagnosa masuk : ……………………… I. IDENTITAS 1. Nama : ……………………………… 2. Umur : ……………………………… 3. Jenis kelamin : ……………………………… 4. Agama : ……………………………… 5. Suku/bangsa : ……………………………… 6. Pendidikan : ……………………………… 7. Pekerjaaan :……………………………… 8. Alamat : ……………………………… 9. Penanggung jawab : Askes / Astek / Jamsostek / sendiri Ruangan / kelas : ……………………… No. Kamar : ……………………… Diagnosa masuk : ……………………… II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN 1. Keluhan utama :....................................................................................................................................................................... ............ 2. Riwayat Penyakit Sekarang : ............................................................................................................................................................... 3. Riwayat Penyakit kesehatan yang lalu dan riwayat kesehatan keluarga : …………………………………………………………………………………..……………………………………… ………………………….
- 16. III. POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Pola Kebiasaan klien a. Nutrisi : tak anoreksia nausea vomitus sonde infus diit :.............. b. Eliminasi : tak konstipasi diare ostomi Retensi urin kateter anuria oliguria perdarahan inkontinensia alvi c. Istirahat : tak insomnia hipersomnia lain-lain ............................... d. Aktifitas : mandiri tergantung sebagian tergantung penuh lain-lain :……………… 2. Data Psikologis, sosiologis dan spiritual a. Psikologis : tak gelisah takut sedih rendah diri marah Acuh mudah tersinggung lain-lain :…………………… b. Sosiologis : tak menarik diri komunikasi lain-lain :…………………… c. Spiritual : perlu dibantu dalam beribadah Batas normal Lain-lain : ……………………H…as…il p…e…me…ri…ks…aa…n ………………… Tanda-tanda vital Suhu 36-37 C, nadi 60-100 x/menit, tensi rata-rata 130/80 mmhg, RR 16-24 x/menit Tanda –tanda vital a. Suhu : ……… C b. Nadi : ……… x/menit c. Tekanan darah : ……… mmhg d. Respirasi rate : ……… x/menit
- 17. Kesadaran compos mentis, GCS 15, visus mata 6/6,tidak buta warna, hidung, skret jernih, telinga bersih, tidak ada ggn. Pendengaran, Bibir normal, gigi lengkap bersih, selaput lendir mulut lembab, lidah normal bersih, tidak ada kesulitan menelan, kelenjar thyroid tidak teraba Bentuk dada simetris, Pola nafas reguler, suara tambahan tidak ada Nadi frekuensi 80 – 100 x/mt reguler, auskultasi bunyi jantung normal, tidak ada suara tambahan Abdomen datar, nyeri umum dan nyeri khusus tidak ada, ascites tidak ada. Warna kulit kemerahan / pigmentasi, akral hangat, turgor elastik, krepitasi dan oedem tidak ada Pergerakan bebas, kemampuan kekuatan otot niali 5 a. Kesadaran : CM Apatis Somnolent Sopor Koma b. Kepala : tak Mesosefal asimetris hematoma lainnya : ………… c. Rambut : tak kotor berminyak kering rontok Lainnya : ……………………… a. Muka : tak asimetris bells palsy tic facialis kelainan congenital Lainnya : ……………………… a. Mata : tak ggn. Penglihatan sclera anemis tidak ada reaksi cahaya Anisokor midriasis/miosis konjungtifitis lainnya : ……………… a. Telinga : tak berdengung nyeri tuli keluar cairan Lainnya : ……………………… a. Hidung : tak asimetris epistaksis lainnya : ……………………………. b. Mulut : tak asimetris simetris bibir pucat kelainan congenital Lainnya : …………………….. a. Gigi : tak karies goyang tambal gigi palsu Lainnya :……………………. a. Lidah : tak kotor mukosa kering gerakan asimetris b. Tenggorokan : tak faring merah sakit menelan tonsil membesar Lainnya : …………………… a. Leher : tak pembesaran tiroid pembesaran vena jugularis Kaku kuduk keterbatasan gerak lainnya :………………………….. a. Dada : tak asimetris retraksi ronchi rales Whesing suara S1/S2 murmur nyeri dada aritmia Takhikardi bradikardi palpitasi lainnya :………………………….. a. Abdomen : tak ascites nyeri benjolan/masa di :……………… b. Integumen : tak turgor dingin bula dekubitus Fistula pucat baal RL positif lainnya : ……..
- 18. V. Pemeriksaan Penunjang 1. ……………………………………………………………………………… ………………… 2. ……………………………………………………………………………… ………………… 3. ……………………………………………………………………………… ………………… VI. Rumusan Masalah 1. …………………………………………………………………………………… ………………… 2. …………………………………………………………………………………… ………………… Jakarta, …………………2008 Perawat Primer (……………………………)
- 19. Dokumentasi asuhan keperawatan Nama klien : …………………… No. Rekam Medik : …………………… Usia Klien : …………………… Diagnosa medik : …………………… Tgl diagnos a Tujuan Rencana keperawatan Tindakan evaluasi Pagi Sore Malam Perubah an suhu tubuh (hiper-termia) berhubu ngan dengan pro-ses penyakit (viremia) . Pemelihara an suhu tubuh dalam batas normal kriteria evaluasi : Suhu 36 – 37,2 0 C Klien berkering at klien tidak cemas Pengetah uan klien mengenai demam meningkat □ 1.Observasi TTV ( suhu, nadi, tensi, & RR) secara teratur. □ 2.Berikan penjelasan tentang penyebab demam. □ 3.Berikan penjelasan pada pasien/keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi demam & mengan- jurkan pasien/keluarga untuk kooperatif. □ 4.Jelaskan pentingnya tirah baring bagi pasien & akibatnya jika hal tersebut tidak dilaku-kan. □ 5.Anjurkan pasien untuk banyak minum 2,5 l/24 jam & jelaskan manfaatnya bagi pasi-en. □ 6.Berikan kompres dengan air biasa □ 7.Catat asupan & keluaran. □ 8.Berikan terapi cairan in-travena & obat-obatan sesuai dengan program dokter (masa-lah kolaborasi). □ ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… ………………………… S……………………… ………………………… ………………………… O……………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… .……………………….. A……………………… ………………………… P……………………… ………………………… …………………………
- 20. Dokumentasi asuhan keperawatan Nama klien : …………………… No. Rekam Medik : …………………… Usia Klien : …………………… Diagnosa medik : …………………… Tgl diagnosa Tujuan Rencana keperawatan Tindakan evaluasi Pagi Sore Malam Intoleransi aktifitas b.d. : □ ketidak seimba ngan O2 yg dipakai □ Kelem ahan □ Bedres t □ Immobi litas Data penunjang: □ Tensi : ……… ….. □ Nadi : ……… …… □ RR : ……… ……. □ Kekuat an otot:……… ……. Setelah dilakukan tindakan keperawatan aktifitas sehari-hari terpenuhi. kriteria evaluasi : □ Aktiftas mening kat □ Kekuat an otot maksi mal □ TTV dalam batas normal □ 1.Kaji hal-hal yang mampu/ tidak mampu dilakukan oleh pasien sehubungan dengan ke-lemahan fisiknya. □ 2. Membantu pasien memenuhi kebutuhan aktifitasnya sehari-hari sesuai dengan tingkat ke-terbatasan pasien seperti mandi, makan, eliminasi. □ 3. Membantu pasien untuk man diri sesuai dengan perkembangan kemajuan fisiknya. □ 4. Memberi penjelasan tentang hal-hal yang dapat membantu & meningkatkan kekuatan fisik pasien. □ 5. Meletakkan barang-barang ditempat yang mudah terjang-kau oleh pasien. □ 6. Menyiapkan bel di dekat pasien □ ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………
- 21. Dokumentasi asuhan keperawatan Nama klien : …………………… No. Rekam Medik : …………………… Usia Klien : …………………… Diagnosa medik : …………………… Tgl diagnos a Tujuan Rencana keperawatan Tindakan evaluasi Pagi Sore Malam Kurangn ya pengeta huan tentang proses penyakit, diet, perawata n & obat-obatan pasien sehubun g-an dengan kurangny a informasi . Setelah tindakan keperawata n pengetahua n klien meningkat Kriteria hasil : □ Klien mam pu menja wab mater i yang diberi kan □ Kelua rga melak sanan akan intruk si yang diberi kan oleh tim keseh atan □ 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penya- kit nya □ 2. Kaji latar belakang pendi-dikan pasien/keluarga. □ 3. Jelaskan tentang proses pe-nyakit, diet, perawatan & obat-obatan pada pasien dengan ba-hasa & kata-kata yang mudah dimengerti/dipahami. □ 4.Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan & manfaat nya bagi pasien. □ 5.Berikan kesempatan pada pasien/keluarga untuk mena-nyakan hal-hal yang ingin dike-tahui sehubungan dengan pe nyakit yang dialami pasien. □ 5.Gunakan leaflet atau gam-bar-gambar dalam memberikan penjelasan (jika ada/memung-kinkan).
- 22. Dokumentasi asuhan keperawatan Nama klien : …………………… No. Rekam Medik : …………………… Usia Klien : …………………… Diagnosa medik : …………………… Tgl diagnosa Tujuan Rencana keperawatan Tindakan evaluasi Pagi Sore Malam Gangguan pemenuha n kebutuhan nutrisi; kurang dari kebutuhan se-hubungan dengan □ mual, munt ah, □ anore ksia □ Sakit saat menel an Kebutuhan nutrisi pasien ter-penuhi kriteria evaluasi : □ Porsi makan an habis □ BB menin gkat □ Penget ahuan klien menge nai manfa at makan bagi orang sakit menin gkat □ 1.Observasi TTV ( suhu, nadi, tensi, & RR) setiap 3 jam/ sesuai kebutuhan. □ 2.Berikan penjelasan tentang penyebab demam. □ 3.Berikan penjelasan pada pasien/keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi demam & mengan-jurkan pasien/keluarga untuk kooperatif. □ 4.Jelaskan pentingnya tirah baring bagi pasien & akibatnya jika hal tersebut tidak dilaku-kan. □ 5.Anjurkan pasien untuk banyak minum 2,5 l/24 jam & jelaskan manfaatnya bagi pasi-en. □ 6.Berikan kompres dengan air biasa □ 7.Catat asupan & keluaran. □ 8.Berikan terapi cairan in-travena & obat-obatan sesuai dengan program dokter (masa-lah kolaborasi).
- 23. TIM DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MERDEKA SURABAYA