Disampaikan pada Seminar Kegawat daruratan Pada Bayi Dan Anak 9 September 2017 Hotel Sutan Raja Soreang Kabupaten Bandung

1. LOGO
Tatalaksana
Perdarahan pada anak
Nur Suryawan, dr, SpA(K), M.Kes

2. Pendahuluan
Darah dalam sirkulasi berupa cairan
Keseimbangan yang dinamis antara sistem
pembekuan darah dan sistem penghancuran
bekuan darah
Mekanisme hemostasis
Hemostasis :
Adalah istilah umum untuk menyatakan seluruh
mekanisme yang digunakan oleh tubuh untuk
melindungi diri terhadap kemungkinan
perdarahan atau kehilangan darah

3. Fase Hemostasis
Fase vaskuler ( terjadi reaksi lokal pembuluh darah)1
Fase trombosit (timbul aktivitas trombosit)2
Fase koagulasi ( terjadi interaksi beberapa faktor
koagulasi spesifik yang beredar di dalam darah)
3
Fase fibrinolisis (proses lisis bekuan darah sel)4
Satu dari keempat proses ini terganggu perdarahan

4. Mekanisme hemostasis
Langkah I : Hemostasis primer’
Yaitu pembentukan “primary platelet
plug”
Langkah II : Hemostasis sekunder,
Yaitu pembentukan “ stable
Hemostasis plug” ( platelet + fibrin plug)
Langkah III : Fibrinolisis, yang menyebabkan
Lisis dari fibrin setelah dinding vaskuler
Mengalami reparasi sempurna
Faal
hemostasis
berjalan
normal

5. Mekanisme hemostasis

6. Kaskade koagulasi
 Merupakan serangkaian pengubahan proenzim yang
inaktif menjadi enzim yang aktif.
 - Mencapainya puncaknya pada saat terbentuknya
thrombin
 Thrombin lalu mengubah fibrinogen yang merupakan
protein plasma yang dapat larut, menjadi protein plasma
sukar larut dan berbentuk serat yaitu fibrin
Dua jalur dari kaskade koagulasi
 Intrinsik : Berawal di dalam plasma darah
 Extrinsik : Berawal dari terjadinya trauma pada dinding
pembuluh darah dan jaringan sekitar

7. Kaskade koagulasi

8. Pendekatan diagnostik perdarahan
Anamnesis :
Onset perdarahan, usia anak
Progresifitas perdarahan
Manifestasi perdarahan : perdarahan kulit,
gusi, hidung
Riwayat perdarahan sebelumnya
Riwayat keluarga
Riwayat pemberian obat-obatan
Riwayat penyakit penyerta lain
Riwayat trauma

9. Manifestasi perdarahan
o Petekie
o Purpura
o Ekimosis
o Hematom
o Hemartrosis
o Perdarahan hidung (epistaksis)
o Perdarahan gusi
o Perdarahan susunan saraf pusat
o Perdarahan subperiosteal
o Hemoptisis
o Gangguan penyembuhan luka
o Menorrhagi

13. Gambaran klinis Gangguan Koagulasi Gangguan trombosit / vaskuler (purpuric
disorders)
Petekhi Jarang Karakteristik
Hematom Karakteristik , sering Jarang
Ekimosis superfisial Sering, biasanya besar dan
soliter
Karakteristik, biasanya kecil dan multipel
Hemartrosis karakteristik Jarang
Perdarahan dengan onset lambat Sering Jarang
Perdarahan dari luka
superfisial/goresan
Minimal 80 - 90 % Persisten, sering perdarahan hebat
Jenis kelamin laki-laki Relatif lebih sering pada wanita
Riwayat keluarga sering Jarang
Perbedaan Klinis Gangguan Vaskuler atau Trombosit dengan Gangguan Koagulasi

14. Tes penyaring
 Tes untuk menilai pembentukan hemostatic plug:
• Hitung trombosit (platelet count)
• Apusan darah tepi
• Waktu perdarahan (bleeding time)
• Tes torniquet
 Tes untuk menilai pembentukan thrombin:
• aPTT (activating plasma thromboplastin time), menilai
jalur intrinsik
• PT (prothrombin time), menilai jalur ekstrinsik
 Tes untuk menilai reaksi thrombin-fibrinogen
• Thrombin time
 Tes khusus : test faal trombosit, tes ristocetin

15. Kelainan Pemeriksaan Penyaring
Jumlah
Trombosit
Waktu
Perdarahan
APTT PT Fibrinogen
Trombositopenia Abnormal Abnormal Normal Normal Normal
Trombastenia Normal Abnormal Normal Normal Normal
Hemofilia Normal Normal Abnormal Normal Normal
Defisiensi f VII Normal Normal Normal Abnormal Normal
Disfibrinogemi Normal Normal Normal Normal Abnormal
Hipofibrinogenemi Normal Normal Normal Normal Abnormal
Hasil pemeriksaan penyaring pada berbagai kelainan perdarahan

16. I. KELAINAN PEMBULUH DARAH
* Didapat : HSP, Scurvy
* Diturunkan : Hereditary teleangiectasia
II.KELAINAN TROMBOSIT
A. Jumlah trombosit menurun
- Didapat : ITP, ATP, Leukemia, A.Aplastik
- Diturunkan : Fancony anemia
B. Jumlah trombosit normal, fungsi menurun
III.KELAINAN PEMBEKUAN
* Diturunkan : Hemofilia A, B dan C
* Didapat : Def. vit K, DIC
KLASIFIKASI PENYAKIT DIATESA HEMORAGIK

17. Hemofilia
penyakit perdarahan yang disebabkan oleh
kelainan pembekuan darah yang herediter
akibat adanya defisiensi faktor VIII, IX, atau XI
Hemofilia A defisiensi/disfungsi faktor VIII
(anti-hemophilic factor)
Hemofilia B defisiensi/disfungsi faktor IX
(christmas factor)
Hemofilia C defisiensi/disfungsi faktor XI.

18. Hemofilia A dan B diturunkan
secara sex (x)-linked resesif.
Gen untuk faktor VIII dan IX
terletak di ujung lengan panjang
kromosom X.
Perempuan hanya sebagai carrier.
Laki-laki sebagai penderita

20. KLASIFIKASI
Klasifikasi Kadar Faktor VIII dan Faktor IX
di dalam darah
Gejala
Normal 50-150 U/dl atau 50-150%
Ringan 5-30% dari jumlah normal Tidak terdeteksi sampai
mengalami tindakan
(ekstraksi gigi atau
sirkumsisi)
Sedang 1-5% dari jumlah normal Perdarahan terjadi akibat
trauma yang lebih berat
Berat Kurang dari 1% Perdarahan spontan atau
akibat trauma ringan

21. GEJALA KLINIS
 Gejala klinik Hemofilia A dan B tidak dapat dibedakan
 Hemofilia dijumpai pada anak laki-laki, sedangkan anak wanita
karier.
 Gejala biasanya terlihat setelah penderita mulai bisa merangkak
dan berjalan dimana pergerakan akan mudah menyebabkan
terjadinya lebam kebiruan, hematom intramuscular, dan
hemartrosis.
 Perdarahan dari laserasi trauma minor pada mulut akan terjadi
selama berjam-jam atau bahkan dapat berhari-hari.
 Walaupun perdarahan bisa terjadi pada semua bagian tubuh tetapi
tanda dari hemofilia paling sering adalah adanya hemartrosis.
 Perdarahan pada sendi bisa terjadi karena adanya trauma minor
atau spontan.
 Pada anak lebih besar dan remaja hamartrosis paling banyak
terjadi pada lutut dan siku.
.

22. GAMBARAN
LABORATORIUM
Pada penderita didapatkan hasil:
APTT memanjang dan
Tes substitusi : defisiensi faktor VIII.
Pemeriksaan
laboratorium mekanisme
hemostasis lain: platelet
count, waktu perdarahan
(BT), prothrombin time,
dan thrombin time dalam
batas normal.
Hemofilia berat, :
pemanjangan
APTT yang
biasanya akan
meningkat dua
sampai tiga kali dari
normal.
Pemeriksaan
laboratorium yang
sangat
mempengaruhi
adalah
pemeriksaan CT
(clotting time)atau
APTT.
Gambaran laboratorium

23. KRITERIA DIAGNOSTIK
Tendensi perdarahan yang sukar
berhenti/kebiru-biruan baik spontan maupun
sesudah trauma ringan/tindakan seperti
hematoma, perdarahan atau hemartrosis
Riwayat keluarga
Waktu pembekuan memanjang
PT (masa trombin) normal, aPTT (masa
tromboplastin parsial) memanjang
Thrombin generation test (TGT)/PTT substitution
test abnormal

24. PENANGANAN
Umum.
Pencegahan perdarahan:
• Hindari trauma/olah raga kontak fisik. Berenang dan jogging
diperbolehkan.
• Hindari pemberian obat yang dapat mengganggu fungsi trombosit
seperti non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs).
Paracetamol/asetaminofen biasanya efektif untuk mengatasi nyeri.
• Hindari pemberian suntikan intramuskuler.
• Latihan teratur untuk memperkuat otot, proteksi sendi, dan kondisi fisik.
• Pendidikan kesehatan untuk menghindari trauma (seminimal mungkin).
• Perawatan sendi untuk mencegah terjadinya ankilosis.
• Perawatan gigi.
• Perdarahan ringan/sedang tanpa komplikasi dapat perawatan di rumah
, sedangkan perdarahan berat harus dirawat di rumah sakit.

25. Pengobatan khusus
Hemofilia A
 Transfusi konsentrat faktor VIII atau kriopresipitat
Jenis perdarahan Dosis Konsentrat Faktor VIII
Hemartrosis 20-40 U/kg atau 15 U/kg bila diberikan sejak awal. Pemberian
diulang setiap hari sampai fungsi sendi normal kembali.
Hematom atau
perdarahan otot
20 U/kg. Dapat diberikan secara alternate sampai membaik.
Pencabutan gigi 20U/kg dan terapi antifibrinolitik.
Epistaksis Tekan selama 15-20 menit, pasang tampon oli, terapi
antifibrinolitik, konsentrat faktor VIII diberikan bila terapi tersebut
gagal.
Bedah mayor, perdarahan
yang mengancam jiwa
50-75 U/kg, kemudian diteruskan infus kontinyu 2-4 U/kg/jam
untuk mempertahankan kadar faktor VIII > 100U/dL selama 24
jam; kemudian diteruskan infus kontinyu 2-3 U/kg/jam selama 5-7
hari untuk mempertahankan kadarnya > 50 U/dL dan 5-7 hari
kemudian pada kadar >30U/dL.
Perdarahan iliopsoas 50 U/kg kemudian diteruskan dengan 25U/kg tiap 12 jam sampai
asimtomatik, dan diteruskan dengan 20 U/kg secara alternate
sampai total pemberian selama 10-14 hari.
Hematuria Istirahat, cairan 1 ½ kali maintenance, bila perdarahan tidak
terkontrol beri konsentrat faktor VIII 20 U/kg, bila masih belum
terkontrol beri prednison (kecuali pada infeksi HIV).

26. ITP
Immune thrombocytopenic purpura (ITP) adalah
suatu penyakit perdarahan akibat penghancuran
trombosit yang berlebihan ditandai :
 Trombositopenia (trombosit < 100.000/mm3)
 Petekie/purpura/perdarahan mukosa
 Masa hidup trombosit yang lebih pendek
 Adanya antibodi antitrombosit dalam plasma
 Peningkatan megakariosit dalam sumsum tulang

27. 2 bentuk ITP
Akut
• Biasanya ringan dan dapat
sembuh sendiri (terutama
anak usia< 10 thn)
• Trombosit kembali normal (>
150.000/mm3) dalam 6 bulan
• Dicetuskan oleh infeksi virus
atau paska vaksinasi
• Jarang terjadi relaps
Kronis
• Didefinisikan apabila terjadi
trombositopenia persisten
lebih dari 6 bulan sejak gejala
awal.

28. Insidensi
80-90% kasus ITP akut, pulih dalam beberapa
hari atau minggu (6 bulan)
Tidak ada perbedaan insidensi laki/perempuan
Puncak pada usia 2 – 5 tahun
Hampir selalu ada riwayat infeksi bakteri,virus
/imunisasi 1 -6 minggu sebelum timbul
Perdarahan sering saat trombosit < 20.000/mm3.

29. Patofisiologi
Kerusakan trombosit pada ITP melibatkan
autoantibodi terhadap glikoprotein yang terdapat
pada membran trombosit.
Penghancuran terjadi terhadap trombosit yang
diselimuti antibodi (antibody-coated platelets)
tersebut dilakukan oleh makrofag

30. Manifestasi Klinis
Biasanya pasien sehat, tiba-tiba mengalami
perdarahan baik pada kulit, petekie, purpura
atau perdarahan pada mukosa hidung
(epistaksis).
Lama terjadinya perdarahan  akut/kronis.
Gejala sistemik (-)  bentuk sekunder dan
diagnosis lain dapat disingkirkan
Riwayat penggunaan obat/bahan lain yg
menyebabkan trombositopenia perlu dicari

31. Manifestasi Klinis
Pemeriksaan fisik:
 Bukti adanya perdarahan tipe trombosit (platelet-
type bleeding), yaitu petekie, purpura,
perdarahan konjungtiva, atau perdarahan
mukokutaneus lainnya.
 Jika ditemukan adanya pembesaran hati dan
atau limpa kemungkinan bukan ITP
Pemeriksaan laboratorium sebaiknya dibatasi
terutama pada saat terjadinya perdarahan dan
klinis ditemukan kelainan yang khas.

32. Manifestasi Klinis
Tabel 1. Pemeriksaan Laboratorium
Hitung Trombosit
- Selalu < 150.000/mm3
- Sering < 20.000/mm3 pada pasien dengan manifestasi perdarahan yang
hebat
Apus Darah
- Trombositopenia, lainnya biasanya normal kecuali bila ada infeksi aktif
dapat ditemukan peningkatan neutrofil, limfosit, atau ditemukannya sel
MN atipikal.
- Anemia sesuai dengan kehilangan darah
Sumsum Tulang (*)
- Peningkatan jumlah megakariosit, sering dengan bentuk yang imatur
- Sel erythroid dan myeloid dalam batas normal
- Hiperplasia erythroid bila kehilangan darah cukup banyak
Profil Koagulasi
- Waktu perdarahan biasanya normal
- PT, APTT, dan fibrinogen dalam batas normal

33. Diagnosis
Diagnosis ITP  diagnosis klinis
Diagnosis pasti : Bone Marrow Puncture
BMP invasif, lihat manifestasi klinis
• Manifestasi klinis: purpura, pemeriksaan fisik dapat
normal dengan atau tidak disertai splenomegali dan
tidak ditemukan limfadenopati.
Hitung trombosit dan apus darah: hanya
trombositopenia, tanpa abnormalitas sel darah
merah atau sel darah putih

34. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan ITP: suportif dan terapi
farmakologis
Tindakan suportif merupakan hal yang penting
dalam penatalaksanaan ITP pada anak,
diantaranya:
 membatasi aktifitas fisik yang melibatkan
kontak fisik kompetitif,
 mencegah perdarahan akibat trauma,
 menghindari obat yang dapat menekan
produksi trombosit atau merubah fungsinya,
 memberi pengertian pada pasien dan atau
orang tua tentang penyakitnya.

35. Penatalaksanaan
 Pengobatan yang biasa diberikan:
 kortikosteroid peroral : metil prednisolon 1-2 mg/kg/hari,
selama 14-21 hari
 imunoglobulin intravena (IVIG), dosis 0,8-1 gram/kg/hari
selama 1-2 hari
 Terapi untuk perdarahan berat dan mengancam jiwa:
 Transfusi trombosit
 Metilprednisolon 30 mg/kgbb/hari IV selama 3 hari
 IVIG 2 g/kgBB
 Splenektomi emergensi.
Untuk ITP kronis :
- Azatioprin, Vincristine, siklofosfamide

36. Prognosis
Baik, 50% kasus pulih dalam waktu 1 bulan dan 70-
80% pulih dalam waktu 6 bulan.
Remisi spontan setelah 1 tahun jarang, meskipun
baru dapat terjadi setelah beberapa tahun.
Pada ITP yang didasari penyakit lain, prognosis
bergantung pada penyakit dasar.
Usia >10 tahun, onset yang mendadak, dan jenis
kelamin perempuan berhubungan dengan ITP
kronis.
Pada penderita ITP kronis, 50-60% dapat menjadi
stabil tanpa terapi ataupun splenektomi.

37. LOGO