2. Definisi Dispute
Dispute Klaim adalah
ketidaksepakatan antara BPJS
Kesehatan dengan fasilitas
kesehatan atas klaim
tersebut berdasarkan Berita
Acara Pengajuan Klaim
4. KODINGMEDIS
Penyelesaian Permasalahan Klaim INA CBG
DPM/TKMKB
/DPK P2JK
Melalui draft Surat Edaran Direktur Pelayanan tentang
Penatalaksanaan Penyelesaian Dispute Klaim
Tindak Lanjut Grup MPKR
5. Penanganan Dispute Koding
di Kantor Cabang
Verifikator Staf MPKR KC Ka. Unit MPKR
Penanggung
Jawab Klaim RS
DISPUTE
Koordinasi dan konfirmasi
Selesai
?
Menerima
laporan dispute
Analisa
kesesuaian koding
Memberikan
rekomendasi
Menyampaikan
rekomendasi
Selesai
?
Eskalasi ke
Divre
Jika tidak
selesai maka
verifikator
melaporkan
ke KC
Jika tidak
selesai
Maks. 5 hari kerja per 1 kasus
dispute klaim
Jika ya mengikuti SLA
Verifikasi
6. SE Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan
Nomor 51 Tahun 2016
TTG Penatalaksanaan Penyelesaian Dispute Klaim
Jenis Dispute Kantor Cabang Divisi Regional Kantor Pusat
Waktu (hari kerja)
Dispute Koding 5 hari 5 hari 14 hari
Dispute Medis 14 hari 14 hari 21 hari
10. Merujuk pada Berita Acara
Kesepakatan Bersama Panduan
Penatalaksanaan Solusi
Permasalahan Klaim INA-CBG
antara BPJS Kesehatan dengan
Kemetrian Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 780/BA/1217
dan Nomor JP.02.03/3/1906/2017
bersama ini disampaikan hal –
hal sebagai berikut :
11. 1.Merupakan keputusan bersama yang
disepakati oleh Kementrian Kesehatan,
BPJS Kesehatan dan Perhimpunan Profesi
Dokter Spesialis terkait
2.Menjadi acuan dalam menyelesaikan
permasalahan klaim INA-CBG yang
pembayarannya masih tertunda (pending)
dan dalam proses verifikasi
12. 3. Terdiri dari 182 (seratus delapan
puluh dua) kasus dengan penggolongan
jenis aspek sebagai berikut :
a.Aspek Koding sejumlah 165 (seratus
enam puluh lima) kasus
b.Aspek Medis sejumlah 10 (sepuluh )
kasus
c.Aspek Administrasi sejumlah 7 (tujuh)
kasus
13. 4. Penyelesaian terhadap masing – masing jenis
permasalahan tidak dapat diberlakukan ataupun
disetarakan untuk permasalahan klaim yang tidak sesuai
dengan tabel diagnosis dan atau prosedur pada lampiran
berita acara. Apabila terdapat permasalahan klaim diluar
yang tercantum dalam Berita Acara Kesepakatan
Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan
Klaim INA-CBG ini atau permasalahan klaim serupa
dikemudian hari agar ditindaklanjuti sesuai Surat Edaran
Nomor 51 Tahun 2016 tentang Penatalaksanaan
Penyelesaian Dispute Klaim dalam Penyelenggaraan
Jaminan Kesehatan Nasional
14. 5. Mengingat penyelesaian dispute klaim
membutuhkan waktu sesuai Surat
Edaran Nomor 51 Tahun 2016
diharapkan masing – masing Kantor
Cabang dapat memperhatikan SLA
(Service Level Agreement) setiap dispute
klaim sehingga dapat diupayakan
penyelesaian dengan segera mungkin
dan tidak melampaui masa kadaluarsa
klaim
41. Klasifikasi status gizi untuk Kekurangan
Energi Protein (KEP)
Klasifikasi IMT (kg/m2)
KEP tingkat I (gizi kurang ringan) 17.0 – 18.49
KEP tingkat II (gizi kurang sedang) 16.0 – 16.9
KEP tingkat III (gizi kurang berat) < 16.0
42. Klasifikasi Malnutrisi berdasarkan
Lingkar Lengan Atas (LLA) pasien anak
Katergori Malnutrisi LLA (cm)
Malnutrisi ringan (Mild
PEM)
22 - 23
Malnutrisi sedang
(moderate PEM)
19 – 21,9
Severe PEM < 19
44. Kriteria Minimum Marasmus dan
Kwashiorkor
Marasmus Kwashiorkor
Skinfold trisep < 3 mm dan LILA
< 15 cm
Serum albumin < 2,5 g./dL
Paling tidak diikuti dengan :
gangguan penyembuhan luka,
decubitus, gangguan integritas
kulit, rambut mudah rontok dan
dicabut, edema
45. Koding dan Klasifikasi Malnutrisi Berdasarkan ICD
Klasifikasi Malnutrisi Koding ICD-10 Kriteria
Mild Protein Calorie Malnutrisi E44.1 Tidak didefinisikan
Moderate Protein Colorie Malnutrition E44.0 Tidak didefinisikan
Severe Protein Calorie Malnutrition
a. Marasmus E41 Malnutrisi berat dengan tanda
muscle wasting berat
b. Kwashiorkor E40 Tanda – tanda malnutrisi berat
dengan edema dan dispigmentasi
pada kulit dan rambut
c. Marasmus Kwashiorkor E42 Terdapat tanda – tanda marasmus
dan kwashiorkor
d. Unspecified Severe Protein Calorie
Malnutrition
E43 Terdapat edema gizi tanpa
dispigmentasi pada kulit dan
rambut
